國立成功大學藝術中心演藝場地

1、國立成功大學藝術中心演藝場地申請總表一、申請活動名稱：1申請者：(個人姓名或團體、法人組織名稱) 2負責人：職稱 姓名(限團體、法人組織填寫)3計畫聯(lián)絡人：電話：傳真：4 申請性質(zhì)： 自由申請，在經(jīng)費上是： 儘可能申請到本中心之補助，上限為_，下限為_。 不向本中心申請經(jīng)費。按本中心所開放之計畫申請，該計畫名稱為_二、申請活動空間 (請按意願順位填寫可舉辦活動處，括號內(nèi)數(shù)目字代表座位數(shù)) _成杏廳(586) _成功廳(906) _鳳凰樹劇場(186) _華立廳(214) _格致廳(820) _中正堂(63758475) 聲明：以上空間目前皆非本中心管理，僅為代為申請與接洽。三、申請活動時間表舞

2、臺堪查滯留臺南時間 (非南部團體用)運入舞臺道具時間裝臺時間彩排時間觀眾入場時間表演時間四、空間管理單位的使用政策 成大藝術中心為單一化藝文單位接洽窗口，願代為各藝文團體接洽成大各空間管理單位，然各單位皆有其空間的使用政策，在租借、使用成大各空間前，已熟讀以下網(wǎng)址的相關辦法：成功廳：03/geneaff/index.php?option=com_content&task=view&id=48&Itemid=43成杏廳：29/index2.htm鳳凰數(shù)劇場：http:/www.liberal.nck

3、.tw/Ncku_4/Art_4_1.php?newsid=1並願意配合其政策之執(zhí)行，並在企畫書之撰寫中，將上述相關規(guī)定考慮在內(nèi)。一、 申請者經(jīng)詳讀貴會場地申請相關 辦法，遵循該基準提出本申請，如蒙 通過，申請人願遵循相關辦法。二、茲聲明申請書上所填資料及提供之相關附件均屬事實。 申請日期：民國年月日（申請單位印鑑章或申請人簽章）A個人資料表（個人申請者請?zhí)畲吮恚?姓名：2 男 女3 生 日民國 年 月 日4身分證字號：5戶籍 市 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之 地址： (縣) 市區(qū) (街) 郵遞區(qū)號 6連絡 地址： 郵遞區(qū)號7電話：(公) (宅) 行動電話：8傳真：9現(xiàn)職：

4、10專長：11最高學歷及專業(yè)訓練學?；驒C構名稱主修學位或證書在學或修業(yè)年度 12重要專業(yè)經(jīng)歷 起迄期間、服務單位及職稱13重要活動或發(fā)表紀錄年度展演或發(fā)表紀錄14重要作品：（如為出版品，請註名名稱及出版單位）15得獎紀錄：年度作 品 名 稱年度獎 項 名 稱 16近一年訓練、演藝活動補助：計畫名稱總經(jīng)費補助經(jīng)費補助單位備註B團體資料表（團體申請者請?zhí)畲吮?，成大系所免填，成大社團請至少填510項）1團體名稱：2成立日期：民國 年 月 日3立案日期：民國 年 月 日4立案字號：5統(tǒng)一編號：6負責人：職稱 姓名電話：傳真：7立案 市 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之 地址： (縣) 市區(qū) (街

5、) 郵遞區(qū)號8聯(lián)絡 市 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之 地址： (縣) 市區(qū) (街) 郵遞區(qū)號9團體簡介：（限150字）10列舉3項近年重要活動紀錄： l以A4規(guī)格簡述並影印活動剪報或評論，每一活動各一張，做為附件?；顒用Q時間地點11未來二年之重要計畫：12組織人員名冊編制：全職_人，兼職_人，會(團)員_人，義工_人，合計_人全職人員名冊 姓名 職稱 身分證字號 姓名 職稱 身分證字號 若 有組織架構表，請附上。 若 需向本中心申請經(jīng)費補助，請務必附上上年度財務分析(收入部份須分列政府補助,企業(yè)贊助,個人捐款,演出費,門票,版稅,活動紀念品與其他收入)。 C實施計畫表1評估本活動對

