疾病分類(lèi)和手術(shù)操作分類(lèi)PPT課件

1、 疾病分類(lèi)和手術(shù)操作分類(lèi)疾病分類(lèi)和手術(shù)操作分類(lèi) 蘇大附一院床位管理監(jiān)督處蘇大附一院床位管理監(jiān)督處 高穎鵑高穎鵑1 疾病分類(lèi)和手術(shù)操作分類(lèi)是衛(wèi)生信息疾病分類(lèi)和手術(shù)操作分類(lèi)是衛(wèi)生信息領(lǐng)域中一個(gè)重要的學(xué)科，它集基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、領(lǐng)域中一個(gè)重要的學(xué)科，它集基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)、分臨床醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)、分類(lèi)規(guī)則等于一身，是將原始資料加工成為類(lèi)規(guī)則等于一身，是將原始資料加工成為信息的重要工具。信息的重要工具。2疾病分類(lèi)和手術(shù)操作分類(lèi)編碼，是病案信息科學(xué)管理的一項(xiàng)基本工作，是把病案首頁(yè)上醫(yī)師所填寫(xiě)的疾病診斷和手術(shù)操作或有關(guān)健康問(wèn)題，用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)予以分類(lèi)編碼建成索引，以備科研、教學(xué)、查

2、詢、統(tǒng)計(jì)分析、檢索之用。國(guó)家規(guī)定國(guó)標(biāo)疾病分類(lèi)與代碼（國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10），手術(shù)操作分類(lèi)ICD-9-CM-3作為我國(guó)疾病分類(lèi)和手術(shù)操作分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)。3國(guó)際疾病分類(lèi)的發(fā)展簡(jiǎn)史國(guó)際疾病分類(lèi)的發(fā)展簡(jiǎn)史n疾病分類(lèi)是根據(jù)疾病的某些特征，按照一定的規(guī)則把疾病分門(mén)別類(lèi)。國(guó)際疾病分類(lèi)是用編碼的方法來(lái)表示疾病分組的情況。n國(guó)際疾病分類(lèi)已有百年發(fā)展史， 1891年國(guó)際統(tǒng)計(jì)研究所組織了一個(gè)起草死亡原因分類(lèi)的委員會(huì)，由耶克伯蒂隆任主席。1893年他在國(guó)際統(tǒng)計(jì)大會(huì)上提出了一個(gè)分類(lèi)系統(tǒng)，包括三個(gè)死亡原因分類(lèi)方案，第一個(gè)44條，第二個(gè)99條，第三個(gè)是161條。這個(gè)分類(lèi)系統(tǒng)就是ICD的原始。4： 18981898年在渥太華

3、會(huì)議上提出的年在渥太華會(huì)議上提出的“十年修訂制十年修訂制度度”。此后，。此后，ICDICD的修訂基本也是按照這一意見(jiàn)的修訂基本也是按照這一意見(jiàn)操作的。其修訂情況如下操作的。其修訂情況如下 1 1900 法國(guó)政府 2 1910 法國(guó)政府 3 1920 法國(guó)政府 4 1929 法國(guó)政府 5 1938 法國(guó)政府 6 1946 法國(guó)政府+世界衛(wèi)生組織 7 1955 世界衛(wèi)生組織 8 1965 世界衛(wèi)生組織 9 1975 世界衛(wèi)生組織10 1994 世界衛(wèi)生組織5 ICD的修訂過(guò)程中，首次引入了疾病分類(lèi)是在第六次修訂時(shí)，以后每次修訂更加注意疾病分類(lèi)的完善和臨床檢索及管理的需求。但強(qiáng)調(diào)病因分類(lèi)的思想一直保

4、持不變，也就是說(shuō)，分類(lèi)的變化只是調(diào)整和修改。在ICD一10的修訂中，其變化最大的是引進(jìn)了字母，形成字母數(shù)字混合編碼。我國(guó)從2002年開(kāi)始使用ICD-10。 6 可以說(shuō)，今天的國(guó)際疾病分類(lèi)已不是哪一個(gè)人、哪一個(gè)國(guó)家的專(zhuān)著，而是世界各國(guó)專(zhuān)家合作的產(chǎn)物。百年來(lái)，它經(jīng)過(guò)了十次修訂，已經(jīng)成為一個(gè)被世界各國(guó)接受的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)。同時(shí)也是WTO要求各成員國(guó)在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中共同采用的對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)方法來(lái)實(shí)現(xiàn)國(guó)際間的交流、醫(yī)學(xué)科研檢索等功能。7ICD-10的簡(jiǎn)介的簡(jiǎn)介1.名稱：疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)。2.特點(diǎn)：科學(xué)性 準(zhǔn)確性 完整性 適用性 可操作性8 1、科學(xué)性：ICD-10能夠反映

