機械通氣臨床應(yīng)用PPT課件

1、機械通氣的臨床應(yīng)用機械通氣的臨床應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院急診科北京協(xié)和醫(yī)院急診科2呼吸機的基本結(jié)構(gòu) 呼吸機的動力來源：壓縮氣體、電力 或二者相結(jié)合。氣動靠壓縮氣體推動呼吸 機的閥門、活瓣，運用氣體射流原理調(diào)控 呼吸機的運行。電動呼吸機則靠電力來驅(qū) 動呼吸機運轉(zhuǎn)。 3 具有靈敏而準(zhǔn)確、可變的通氣壓力及通氣容積的調(diào)控裝置。 具有可調(diào)節(jié)吸、呼轉(zhuǎn)換和控制呼吸頻率、氣體流速的裝置。 具有可調(diào)節(jié)觸發(fā)呼吸機運行的靈敏度調(diào)控裝置。45 Newer Generation Ventilators67呼吸機的工作臺面監(jiān)測模板（病人實際情況）報警模板（機器、理想）控制模板（為病人設(shè)置）89機械通氣的適應(yīng)癥 窒息 嚴(yán)重呼吸困難

2、或呼吸窘迫 嚴(yán)重低氧血癥： FiO260%，PaO260mmHg 嚴(yán)重高碳酸血癥 10機械通氣治療前需要做何準(zhǔn)備n心理上給病人以安慰n盡量糾正病人的生理紊亂n建立有效的靜脈通路n準(zhǔn)備好藥品、吸引、簡易呼吸器、呼吸機n建立氣道11常用通氣模式控制通氣輔助通氣輔助-控制通氣同步間歇指令通氣壓力支持通氣12控 制 通 氣（controlled ventilation, CV） 呼吸機完全替代患者的呼吸，其呼吸頻 率、潮氣量均有呼吸機控制，屬于完全 的呼吸支持。 適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼 吸暫停者需要抑制患者較強的自主呼吸13控 制 通 氣容量控制通氣（VCV）呼吸機按照預(yù)置的潮氣量、呼吸頻

3、率、吸氣時間等完成通氣支持。壓力控制通氣（PCV）呼吸機按照預(yù)置的頻率和吸氣壓力工作。14Volume Control curves15Pressure Control curves16輔 助 通 氣（assisted ventilation, AV） 在有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機提供部分通氣支持。呼吸機的送氣過程是通過病人自主吸氣時，導(dǎo)致氣道壓的降低來觸發(fā)的。17最常用的輔助通氣壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV） 患者開始吸氣時，呼吸機提供預(yù)設(shè)氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，

4、吸、呼氣時間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。1819輔助-控制通氣（assist-control ventilation, A/C） CV和AV的有機結(jié)合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預(yù)置的呼吸頻率時，呼吸機自動提供呼吸補充。20同步間歇指令通氣（Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV） 呼吸機以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸同步進(jìn)行。21SIMV (VC with PS)22Basic Ventilator ModesMODEOrder

5、s(FIO2, PEEP)InitiateTerminate (cycled)FlowPressureVTVCVT, RR(I:E)(P)atient(C)ontrolledVTconstant(usually)risingfixedPCPinsp, RR(I time)P, CI timedecelerateconstantvaries with complianceSIMVPC or VC; PS, CPAPP, C (synch with patient)PS/bilevelPinspP only25% of peak flowdecelerateconstantcompliance,

6、effortCPAP“PEEP”P onlyPatient determinesPatient determinesaround PEEPcompliance, effortT-tubeFIO2P onlyPatient determinesPatient determinesaround atmcompliance, effort23機械通氣常用通氣模式選擇 A/C 或 PC SIMV+PSV PSV24呼吸機的參數(shù)設(shè)定潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度（Trigger)報警界限25不同通氣模式的參數(shù)設(shè)定 VCV FiO2,VT,RR,I/E PCV F

7、iO2,IP ，RR, I/E PSV FiO2 、Trigger、PS A/C FiO2 、Trigger、 VT,RR,I/E SIMV FiO2 、Trigger、 VT,RR,I/E 26呼吸機常規(guī)參數(shù)的設(shè)置nVt (潮氣量)：400500mlnf （頻率）: 1220次/minnVi （吸氣流速）：40100L/minnTi （吸氣時間）:0.81.2snFiO2（吸氧濃度）：nPEEP（呼吸末正壓）：35cmH2OnI：E （吸呼比）：1：227潮氣量（Tidal volume, VT）VT的設(shè)定因人而異，目前，VT多設(shè)為58ml/kg體重VT過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。

