2022藥物涂層球囊治療股腘動脈長段病變的中遠(yuǎn)期結(jié)果及其預(yù)后因素（全文）.docx

1、2022藥物涂層球囊治療股胭動脈長段病變的中遠(yuǎn)期結(jié)果及其預(yù)后因素(全文)周圍動脈疾病在全球的發(fā)病率逐年提高1 。據(jù)統(tǒng)計(jì),60歲以上人 群中，外周動脈疾病的發(fā)病率超過10% ,其中80%90%的外周動脈疾病 患者為股胭動脈病變2 。經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty , PT A )最常用于股胭動脈病變的治療，雖然 其即刻效果良好，但患者術(shù)后1年再狹窄的發(fā)生率高達(dá)60% 3,4 。PTA 術(shù)后再狹窄的主要原因?yàn)閮?nèi)膜過度增生，而藥物涂層球囊(drug-coated balloon , DCB )采用基質(zhì)涂層的方法將抗增殖藥物(紫杉醇、

2、雷帕霉素 等)均勻涂于球囊表面，抑制內(nèi)皮增殖，提高了術(shù)后通暢率5 。多項(xiàng) 隨機(jī)對照研究結(jié)果表明,DCB治療股胭動脈病變的臨床效果良好,患者術(shù) 后6個月的通暢率為60%90% ,再狹窄率、晚期管腔丟失率及靶病變再 重建率均低于普通球囊組患者6, 7, 8, 9, 10 。但上述研究納入的股胭 動脈病變多為短段病變，在臨床實(shí)踐中，病變情況更為復(fù)雜，包括長段病 變、閉塞、嚴(yán)重鈣化、合并慢性肢體威脅性缺血等，因此，需要更多關(guān)于 DCB安全性和有效性的研究，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。我們回顧性收集并分析了 于我科行DCB治療的股胭動脈長段病變患者的中遠(yuǎn)期臨床結(jié)果,現(xiàn)報告 如下。資料與方法 死率上無差異20 o C

3、LTI組患者有合并癥的比例更高，病變鈣化程度 更嚴(yán)重，流出道更差，擴(kuò)張后的夾層發(fā)生率較高，這可能是通暢率的影響 因素。血運(yùn)重建成功不代表能夠提高保肢率及降低病死率，對于CLTI患 者，血運(yùn)重建可以考慮操作更快捷及短期內(nèi)血運(yùn)改善明顯的支架治療。本研究為回顧性研究，結(jié)果可能存在偏倚。由于器械的進(jìn)步,一部分 近期手術(shù)患者接受斑塊旋切等減容處理，并不是單純行DCB治療。此外, 隨著我們對擴(kuò)張后夾層評估與認(rèn)識水平的提高，補(bǔ)救支架置入條件愈加嚴(yán) 格,可能影響部分結(jié)果。綜上所述QCB治療股胭動脈長段病變的通暢率和安全性較高,CLTI、 合并高脂血癥是影響股胭動脈長段病變DCB治療后通暢率的獨(dú)立預(yù)后因 素。以

4、上結(jié)果尚需更多大樣本研究進(jìn)一步確認(rèn)。一. 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1 ）年齡18歲；（2 ）臨床診斷為下肢動脈粥樣硬化閉 塞癥（盧瑟福分級為26級）；（3）股淺動脈和（或）胴動脈重度狹窄 （70% ）或閉塞性病變，病變長度215 cm ; （ 4 ）于我院行DCB治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1 ）導(dǎo)致下肢缺血的其他疾病，如下肢動脈血栓形成、 下肢動脈栓塞、血栓閉塞性脈管炎等；（2）近3個月內(nèi)參加對本研究結(jié) 果有干擾的藥物或其他臨床試驗(yàn)；（3）隨訪時間3個月；（4 ）臨床資 料不完整。二、一般資料回顧性分析2016年6月至2021年5月在我院行DCB治療的股胭動 脈長段病變患者的臨床資料。根據(jù)納入和排除

