4.2.1.1 C2醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程

1、醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益.為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一)、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制.建立從患者就醫(yī)到離院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作,實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合,保證質(zhì)控措施的落實。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。(三）、強化十三項醫(yī)療核心制度，如三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員

2、個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中.（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。(一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療護理部負責(zé)人和科主任組成,院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（

3、2)審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況、及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量.（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題,提出整改要求。(5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。(6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進行討論，提出建議,提交院長辦公會義審議。2、醫(yī)療護理部職責(zé)(1）、醫(yī)療護理部接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題,協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾

4、。（3)、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報.（4)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見.（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。(二)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者.科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長和科室質(zhì)控人員組成。(2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實

5、到個人，與績效工資掛鉤。(3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題,提出整改措施。(三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1、門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。(2)詢問病史詳細、物理檢查認真,要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查,

6、申請單書寫規(guī)范。（5)具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理.（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、建議?？凭驮\；b、請上級醫(yī)師診視;c、收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應(yīng)：a、請科主任會診b、收住院；c、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù).（10）按?？剖罩尾∪?2、病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成,急診病人術(shù)前完成)。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項

7、。(5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。未完成的病程錄中注明原因.(6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報.(10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn),全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準(zhǔn),應(yīng)注明

8、出院醫(yī)囑并交代注意事項.3、病房主治醫(yī)師（1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核,對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。（2)新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則;診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。(4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7)根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和專科

9、用藥。（8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人,做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。(9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化,并做好術(shù)后工作。(10）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù),并向上級醫(yī)師匯報.4、病房主任（副主任)醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房1次。(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有:診斷及其診斷

10、依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施.危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。(5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)教科申請院外會診.（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加.（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷.5、醫(yī)患溝通各級醫(yī)師在診療過程中要增強自律和維權(quán)意識，重視患者知情同意權(quán)、知情選擇權(quán)，在醫(yī)療服務(wù)過程中

11、落實談話、簽字、記錄、報告、實物保存等有關(guān)工作制度。三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。分診護士:對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。加強巡視，視病情輕重,決定病人是否需要提前就診。根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離,并指導(dǎo)就診。復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?2、首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負責(zé)制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷,做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b、建議專科門診就診。c、收住院。（

12、2）、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者：原接診醫(yī)師應(yīng):a、應(yīng)提請上級醫(yī)師會診，b、建議?？凭驮\；c、收住院。新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診,接診醫(yī)師應(yīng):a、請科主任會診b、收住院，患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（二）、病房醫(yī)療：l、24小時內(nèi)（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理.（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。(4)、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫.2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進行.（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討

13、論、科間會診。3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，可請市一院專家會診,確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行)。4、治療措施（1）藥物治療藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b、加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用,注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術(shù)治療、術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批；、按手術(shù)常規(guī)操作;按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈出院，專科門診隨訪。(2）、好轉(zhuǎn)-?？崎T診隨訪。（3）、未愈-患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。(三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院.3、未愈者由科主任(或正