6、文藝發(fā)展之影響，或敘述個人或團體於發(fā)展階段中本活動之重要性：(限200字)2活動內(nèi)容： 3請?zhí)峁?00150字文宣稿(附相片)，並請註明活動洽詢專線或索/購票地點/專線：4介紹本活動對該空間之使用方式，並評估對該空間維護之能力：5請詳細說明票務政策：6請說明攝影政策，特別是本中心是否能錄影存檔：7請說明行銷策略中需本中心配合者，如文宣，或如需代為連繫媒體宣傳(上電臺、記者會、預演)等：8本中心鼓勵大型活動於演出前辦理講習會，若有此項設計，請詳細說明主題、主講人、日期時間、所需場地大小、預估人數(shù)、設備需求、票務、進行方式、場地佈置等(所需經(jīng)費請併入計畫預算總表)：9是否需本中心義工帶位、協(xié)助入場

7、櫃檯：10請說明貴單位需要之貴賓席數(shù)目(與提供對象)：11是否需要安排住宿(成大迎賓苑)、臺南市古蹟導覽等等，請詳細說明所需情況：(需自費)12計畫主要參與者及於本計畫之工作職掌：13主辦(合辦)、策劃及承辦單位：協(xié)辦單位：D經(jīng)費申請表 (若無須本中心補助經(jīng)費者免填)計畫預算總表項目金額百分比說明一、收入政府補助企業(yè)、基金會贊助個人捐款基金孳息門票收入作品銷售收入版稅收入活動紀念品收入自備款其他收入申請本會補助收入金額合計100%二、支出人事費事務費業(yè)務費維護費旅運費材料費設備費其他支出金額合計100%收支損益情形計畫支出預算明細表 1.請參考下頁之填寫舉例及說明2.如本表不敷使用，請自行影印

8、預算項目預算細目金額預算說明合計o預算項目說明 (本頁由國家文藝基金會整理)填寫預算表時，請參考以下各類預算項目分別填寫，並視實際支出內(nèi)容，參考選用屬於各項目之適當預算細目。一、人事費為薪資或酬勞性費用，例如：企劃費、演出費（請分列各相關演出人員，如演員、舞者等）、排練費、規(guī)劃費、設計費（請詳述設計項目，如燈光設計或佈景設計等）、工作費（請分列各相關人員，如導演、技術人員等）、研究費、稿費、鐘點費、出席費、演講費、審查費、翻譯費、編輯費、保全人員費、生活補助費、日計生活費、顧問費等。二、事務費為處理一般事務所發(fā)生的費用，例如：場租、房租、水電費、保險費、稅金等。三、業(yè)務費為實施特定工作計畫所發(fā)

9、生的費用，例如：郵電費、印刷費(請分列細目)、廣告宣傳費、設備租借費（請分列各相關設備，如佈景、服裝、道具、音樂、燈光、音響、電腦網(wǎng)路等）、攝錄影費、裝裱費、版權費、茶點費、資料費、展場裝置費、展品租借費、紀念品製作費等。四、維護費為器材或設備之修繕或養(yǎng)護費用，例如：維護施工費、文物維修費、環(huán)境維護費、樂器維護費、道具維護費等。五、旅運費為因計畫公出之車資及旅費或公物搬運費，例如：機票費、證照費、機場稅、車資、運費（含海、空、陸運）、餐費、住宿費等。六、材料費為計畫所需之材料或物料配件，例如：創(chuàng)作材料、攝影材料、展演裝置材料、電腦磁片、錄影音帶、包裝材料、建築材料、幻燈片底片等。七、設備費為購

10、買資本性財產(chǎn)所發(fā)生的費用，例如：佈景、服裝、道具、音樂、燈光等。八、其他計畫支出預算明細表（填寫舉例）樣本預算項目預算細目金額預算說明一、人事費企劃費00,000演出費00,000演員人數(shù)×單場酬勞×場次設計費00,000燈光設計1人×酬勞工作費00,000導演1人×酬勞工作費00,000技術人員人數(shù)×單日酬勞×天數(shù)小 計00,000二、事務費保險費000人數(shù)×天數(shù)×單日保險費（人員保險）投保金額= 萬小 計000總 計00,000寄出前，請確認：是否符合本中心所規(guī)定之申請時間？ 是否表格都填寫完整？是否在申請總表蓋了章？