5、標(biāo)準(zhǔn),共114例患者納入本 研究,其中男性75例，女性39例，年齡（71.9±8.4 ）歲（范圍:49-89 歲）；合并高血壓93例（81.6% ）,冠心病45例（39.5% ）,糖尿病 79例（69.3% ），高脂血癥88例（77.2% ），腦血管疾病46例（40.4% ）, 腎功能受損21例（18.4% ）;有吸煙史70例（61.4% ）;盧瑟福分級2 級 19 例（16.7%） ,3 級 52 例（45.6% ） ,4 級 23 例（20.3% ） ,5 級 19 例（16.7%） , 6 級1 例（0.8%）。114例患者共有138處股胴動脈長段病變，病變長度（280.9&#

6、177;78.7 ） mm（范圍：150520 mm）。138處病變中，初次病變111處（80.4% ）, 再狹窄病變27處（19.6% ）,閉塞病變116處（84.1 % ）;病變僅累及 股淺動脈63處（45.7% ）,累及股淺+胭動脈75處（54.3% ）;合并流 入道病變，同期植入骼動脈支架36處（26.1% ）;術(shù)前膝下無自然流出 道34處:24.6% ）有自然流出道1個38處;27.5% ） 2個39處:28.3% ）, 3個27妲19.6% ）重度鈣化周圍動脈鈣化評分34分）84處:60.9% ）, 患肢踝肱指數(shù)為0.55±0.18 （范圍：0.250.79 ）。三、治療

7、方法患者術(shù)前口服抗血小板藥物阿司匹林100 mg/d和（或）氯毗格雷75 mg/d 至少1周。穿刺置鞘后全身肝素化（80100 U/kg ）,如果 順行開通困難測采用逆行穿刺開通。使用普通球囊預(yù)擴(kuò)張進(jìn)行血管準(zhǔn)備, 術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況選擇是否采用減容處理,使用DCB（ 3 mg/mm2 ,北 京先瑞達(dá)醫(yī)療科技有限公司）擴(kuò)張3 min , DCB球囊直徑的選擇參考靶病 變血管直徑（1 ： 1 ）o如果重復(fù)擴(kuò)張后殘余狹窄50%或出現(xiàn)限流性夾層, 則植入補(bǔ)救支架。術(shù)后口服雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林100 mg/d+氯 毗格雷75 mg/d ） 6個月后,改為長期口服單一抗血小板藥物。四、隨訪方法及觀察指

8、標(biāo)患者術(shù)后1年內(nèi)每3個月門診復(fù)查一次，之后每年復(fù)查一次，復(fù)查內(nèi) 容包括下肢動脈超聲、踝肱指數(shù)，記錄患肢癥狀及盧瑟福分級。隨訪時間 截至2021年8月31日。主要觀察指標(biāo)：（1 ）病變通暢性：無臨床驅(qū)動的靶病變血運(yùn)重建且 無多普勒超聲檢查證實(shí)的靶病變再狹窄；（2）臨床驅(qū)動的靶病變血運(yùn)是 否需重建：由于臨床癥狀復(fù)發(fā),或隨訪時踝肱指數(shù)比術(shù)后即刻數(shù)值下 降0.15或降幅百分比20% ,則靶病變需要再次介入治療；（3）再狹窄 情況:多普勒超聲提示收縮期峰值流速比2.4時提示發(fā)生了再狹窄;（4） 技術(shù)成功率：成功建立入路后，藥物涂層球囊進(jìn)入靶病變進(jìn)行擴(kuò)張，若殘 余狹窄30%為技術(shù)成功；（5）主要不良事件：