5、當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)的認(rèn)識(shí)水平，其對(duì)疾病的分類(lèi)符合當(dāng)前醫(yī)學(xué)的發(fā)展，與當(dāng)前醫(yī)學(xué)分類(lèi)相適應(yīng)。 2、準(zhǔn)確性：類(lèi)目獨(dú)立，相互排斥，互不包括。就是說(shuō)一個(gè)疾病只能分類(lèi)到一處，只有一個(gè)編碼。 3、完整性：ICD-10能夠包括所有分類(lèi)對(duì)象，所有的醫(yī)療事件都能找到相應(yīng)的編碼。 4、適用性： ICD-10擴(kuò)展了應(yīng)用范圍，由原來(lái)ICD-9的1132個(gè)類(lèi)目擴(kuò)展到2036個(gè)類(lèi)目，第2版到2044個(gè)。 5、可操作性：操作方法沒(méi)有根本的改變，索引條目增加了近萬(wàn)條，比較容易操作。93、疾病分類(lèi)軸心 疾病分類(lèi)軸心是分類(lèi)時(shí)所采用疾病的某種特征。在國(guó)際疾病分類(lèi)中，使用的疾病特征可以歸納為四大類(lèi)：既病因、部位、臨床表現(xiàn)和病理，因此國(guó)際疾病分

6、類(lèi)又稱之為以病因?yàn)橹鞯亩噍S心分類(lèi)。10 4 4、內(nèi)容：、內(nèi)容： （1 1） ICD-10ICD-10的的2222章目錄編碼（章目錄編碼（3 3位數(shù)）；位數(shù)）；第一章第一章A00-B99A00-B99某些傳染病和寄生蟲(chóng)病某些傳染病和寄生蟲(chóng)病第二章第二章C00-D48C00-D48腫瘤腫瘤第三章第三章D50-D89D50-D89血液及造血器官疾病和涉及免疫機(jī)制的某些疾患血液及造血器官疾病和涉及免疫機(jī)制的某些疾患第四章第四章E00-E90E00-E90內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病第五章第五章F00-F99F00-F99精神和行為障礙精神和行為障礙第六章第六章G00-G99G00-G9

7、9神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病第七章第七章H00-H59H00-H59眼和附器疾病眼和附器疾病第八章第八章H60-H95H60-H95耳和乳突疾病耳和乳突疾病第九章第九章I00-I99I00-I99循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病第十章第十章J00-J99J00-J99呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病第十一章第十一章K00-K93K00-K93消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病第十二章第十二章L00-L99L00-L99皮膚和皮下組織疾病皮膚和皮下組織疾病第十三章第十三章M00-M99M00-M99肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病第十四章第十四章N00-N99N00-N99泌尿生殖系統(tǒng)疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾

8、病第十五章第十五章O00-O99O00-O99妊娠、分娩和產(chǎn)褥期妊娠、分娩和產(chǎn)褥期第十六章第十六章P00-P96P00-P96起源于圍生期的某些情況起源于圍生期的某些情況第十七章第十七章Q00-Q99Q00-Q99先天性畸形、變形和染色體異常先天性畸形、變形和染色體異常第十八章第十八章R00-R99R00-R99癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可歸類(lèi)在他處者癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可歸類(lèi)在他處者11 第十九章第十九章S00-T98S00-T98損傷、中毒和外因的某些其他后果損傷、中毒和外因的某些其他后果第二十章第二十章V01-Y98V01-Y98疾病和死亡的外因疾病和死亡的外因

9、第二十一章第二十一章Z00-Z99Z00-Z99影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素第二十二章第二十二章U00-U99U00-U99用于特殊目的的編碼用于特殊目的的編碼12(2).各章的節(jié)編碼表（3位數(shù)）；13(3).類(lèi)目編碼表（3位數(shù)）；14(4).亞目編碼表（4位數(shù)）；15(5）擴(kuò)展編碼表（6位數(shù)）。1617 擴(kuò)展編碼表實(shí)際上是一個(gè)具有國(guó)際編碼的醫(yī)院常見(jiàn)疾病表，為了達(dá)到醫(yī)院檢索、醫(yī)療管理統(tǒng)計(jì)的目標(biāo)，對(duì)疾病編碼進(jìn)行了細(xì)化擴(kuò)展，使絕大多數(shù)疾病達(dá)到一病一碼的詳細(xì)程度（我院24698）。 疾病分類(lèi)與代碼理論上講仍是一個(gè)分類(lèi)表。所謂分類(lèi)，就是聚類(lèi)，把相同性質(zhì)的疾病編到

