骨性II類(lèi)錯(cuò)合正畸治療臨床路徑

1、骨性II類(lèi)錯(cuò)合正畸治療臨床路徑（2016年版）一、骨性II類(lèi)錯(cuò)合正畸治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程（一）適用對(duì)象。第一診斷恒牙期骨性II類(lèi)錯(cuò)合（ICD-10：Z46.4）。行正畸掩飾治療ICD-9-CM-3：24.7102（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：恒牙合，后牙遠(yuǎn)中關(guān)系、前牙深覆蓋、深覆合。2.X線(xiàn)表現(xiàn)：頭顱側(cè)位片顯示上頜骨矢狀向發(fā)育過(guò)度和/或下頜骨矢狀向發(fā)育不足；前牙區(qū)牙槽骨發(fā)育過(guò)度和/或后牙區(qū)牙槽骨發(fā)育不足。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）正畸掩飾治療的患者為中度以下的骨性畸形，通

2、過(guò)減數(shù)矯治減小覆蓋、覆合矯治磨牙關(guān)系。治療方案：1. 拔除四個(gè)第一雙尖牙或第二雙尖牙；2. 拔除上頜第一、下頜第二雙尖牙；3. 拔除上頜第一雙尖牙。（四）標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間3040月。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷恒牙期骨性II類(lèi)錯(cuò)合（ICD-10：Z46.4）疾病編碼。2.恒牙期，拔除雙尖牙進(jìn)行矯治（符合上述治療方案)。3.患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在正畸治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。存在以下情況的骨性II類(lèi)患者不進(jìn)入路徑：1.有影響正畸治療的其他疾病如全身系統(tǒng)性疾病、牙周病、顳下頜關(guān)節(jié)病等患者不進(jìn)入該路徑。2.存在嚴(yán)重錯(cuò)位的牙齒，如尖牙助萌、磨牙直

3、立、后牙鎖合、磨牙壓低等情況時(shí)不進(jìn)入該路徑。3.存在骨性開(kāi)合及骨性寬度不調(diào)的患者不進(jìn)入該路徑。4.存在牙齒缺失或嚴(yán)重?fù)p壞需要拔除其他牙齒的患者不進(jìn)入該路徑。5.患者不同意拔牙治療，要求折中治療者不進(jìn)入路徑。6.替牙期骨性II類(lèi)及需要進(jìn)行生長(zhǎng)改型治療患者不進(jìn)入該路徑。（六）正畸前檢查。1.臨床檢查患者面型、口腔健康狀況、牙列階段、牙齒排列咬合關(guān)系、覆合覆蓋等情況；2.記存牙合模型；3.面合像；4.頭顱側(cè)位、全口曲面斷層片；5.必要時(shí)雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)片。（七）治療完成標(biāo)準(zhǔn)。牙列整齊、覆合覆蓋基本正常。（八）變異及原因分析。1.個(gè)別后牙頰側(cè)面較大充填物，無(wú)法直接粘接托槽或頰管或需要配合戴用Nance弓

4、或其他擴(kuò)弓矯治器者，需要在第三次復(fù)診進(jìn)行后牙分牙，第四次復(fù)診粘接矯治器。2.正畸治療中患者出現(xiàn)其他全身疾病影響正畸治療進(jìn)行者、正畸治療中出現(xiàn)嚴(yán)重顳下頜關(guān)節(jié)癥狀、牙周病等需要暫停正畸治療現(xiàn)行其他治療者，則退出路徑。3.正畸治療需要患者配合，患者頻繁失約、依從性差將延長(zhǎng)治療時(shí)間并影響治療結(jié)果，則退出路徑。二、骨性II類(lèi)錯(cuò)合掩飾性正畸治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷骨性II類(lèi)錯(cuò)合（ICD-10：Z46.4）行掩飾性正畸治療 ICD-9-CM-3：24.7102患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 初診日期： 年 月 日 正畸完成日期： 年 月 日 療程 月時(shí)間診療第1次（初次門(mén)診）診療第2次（治療

5、計(jì)劃）診療第3次（粘矯治器）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及臨床檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 影像學(xué)檢查 取研究模型 面合像 相關(guān)檢查（合位記錄、功能檢查等） 交代治療過(guò)程和注意事項(xiàng) 完成必要的相關(guān)科室 會(huì)診 補(bǔ)充檢查 確定治療計(jì)劃 簽署治療計(jì)劃和治療 費(fèi)用知情同意書(shū) 預(yù)約矯正器粘著日期 矯治器粘著 向患者/家屬口頭及書(shū)面交代注意事項(xiàng) 病歷記錄重點(diǎn)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 曲面斷層片 頭顱側(cè)位片 顳頜關(guān)節(jié)片（視情 況而定）臨時(shí)醫(yī)囑： 療程、復(fù)診要求 口腔健康教育 牙周治療長(zhǎng)期醫(yī)囑： 飲食：硬、粘食物禁食 每餐后刷牙臨時(shí)醫(yī)囑： 正畸加力后注意事項(xiàng)護(hù)理工作 制取記存模型 拍攝面合像相執(zhí)行醫(yī)囑 配合粘著矯治器 指導(dǎo)飲食、刷牙

6、矯正器戴用后注意事項(xiàng)宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間復(fù)診（矯治器粘著后第19月復(fù)診（粘著矯治器后920月）復(fù)診（粘著矯治器后2030月）主要診療工作觀察牙齒排列情況更換矯治弓絲病歷記錄觀察牙齒排列情況調(diào)整弓絲，打開(kāi)深覆合病歷記錄 檢查深覆合改善情況 弓絲調(diào)整 拔牙間隙關(guān)閉 頜間關(guān)系矯正 病歷記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：飲食：硬、粘食物禁食 每餐后刷牙臨時(shí)醫(yī)囑：定期牙周維護(hù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：飲食：硬、粘食物禁食 每餐后刷牙臨時(shí)醫(yī)囑：定期牙周維護(hù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：飲食：硬、粘食物禁食 每餐后刷牙臨時(shí)醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成頜間牽引護(hù)理工作執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑 執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間復(fù)診（粘著矯治器后3040月）復(fù)診（矯治器去除、正畸治療結(jié)束）復(fù)診（保持器戴用后復(fù)診）主要診療工作 檢查牙齒排列、間隙關(guān)閉情況及咬合關(guān)系精細(xì)調(diào)整牙齒排列及咬合關(guān)系 病歷記錄 去除固定矯治器 牙面清潔拋光 戴入保持器 取完成記存模 檢查保持器戴用情況 牙齒排列、咬合關(guān)系檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：飲食：硬、粘食物禁食 每餐后刷牙臨時(shí)醫(yī)囑：定期牙周維護(hù)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 保持器戴用要求 口腔健康指導(dǎo)臨時(shí)醫(yī)囑： 曲面斷層片 頭顱