9、靶血管急性血栓形成、截 肢、死亡。五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以X- ±s表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。通過Kaplan-Meier生存曲線計(jì)算術(shù)后累積通暢率、免于臨 床驅(qū)動的靶病變再次干預(yù)率及累積總體生存率，采用Log-rank法進(jìn)行比 較。通過Cox比例風(fēng)險模型進(jìn)行單因素及多因素分析，篩選影響股胴動脈 長段病變通暢率的相關(guān)因素。以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果一、手術(shù)方式及效果本組DCB治療股胭動脈長段病變的技術(shù)成功率為98.2% 112/114）; 術(shù)中采用逆行穿刺開通病

10、變16處（11.6% ）聯(lián)合減容治療59處42.8% ）, 其中11處行血栓清除,48處行斑塊旋切；DCB擴(kuò)張后出現(xiàn)非限流性夾層 76處:55.1 % ），出現(xiàn)限流性夾層或彈性回縮植入補(bǔ)救支架27蟲19.6% ）。術(shù)后平均隨訪18個月（范圍：354個月）。Kaplan-Meier曲 線顯示本組患者DCB治療后12、24和36個月累積初始通暢率分別為 87.5%、75.2%和55.1% （圖1 ）;免于臨床驅(qū)動的靶病變再次干預(yù)率分別為92.4%、81.8%和68.7% （圖2）;累積總體生存率分別為96.2%、94.0%和 80.2% （圖 3 ） o0075061218243036隨訪時間（月

11、）囹7股圜動脈悵段博變惠者藥物涂層球蹇擴(kuò)張術(shù)后的初始通行率曲線T"截尾值100755025061218243036隨訪時間（月）囹2股翳動脈長段炳登恚者藥物涂分泳9!擴(kuò)張術(shù)后的免于臨床驅(qū)動的輪成變?nèi)酱胃深A(yù)次性踐1001 MAI7550+截尾值25121824隨訪時間（月）3036圖3股意動豚長段攜變患者行藥物涂隈球流擴(kuò)張術(shù)后的累積總體生存線隨訪期間2例患者發(fā)生急性血栓形成（經(jīng)急診取栓后恢復(fù)下肢血運(yùn)）, 3例患者截肢（2例大腿截肢,1例小腿截肢），16例患者死亡（心肌梗 死4例，心力衰竭3例，肺部感染3例,糖尿病足相關(guān)感染2例,惡性腫 瘤2例，腦血管意外1例，結(jié)腸穿孔1例）。二、影響股

12、胭動脈長段病變患者DCB術(shù)后通暢率的相關(guān)因素單因素分析結(jié)果顯示，慢性肢體威脅性缺血（chroniclimb-threatening ischemia , CLTI）是影響DCB治療股胭動脈長段病變通暢率的相關(guān)因素（HR=2.829,95%CI : 1.696-4.717 , P<0.01 ）（表1 ）。將單因素分析中P<0.10的變量納入多因素分析。多因素分析結(jié)果顯示,CLTI（ HR=2.629,95%CI : 1.519-4.547 , P<0.01 ）、合并高脂血癥（HR=2.228,95%CI : 1.0044.948 , P=0.026 ）是影響 DCB 治療股胴動

13、脈長段病變通暢率的獨(dú)立預(yù)后因素（表2 ）。表1藥物涂層球治療股弓動脈長段病變影響因表的單因煮分析因gSEMddi偵Pffi性即瑪:女）-0 5850,3373,007076704M-I 26H0301年冊。70多:。0羅）0J030.3591.965I.4H1).851-23480.181睇牙榆臣：否）o_k»5(13X50.6261.465O.MIO-2.WM0.207高甜血莊（也否）10560.60630332.166n 979 4 7920056慢件任£腿體缺金屋：斤）1 17301739 8712 82M1 6<»5U7I7<001標(biāo)獨(dú)辛病歹成

14、：們0278OJ72035913110.754-23410.360用肘病變（是:否）-0.1 K3(USI<J.IM1.162D.6g*0.5750601)Q, 3472W0 598a 35»-l DOI0.050中重度代化W：符）0.12503370.1S81320U.7W-2.I790.27M(1373(>J(B3"31 56X"任度25心5）03200.387O.6K51.2450.761'2.0370.W3表2藥物涂層球襄治療股魂動脈長段病變影響因煮的多因表分析月俯5£血3仇HKUI所口rift高明血m居再,1.2251.州）