10、一個(gè)編碼下，對(duì)于細(xì)節(jié)的問(wèn)題可能會(huì)被忽略，如：部位不分左右、腫瘤要將部位和形態(tài)學(xué)分開(kāi)寫(xiě)等。這樣更有利于統(tǒng)計(jì)分類(lèi)。185.關(guān)于尾碼 “00”19 “00”是一個(gè)創(chuàng)新，實(shí)際上是國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）的亞目表的延伸。疾病分類(lèi)與代碼的存在使所有的疾病的細(xì)化成為可能。“00”編碼基本上采用了原國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）的亞目名稱，因此，一般不能作為醫(yī)師的疾病診斷名稱，如：A03.800 特指的細(xì)菌性痢疾。國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）的亞目名稱也有部分本身作為一個(gè)比較籠統(tǒng)的臨床診斷名稱，如：A02.900 沙門(mén)菌感染。 20 除“00”外的其他6位數(shù)都是具體的常見(jiàn)的臨床疾病診斷名稱 ，一般可直接用于

11、醫(yī)師臨床診斷。例如：傷寒的亞目編碼是A01.0，但傷寒可以產(chǎn)生不同部位的感染，在數(shù)據(jù)庫(kù)中只列出了常用的傷寒性肝炎A01.001，傷寒性腦膜炎A01.102;而傷寒性腎膿腫，膽囊炎，心包炎等沒(méi)有列出，也不可能一一列出。因此就留出了一個(gè)A01.000，如果醫(yī)院需要對(duì)這些傷寒的感染部門(mén)進(jìn)行控制，可以自己編制內(nèi)碼，如下：21例如： A01.00A 傷寒性腎膿腫 A01.00B傷寒性膽囊炎 A01.00C 傷寒性心包炎 又如： 沙門(mén)菌腸炎A02.000 沙門(mén)菌倫敦血清型腸炎A02.001 沙門(mén)菌胃腸炎A02.002 鼠傷寒沙門(mén)菌腸炎A02.003 阿哥拉沙門(mén)菌腸炎A02.004 如果醫(yī)院還要對(duì)新發(fā)現(xiàn)的不

12、同類(lèi)型的沙門(mén)菌腸炎，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有爪哇血清型沙門(mén)氏菌腸炎病歷時(shí)，可以分類(lèi)到A02.005。此時(shí)的A02.005是自己內(nèi)部使用，不能用于上報(bào)或交流，除非這個(gè)內(nèi)碼是省、市級(jí)通用的內(nèi)碼。226.別名 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自己使用方便，可以為疾病分類(lèi)與代碼建立別名表，也就是無(wú)論錄入疾病的哪一個(gè)名稱，甚至是簡(jiǎn)稱，都可以把標(biāo)準(zhǔn)的名稱，即疾病分類(lèi)與代碼所提供的名稱顯示出來(lái)。 變應(yīng)性亞敗血癥（幼年型全身性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎） 萊爾氏綜合征（中毒性表皮壞死松解癥) 23 疾病分類(lèi)與代碼將每年更新一次，對(duì)于衛(wèi)生行政部門(mén)所關(guān)心的疾病給予重點(diǎn)擴(kuò)展，對(duì)于有錯(cuò)誤的編碼給予修正。 J09.x00人感染高致病性禽流感J09.x01人感染高致病性

13、禽流感H5N1J09.x02人感染H7N9禽流感247.主碼與附碼 當(dāng)患者有多個(gè)診斷，只有一個(gè)診斷是主要編碼，其他都是附加編碼。主碼是指該編碼可以作為主要編碼，也可以作為附加編碼。附碼是指該編碼在任何情況下都只能作為附加編碼，不能作為主要編碼。如腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼、中毒和損傷的外部原因的編碼、帶*的編碼。258.唯一性 疾病主要編碼是唯一性的，一個(gè)編碼對(duì)應(yīng)一個(gè)疾病名稱；附加編碼除“*”號(hào)編碼外，也是唯一的。疾病名稱除腫瘤外，是唯一的，因?yàn)椴糠帜[瘤的部位編碼與形態(tài)學(xué)編碼的名稱是一致的，如：急性淋巴細(xì)胞性白血病C91.001 M98210/3。26腫瘤的編碼方法 每一個(gè)腫瘤均有二個(gè)編碼，其一為解剖部