8、VT過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。28呼吸頻率（Respiratory rate, RR）呼吸頻率一般設(shè)為1220次/min。呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。29吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸呼比= 吸氣時間（Ti）/呼氣時間（Te）（1）吸呼比一般選擇1：1.52。（2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1： 22.5。（3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1： 11.5。（4）必要時，可應(yīng)用反比通氣12：1。30吸氣末屏氣時間 可以改善氣體在肺內(nèi)的分

9、布，促進(jìn)肺泡中氧向血液彌散，減少無效腔通氣提供測定氣道阻力和靜態(tài)順應(yīng)性的機會。 吸氣末屏氣時間過長，會增加平均氣道壓，加重心臟負(fù)擔(dān)，一般不超過呼吸周期的20%。31 吸氣流速（Inspiratory flow rate）在定容型控制呼吸時，一般設(shè)定在40-100L/min高流速，可以減少吸氣功，使患者感 覺舒服，減少內(nèi)源性PEEP，但是增加 吸氣峰壓。低流速，可以減少吸氣峰壓，減少氣 壓傷的危險，但是同時減少呼氣時間，可能導(dǎo)致殘存氣體增加，患者不舒服。32 吸氣流速（Inspiratory flow rate）在定容型控制呼吸時，一般設(shè)定在30- 60L/min流速過快峰壓上升肺內(nèi)氣體分布不均

10、吸氣時間延長流速過慢33吸氣壓力（inspiratory pressure, IP） 壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮 氣量的大小。 根據(jù)患者的實際潮氣量大小和氣道壓力 情況來調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保 持低水平，開始可設(shè)定在20cmH 2O左右。34 壓力支持水平 （pressure support, PS） 壓力支持水平一般設(shè)置在1020cmH2O。根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至56 cmH2O時，可以考慮停用壓力支持。35吸氧濃度（Fraction of inspired oxygen, FiO2）如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%，PaO2應(yīng)

11、60mmHg 。 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小時36觸發(fā)靈敏度(Trigger sensitivity)壓力觸發(fā)時，靈敏度一般設(shè)定在-0.5-1.5cmH2O。流量觸發(fā)更為敏感，需設(shè)定基礎(chǔ)氣流和流量敏感度。靈敏度太高，可導(dǎo)致自動切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。37呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP)n如果FiO260%，PaO260mmHg為應(yīng)用PEEP的指征。n壓力和功能殘氣容積（FRC）的曲線形態(tài)類似“S”形趨勢，在此曲線上，存在兩個轉(zhuǎn)折點，在下轉(zhuǎn)折點之上1-2cm處，為最佳PEEP。n應(yīng)用外源性PEEP

12、對抗內(nèi)源性PEEP，如能直接測定內(nèi)源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平。38何為最佳PEEP使肺泡最大開放（尚未過度擴張）的最低PEEP值即為最佳PEEP。最佳PEEP時，肺的順應(yīng)性最佳。逐漸增加PEEP值，并計算肺靜態(tài)順應(yīng)性，達(dá)到最大的靜態(tài)順應(yīng)性時的PEEP值即為最佳PEEP。3940報 警 設(shè) 置每分通氣量的報警的上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下20%30%左右。氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上 510cm左右。呼吸頻率的上下界：控制通氣時為設(shè)定值的上下5 bpm4142434445464748靜脈血的血氣分析有價值嗎npH值比動脈血低0.030.05nCO2分壓比

13、動脈血高56mmHgnO2分壓約為3040mmHgn血氧飽和度約為60%80%n實際碳酸鹽、標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽與動脈血相當(dāng)49呼吸機本身的監(jiān)測參數(shù)潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比吸氣峰壓平均氣道壓平臺壓PEEP順應(yīng)性吸氧濃度波形50機械通氣期間的壓力監(jiān)測 吸氣峰壓 平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓 平均氣道壓51吸氣峰壓（Peak Inspiratory Pressures，PIP）呼吸機向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為PIP，PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)。PIP不宜過高，最好限制在40cmH2O以內(nèi)，以減少氣壓傷。52平臺壓（Plateau Pressures

14、，Pplat）在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個平臺壓，Pel與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pplat小于30cmH2O，以減少氣壓傷。53平均氣道壓（mean airway pressure）連續(xù)數(shù)個呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)。吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O。545556出現(xiàn)報警怎么辦很快找出原因 短時內(nèi)未能查出原因 糾正原因 斷開