15、2.22M1 004 -4.94X0026慢性跋體款（地：否）1.2240.4(169.1022 6291 519-4.547<1»01個（把:古）-07220 3822.5830.9510 504-1 79?0.0580.817(IJ55S30I1.6030.957-2.6870.071三、CLTI及非CLTI患者術(shù)后通暢率的比較根據(jù)上述結(jié)論我們將患者分為CLTI組及非CLTI組，非CLTI組患者 行DCB治療后12、24和36個月的累積初始通暢率分別為89.7%、82.9% 和 60.8% ,優(yōu)于 CLTI 組患者的 73.1%、46.9%和 35.2% （ P0.01 ）

16、（圖 4）。100755025CLTI組+非CLTI組CLTI組-截尾值+ 非CLTI組-截尾值061218243036隨訪時間(月)圖4慢性產(chǎn)重肢體哉血(CLTI)患者初非CLTI4者藥物涂層球筑擴(kuò)張術(shù)后的展積初始通率葭線討論DCB治療股胴動脈復(fù)雜病變特別是長段病變的相關(guān)臨床研究結(jié)果較 少。一篇國外的回顧性研究發(fā)現(xiàn),DCB治療股胴動脈長段閉塞病變的1 年和2年初始通暢率分別為79.2%和70.4% 11,12,該研究納入的平 均病變長度為(251 ±71 ) mm ,但有30%以上為支架內(nèi)再狹窄。另一篇 多中心回顧性研究結(jié)果顯示，DCB治療長段病變(240±102 )mm

17、的 1軻口 2年初始通暢率分別為79.2%和53.7% 13,并提出影響通暢 率的危險因素為男性、嚴(yán)重鈣化、合并糖尿病、肥胖等。本研究納入的病 變長度為(280.9±78.7 ) mm ,其中閉塞病變占84.1% ,中重度鈣化病變 占60.9% , DCB治療后的12、24和36個月初始通暢率分別為87.5%、 75.2%和55.1%，結(jié)果較為滿意。隨著腔內(nèi)技術(shù)及器械的不斷更新，本組 部分病例聯(lián)合進(jìn)行了減容處理，有研究結(jié)果表明，DCB聯(lián)合腔內(nèi)斑塊旋切 可改善股胴動脈病變的通暢率14,而維持長期通暢率仍是DCB治療 需解決的問題。充分的管腔準(zhǔn)備是DCB治療股胴動脈病變成功的關(guān)鍵，DCB

18、擴(kuò)張后 出現(xiàn)的限流性夾層影響血流通暢，可導(dǎo)致早期再狹窄,及時植入補(bǔ)救支架 可以解決這一問題。股胭動脈病變越長，越易出現(xiàn)擴(kuò)張后的夾層。本研究 中夾層的發(fā)生率為74.6% （ 103/138 ,限流性夾層27處，非限流性夾層 76處）與AcoArt I研究中的79.7%相近，高于THUNDER研究的30% 和PACIFIER研究的47.4%O 一項(xiàng)采用傾向性評分匹配的回顧性研究結(jié)果 顯示，DCB與金屬支架具有相似的遠(yuǎn)期通暢率,而補(bǔ)救支架的植入可以提 高DCB擴(kuò)張后嚴(yán)重夾層病變的通暢率15,16 。藥物涂層球囊結(jié)合補(bǔ)救 支架治療的再狹窄率為23.9% ,與單純藥物涂層支架效果相當(dāng)，其優(yōu)勢是 減少支架的植入17e本組患者補(bǔ)救支架植入率為19.6% ,我們在早期 的手術(shù)中對夾層評估不充分，植入補(bǔ)救支架較為積極，后期手術(shù)