14、位編碼，列在第二章中；另一為形態(tài)學(xué)編碼，列于22章之后。271.腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼 腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼是對(duì)腫瘤的形態(tài)學(xué)類(lèi)型和動(dòng)態(tài)進(jìn)行分類(lèi)；它作為附加編碼，不用于統(tǒng)計(jì)，但能幫助判斷腫瘤的性質(zhì)，在臨床研究腫瘤形態(tài)學(xué)時(shí)有著重要的意義。它使用M編碼，每一編碼都以M（morphology）開(kāi)頭，其后有5位數(shù)字，前4位數(shù)用以標(biāo)明腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型，第5位數(shù)在一個(gè)斜線分隔符號(hào)之后，表示它的動(dòng)態(tài)。如:腺癌M81400/3。28動(dòng)態(tài)數(shù)碼有固定的含義： /0良性，/1動(dòng)態(tài)未肯定或性質(zhì)未特指的腫瘤，/2原位癌，/3惡性，原發(fā)部位，/6惡性，轉(zhuǎn)移部位，/9惡性，是否是原發(fā)部位或轉(zhuǎn)移部位未肯定。29 然而有四種情況，腫瘤的部

15、位編碼直接在形態(tài)學(xué)后面給出，如果先行查部位編碼，反而不對(duì)，例如：胃淋巴肉瘤，要查淋巴肉瘤，得到編碼是C85.015 M95920/3。如果先去查胃的惡性腫瘤的部位編碼，得到的是C16.901。實(shí)際上，淋巴肉瘤是不分部位的，因此后者是錯(cuò)誤的查找方法。30四種直接在形態(tài)學(xué)編碼之后給出部位編碼的情況如下：A.無(wú)法區(qū)分部位的腫瘤：如，血液性的腫瘤，淋巴瘤B.不區(qū)分部位的腫瘤：如，脂肪瘤，血管瘤C.特殊組織或部位腫瘤：如：肝細(xì)胞癌（M81700/3 C22.001），腦膜瘤，腎母細(xì)胞瘤（M89600/3 C64），基底細(xì)胞癌（M80900/3 C44.-）。D.某些未指出部位的腫瘤：內(nèi)胚竇瘤，G細(xì)胞瘤3

16、1 腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼中已經(jīng)包括了動(dòng)態(tài)編碼，如果病案中腫瘤的動(dòng)態(tài)有改變，可直接改變其動(dòng)態(tài)編碼。如脊索瘤，若已知為惡性，則編碼為M93700/3，但若為良性脊索瘤，編碼應(yīng)為M93700/0。如表面擴(kuò)散性腺癌，編碼為M81430/3，當(dāng)被描述為非侵襲性時(shí)，編碼則為M81430/2。黑色素瘤，編碼為M87200/3，若為繼發(fā)，則編碼為M87200/6。 如果在腫瘤形態(tài)學(xué)診斷中包含著兩個(gè)以上的定性形容詞，且具有不同的編碼時(shí)，則應(yīng)采用較大編碼為腫瘤的編碼，因?yàn)橥ǔＪ禽^大數(shù)字的編碼其表明的診斷更特異。如移行細(xì)胞表皮樣癌，若為移行細(xì)胞癌，編碼為M81200/3，若為表皮樣癌，編碼為M80700/3，全稱找不到

17、時(shí)，可用M81200/3。32 動(dòng)態(tài)編碼與ICD一10第二章部位編碼之間有著相互對(duì)應(yīng)關(guān)系,見(jiàn)下表：形態(tài)學(xué)編碼與部位編碼對(duì)照表動(dòng)態(tài)編碼動(dòng)態(tài)編碼部位編碼部位編碼/0/0良性，良性，/1/1動(dòng)態(tài)未肯定或性質(zhì)未特指的腫動(dòng)態(tài)未肯定或性質(zhì)未特指的腫瘤，瘤，/2/2原位癌，原位癌，/3/3惡性，原發(fā)部位，惡性，原發(fā)部位，/6/6惡性，轉(zhuǎn)移部位，惡性，轉(zhuǎn)移部位，D10D36D10D36D37D48D37D48D00D09D00D09C00C76 C80C97C00C76 C80C97C77C79C77C79332.惡性腫瘤主要編碼的選擇： 原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如是首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情

