#88例腰椎間盤突出癥的臨床分析

1、88例腰椎間盤突出癥的臨床分析惠州市小金口醫(yī)院外科張錦平廣東惠州郵編：516023摘要：我院自1992年至1997年共收治88例腰椎間突出癥患者，本文通過對(duì)腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制、診斷、治療、并發(fā)癥等方面的探討，并對(duì)其中26例患者采用半椎板暴露椎板間開窗和全椎板切除兩種不同術(shù)式治療效果進(jìn)行比較，結(jié)果表明椎板間開窗術(shù)具有損傷小，是一種比較理想的術(shù)式。關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥椎間板開窗全椎板切除髓核摘除腰椎間盤突出癥是臨床工作中經(jīng)常遇到的問題，發(fā)病率較高。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)約占門診腰腿痛病例的1015%和住院病例的2030%左右。全椎板切除術(shù)雖然能徹底去除病變但損傷大后遺癥多不可濫用，通過兩種術(shù)式病例對(duì)

2、比，證實(shí)椎間板間開窗術(shù)具有損傷小，既能摘除髓核去除病變恢復(fù)神經(jīng)功能又維持了脊柱穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)，是一種比較理想的術(shù)式。一、臨床資料1、一般情況：本組手術(shù)6例，男18例，女8例；年齡2867歲，平均年齡為45歲；單側(cè)坐骨神經(jīng)痛24例，雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛伴腰骶尾部不適2例。全椎板切除術(shù)10例，椎間板開窗術(shù)16例。2、CT檢查結(jié)果：全部病例均做CT檢查，結(jié)果報(bào)告中央突2例，側(cè)突型24例；2個(gè)間隙突出型4例，側(cè)隱窩狹窄6例。3、手術(shù)所見：纖維環(huán)破裂髓核脫入椎管3例，椎管狹窄1例，黃韌帶肥厚2例，突出物骨化1例，1個(gè)間隙左右側(cè)突1例。二、手術(shù)方法1、麻醉和體位：硬膜外麻醉下，俯臥位腹部墊空，腰背部稍向后凸出。2

3、、切口和術(shù)中定位：雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)和脊柱垂線相交腰4棘突，此點(diǎn)為標(biāo)志按突出部位高低做相應(yīng)510cm皮膚切口，沿骨膜下剝離骶棘肌，以椎板拉鉤牽開骶棘肌暴露椎板及椎間隙；捫及第5腰椎的椎板為三角形凸出，也是術(shù)中定位標(biāo)志。3、椎間板開窗術(shù)：切除病變間隙上、下椎板隙，據(jù)黃韌帶和硬脊膜之間有約0.30.5cm脂肪間隙的解剖特點(diǎn)，從游離的黃韌帶邊緣分離，確認(rèn)和硬脊膜無粘連后切除，顯露硬脊膜沿此界面向側(cè)方擴(kuò)大術(shù)野可清楚暴露神經(jīng)根和突出的椎間盤。4、全椎板切除術(shù)：咬除病變間隙棘突及兩側(cè)椎板，切除黃韌帶，將脊髓牽向一側(cè)可顯露突出的椎間盤。5、髓核摘除和根管探查：將受壓神經(jīng)根牽向中線在椎間盤突出頂點(diǎn)十字切開盡量將髓

4、核摘除；然后探查根管，如有狹窄以120°斜口槍式咬骨鉗擴(kuò)大根管內(nèi)徑直至神經(jīng)根橫向移動(dòng)1cm,無張力。三、治療結(jié)果1、療效標(biāo)準(zhǔn)：（1）治愈，腰腿痛和局部體征消失；脊柱無畸形；直腿抬高試驗(yàn)陰性。（2）好轉(zhuǎn)，腰腿痛大部消失；直腿抬高試驗(yàn)有所改善。2、從手術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中損傷和療效等情況來比較，列表如下：表1兩種術(shù)式病例比例3、從表1看出：椎間板開窗術(shù)治愈率達(dá)93%,全椎板切椎板開窗術(shù)（16例）全椎板切除術(shù)（10例）出血量（300ml以上）1例5例手術(shù)時(shí)間（3小時(shí)以上）2例6例術(shù)中損傷（硬脊膜破裂）1例3例術(shù)后療效：治愈15例（93%）7例（70%）好轉(zhuǎn)1例（7%）3例（30%）除

5、術(shù)治愈率為70%。四、討論鑒于當(dāng)前對(duì)椎間盤突出癥的處理存在著許多實(shí)際困難和問題。如：手術(shù)和非手術(shù)療法的選擇，由于中西醫(yī)結(jié)合治療方法的推廣使用，非手術(shù)療法能減輕或治愈不少病例，但仍有約50%左右的病例未能治愈，或愈后復(fù)發(fā)，最后還需手術(shù)治療；手術(shù)治療究以何種術(shù)式為好？因腰椎間盤突出的平面不一，側(cè)別各異，所以臨床癥狀和體征有時(shí)差別很大，手術(shù)方式也很多，除本文所采用的兩種術(shù)式外，還有些學(xué)者主張經(jīng)腰椎前路施行腰椎間盤摘除術(shù)；由于手術(shù)方式不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)定和腰椎管狹窄并非少見。因此，應(yīng)首先對(duì)其有比較全面正確的認(rèn)識(shí)，然后才能使用合理的方法進(jìn)行治療。1、對(duì)腰椎間盤突出癥的病因及發(fā)病機(jī)制全面了解和考慮。腰