18、況選擇。 未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。 34腫瘤采用化療或放療的方法治療：1.如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤。2.如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療為主要診斷；3.因身體原因未做化療或放療的，選擇因故未做操作為主要編碼；4.因身體原因未做化療或放療的，但對(duì)身體原因作了其它治療，應(yīng)選擇其治療對(duì)象為主要診斷。5.化療或放療的病人在治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。 因此希望大家不要寫(xiě)*癌術(shù)后，這是一個(gè)不規(guī)范的診斷。35Z51.001惡性腫瘤術(shù)前放射治療Z51.002惡性腫瘤術(shù)后放射治療Z51.003惡性腫瘤放射治療Z51.100為腫瘤

19、化學(xué)治療療程Z51.101手術(shù)前惡性腫瘤化學(xué)治療Z51.102手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療Z51.103惡性腫瘤維持性化學(xué)治療Z51.800特指醫(yī)療照顧Z51.800a惡性腫瘤術(shù)后熱療Z51.800b腫瘤超聲聚焦治療Z51.800c惡性腫瘤射頻消融治療Z51.800d惡性腫瘤冷凍消融治療Z51.800e惡性腫瘤酒精消融治療Z51.801惡性腫瘤靶向治療Z51.802惡性腫瘤中醫(yī)治療Z51.804腫瘤內(nèi)分泌治療Z51.805腫瘤術(shù)后免疫治療Z51.806腫瘤術(shù)后同位素治療36術(shù)后狀態(tài)與術(shù)后晚期效應(yīng)及并發(fā)癥 術(shù)后狀態(tài)與術(shù)后晚期效應(yīng)及并發(fā)癥，一般以后兩種為主要診斷。闌尾切除術(shù)后狀態(tài)與闌尾切除術(shù)后腸粘連，胃

20、大部切除后狀態(tài)與胃大部切除后吻合口水腫、梗塞等等類(lèi)似情況，應(yīng)把闌尾切除后腸粘連和胃大部切除后吻合口水腫、梗塞作為主要診斷。37合并編碼 如兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時(shí)有合并類(lèi)目的編碼可以表示，就要選擇合并編碼的診斷作為主要診斷。例1、腎衰竭 高血壓性腎病 選擇：高血壓性腎衰竭（I12.001）例2、慢性膽囊炎 膽總管結(jié)石 選擇：膽總管結(jié)石伴慢性膽囊炎（K80.408）38慢性疾病急性發(fā)作 慢性疾病急性發(fā)作，原則上是按急性編碼，如慢性闌尾炎急性發(fā)作，按急性闌尾炎編碼。但對(duì)于一些在治療中沒(méi)有其他特異性治療的，仍將按慢性病編碼，例如慢性腎炎急性發(fā)作，按慢性腎炎編碼。在索引中，少數(shù)慢性疾

21、病的急性發(fā)作有特別說(shuō)明，按說(shuō)明編碼，例如：慢性支氣管炎的急性發(fā)作有一個(gè)專(zhuān)為其設(shè)定的編碼J44.101。39懷疑（疑似）診斷 疾病診斷在患者出院仍不能作出肯定診斷時(shí)，有兩種處理方式： 1.只有一個(gè)懷疑診斷，這里要假定為實(shí)際情況編碼。例如：肝炎？，按肝炎編碼。入院情況填2.臨床未確定，入出院診斷為疑診，不要填確診日期。 2.一個(gè)癥狀或體征后，跟隨一個(gè)或多個(gè)懷疑診斷時(shí)，只編碼癥狀，懷疑診斷可視情況編碼或不予編碼。例如： 發(fā)熱？ 惡性淋巴瘤？ 結(jié)締組織?。?0晚期效應(yīng)（后遺癥） 晚期效應(yīng)（后遺癥）是指疾病本身已不復(fù)存在，但殘存著某些影響身體情況的癥狀、體征。編碼就不強(qiáng)調(diào)那個(gè)不復(fù)存在的情況，而要優(yōu)先編碼后遺癥的表現(xiàn)。如：腦梗死后語(yǔ)言困難。要以語(yǔ)言困難為主要