6、椎間盤和頸、胸椎間盤一樣都由纖維環(huán)、髓核和軟骨板三個(gè)主要部分組成。像安裝在脊柱上的防震器，時(shí)刻在吸收著由下而上和由上而下的沖擊應(yīng)力，從而保護(hù)腦和脊髓組織。和其他膠原組織一樣，隨著年齡的增長和過度活動(dòng)，椎間盤可出現(xiàn)髓核含水量逐漸減少，粘多糖蛋白代謝降低，膠原纖維增粗，發(fā)生透明變性、裂隙；纖維環(huán)化為纖維軟骨、變薄和彈性差；軟骨板萎縮、破壞；椎體骨質(zhì)疏松等退行性變，從而容易引起椎間盤突出?？梢哉J(rèn)為退變是椎間盤突出的基礎(chǔ)，而慢性積累性傷則是促成其退變和發(fā)病的原因。腰椎間盤突出癥的發(fā)病主要和椎間盤的退行性變有密切關(guān)系，而作用于腰背部的創(chuàng)傷則往往導(dǎo)致、腰椎間盤突出癥的發(fā)病主要和椎間盤的退行性變有密切關(guān)系，

7、而作用于腰背部的創(chuàng)傷則往往導(dǎo)致脊椎的骨折脫位，卻很少引起髓核突出。其主要原因在椎間盤退行性變的基礎(chǔ)上，某些可誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素如腹壓增加、腰部姿勢異常、突然負(fù)重扭屈或輕度外傷等均可使髓核穿過已經(jīng)變性、變薄的纖維進(jìn)入椎管前方或通過上下軟骨板而突入椎體邊緣及正中，可形成三角形骨塊狀的前緣椎體型髓核突出和所謂的“Schmorl結(jié)節(jié)”。另外，脊椎的退行性變不僅限于椎間盤和椎體而包括所有脊椎有關(guān)的組織結(jié)構(gòu)如黃韌帶、棘間韌帶、腰背肌群等。因此，其發(fā)病原因和機(jī)理更為復(fù)雜。而且由于可引起類似椎間盤突出癥狀的疾病很多，從而更增加了對(duì)本癥診斷和治療的困難。2、對(duì)腰椎間盤突出的發(fā)展和演變正確認(rèn)識(shí)。一般突出

8、的椎間盤在早期或初次治療時(shí)仍有還納或部分還納的可能；但若脫離中心部，或和其周圍形成粘連時(shí)，則無法還納，當(dāng)粘連范圍日益擴(kuò)大，則突出的椎間盤即固定于椎管內(nèi)形成持續(xù)性的致壓物。此時(shí)，非手術(shù)治療往往無效。椎間盤突出癥主要而基本的癥狀腰腿痛（腰背痛、坐骨神經(jīng)痛）是由于分布在腰部和相鄰部位的肌肉、韌帶、腦脊膜、骨關(guān)節(jié)、椎管中后縱韌帶或椎體內(nèi)神經(jīng)組織（主要為神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)）遭受機(jī)械性壓迫和刺激，也可由于化學(xué)降解物刺激局部組織，促進(jìn)糖無氧酵解增加，乳酸積聚、氫離子濃度增高，或由于髓核內(nèi)糖蛋白和B蛋白外溢以及組織胺釋放而使臨近脊神經(jīng)根遭受刺激而引起的化學(xué)性機(jī)械性神經(jīng)根炎所致。總之，腰椎間盤突出癥引致腰腿痛及坐

9、骨神經(jīng)痛的病理機(jī)理包括以下兩方面：（1）局部神經(jīng)末梢受刺激T腰部脊神經(jīng)T后根T脊髓T腦干T丘腦T大腦T疼痛、感覺及反應(yīng)。（2）神經(jīng)根受刺激除可放射至受刺激神經(jīng)分布的區(qū)域外，還可通過及神經(jīng)分布于脊膜返回神經(jīng)枝而引起脊膜刺激和腰背肌反射痙攣等。3、認(rèn)真而全面系統(tǒng)的物理檢查，仍然是診斷的主要手段。（1）掌握典型的癥狀和具有定位意義的體征。腰痛及坐骨神經(jīng)放射性痛包括相應(yīng)的棘間、棘旁和臀部至同側(cè)下肢背面相當(dāng)于坐骨神經(jīng)走行方向的觸壓痛。下肢外側(cè)感覺檢測，特別注意有無過敏、麻木、瘙癢等。注意下肢相應(yīng)肌力減退及萎縮情況。反射：第4脊神經(jīng)受累，則膝反射異常，第5脊神經(jīng)受累，則踝反射異常。直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)，

10、是最基本常用的物理檢查手段，必須掌握要領(lǐng)正確進(jìn)行。（2）使用適當(dāng)?shù)臋z測方法，協(xié)助診斷。X線照片主要為了了解腰椎的骨關(guān)節(jié)情況，并作為鑒別診斷的重要依據(jù)。脊髓造影和CT檢查適應(yīng)于臨床上不能除外椎管內(nèi)占位性病變者；為選擇治療方法，需說明椎間盤突出癥病理類型（膨出、突出、脫出及游離型）者；臨床癥狀和體征不典型，確診較難者。4、手術(shù)適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)選擇：初發(fā)病例經(jīng)系統(tǒng)保守治療多數(shù)可治愈，有下列情況之一者應(yīng)手術(shù)治療。（1）確認(rèn)后經(jīng)6個(gè)月系統(tǒng)保守治療無效。（2）病程雖短根性癥狀明顯對(duì)癥治療無效影響工作和生活。（3）中青年患者癥狀雖不嚴(yán)重因反復(fù)發(fā)作影響工作和學(xué)習(xí)。（4）臨床表現(xiàn)不典型，脊髓造影或CT檢查有椎間盤突

11、出征象保守治療無效。（5）發(fā)病過程中突然劇痛繼而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、反射或括約肌功能障礙時(shí)，如無禁忌癥應(yīng)盡早手術(shù)以防引起神經(jīng)不可逆損害。5、手術(shù)治療的特點(diǎn)及選擇：有關(guān)腰椎間盤突出癥的外科治療，需要掌握脊柱手術(shù)“減壓”和“穩(wěn)定”的原則。對(duì)本癥的外科治療，其術(shù)式尚未統(tǒng)一，可采用全椎板和半椎板切除、椎板間開窗等入路下行椎間盤摘除術(shù)，均可達(dá)到受壓神經(jīng)根的松解和減壓之目的。椎板間開窗術(shù)由于保留了椎板和椎弓跟連續(xù)性，脊柱穩(wěn)定性幾乎不受影響；因暴露面小對(duì)馬尾神經(jīng)血供損傷甚少；本術(shù)式既能摘除髓核又能使神經(jīng)根管減壓和神經(jīng)根粘連松解，是一種比較理想的術(shù)式，多數(shù)學(xué)者傾向此行椎間盤摘除為好。全椎板切除術(shù)由于脊椎后柱嚴(yán)重破壞，脊

12、柱穩(wěn)定性受到影響，加之廣泛性疤痕粘連壓迫引起慢性腰痛勞動(dòng)能力低下，由于健側(cè)不必要的暴露和術(shù)后積血機(jī)化粘連引起健肢麻木不適者占9.4%。我們認(rèn)為只有在巨大中央型突出或合并中央管狹窄時(shí)方行全椎板切除；在同側(cè)雙突出或髓核脫出累及二個(gè)神經(jīng)根時(shí)可開二個(gè)窗或半椎板切除。對(duì)不同類型的椎間盤突出，一律采用全椎板切除術(shù)，可有腰椎不穩(wěn)、粘連及疤痕等所致腰痛或（和）坐骨神經(jīng)痛，已引起國內(nèi)外臨床工作者重視，故對(duì)全椎板切除術(shù)需慎重。五、常見并發(fā)癥及防治1、靜脈叢破裂導(dǎo)致出血，在椎管內(nèi)的兩側(cè)均有豐富的靜脈叢血管，如椎板切除過多很容易損傷靜脈叢導(dǎo)致出血，且無法結(jié)扎出血，只能用明膠海綿壓迫止血；本組6例出血量在300ml以上

13、者，均為靜脈叢破裂所致；其中全椎板切除為5例，可見椎板切除范圍較大時(shí)容易出現(xiàn)此并發(fā)癥；椎板間開窗為1例，實(shí)際上此例為老年患者并發(fā)黃韌帶肥厚，且有同例2個(gè)間隙突出，故在手術(shù)中改行半椎板切除術(shù)。術(shù)者要熟悉解剖結(jié)構(gòu)，椎板切除范圍不要過寬，盡量避開靜脈叢血管。2、術(shù)中撕傷硬脊膜或術(shù)后腦脊液漏，本組病例發(fā)生撕傷硬脊膜4例，術(shù)后腦脊膜漏1例。全椎板切除范圍較大，硬脊膜和黃韌帶粘連嚴(yán)重時(shí)極易撕破硬脊膜，導(dǎo)致腦脊液流出；且有1例術(shù)后第3天從引流管內(nèi)流出腦脊液，每天約200300ml,第7天拔管后行加壓包扎再未見腦脊液漏出。手術(shù)者應(yīng)仔細(xì)操作，逐漸分離粘連，避免粗暴動(dòng)作。3、術(shù)后廣泛性脊髓和神經(jīng)根粘連引起慢性腰痛，本組全椎板切除出現(xiàn)1例，此例既往有腰椎壓縮性骨折史，術(shù)中見硬脊膜和黃韌帶粘連，分離粘連導(dǎo)致硬脊膜撕破，立即行修補(bǔ)術(shù)；術(shù)后一直覺腰痛，雙下肢無力、酸脹感，于6個(gè)月后行核磁共振檢查證實(shí)為廣泛性脊髓和神經(jīng)根粘連。4