15、呼吸機 繼續(xù)通氣 簡易呼吸器手工通氣 確定報警原因57 氣源報警 氣道壓力報警 病人窒息報警 每分鐘通氣量報警 濕化器 呼吸機常見報警的原因及處理58 原因 處理方法 氧氣管、壓縮空氣管接口 氣源壓力 壓縮空氣機 中心供氣壓力 空氧混合器氣源報警怎么辦連接好接口更換呼吸機59 原因 處理方法 氣管插管與呼吸機脫離 病人回路漏氣 濕化器、積水瓶、接頭 氣道漏氣 氣囊漏氣、氣囊破裂 低壓報警怎么辦重新連接好氣管插管、呼吸機管路、更換氣管插管60氣道問題 氣道內(nèi)分泌物潴留，長時間未吸痰。 氣管套管的位置改變氣管痙攣。呼吸機問題 氣路進(jìn)水。 濕化罐水過高、 呼氣活瓣堵塞或閉合 霧化吸入引起過濾器藥物積

16、聚 管道打折充分濕化，及時正確吸痰，加強翻身，叩背，行體位引流，應(yīng)用祛痰劑，配合物理療法高壓報警怎么辦原因 處理方法61在輔助方式機械通氣時 病人無力觸發(fā)、潮氣量過低、呼吸頻率過慢；呼吸管道漏氣或連接處脫開根據(jù)病人情況可考慮更換通氣方式、連接好管道 原因 處理方法病人窒息報警怎么辦62 每分通氣量報警怎么辦 高限報警 低限報警 下調(diào)TV 上調(diào)TV 下調(diào)呼吸頻率 上調(diào)呼吸頻率 抑制自主呼吸 檢查氣囊、管道是否漏氣 63 原因 處理方法 水耗干 加水 體溫過高 降溫 溫度傳感器障礙 修理傳感器濕化器報警怎么辦64 通氣不足與通氣過度 低血壓 氣道痙攣 痰液粘稠 人機對抗 呼吸機相關(guān)性肺炎 呼吸機相

17、關(guān)性肺損傷呼吸機使用中常見問題及處理65氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機與自發(fā)呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。 防治方法：設(shè)置較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時清理呼吸道分泌物，適當(dāng)使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴(yán)密性。常因通氣量過大，呼吸頻率過高。通氣過度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情。 66氣道平均壓7cmH2O或PEEP5cmH2O 即影響心搏出量。機械通氣后收縮壓40mmHg可造成臟器灌注不良，應(yīng)降低通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補液，補充血容量或適當(dāng)使用血管活性物質(zhì)以提高血壓，維護(hù)器官的灌注。 67出現(xiàn)氣道痙攣怎么辦n調(diào)整氣管插管位置n靜脈應(yīng)用氨茶堿n應(yīng)用

18、激素n霧化吸入受體激動劑、抗膽堿能藥物n應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物68痰液粘稠怎么辦n保證每日液體入量n保證氣道濕化n霧化吸入祛痰藥n氣管內(nèi)注入生理鹽水或2%碳酸氫鈉6970出現(xiàn)人機對抗怎么辦n調(diào)整呼吸機的設(shè)置n檢查氣管插管的位置n應(yīng)用同步性能好的呼吸機n吸痰，保持氣道通暢n充分鎮(zhèn)靜71如何預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（ 1 ）n氣管插管注意無菌操作n呼吸機的管道要定期消毒n吸痰時注意無菌操作n濕化時選用無菌蒸餾水n注意口腔護(hù)理n控制胃內(nèi)容物反流n清除聲門下分泌物72 洗手，不同病人之間處理時換手套 床頭30 重新評估預(yù)防應(yīng)激性出血的需求和藥物使用 及早拔除胃管或鼻管飼 防止胃過度擴張如何預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（ 2 ）73 使用運動治療和胸部理療 經(jīng)口插管（非經(jīng)鼻），避免不必要的反復(fù)插管 保持適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管套囊壓力 有臨床指征時及早拔除氣管導(dǎo)管 早期氣管切開 禁止在兩個病人間交換呼吸機或相關(guān)裝置如何預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（ 3 ）74吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。表現(xiàn)為氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓峰值40-50cmH2O 做為防止氣壓傷的警界線。出現(xiàn)氣壓傷后，可進(jìn)行穿刺抽氣，必要時閉式引流同時降低吸氣壓。故通氣壓與通氣量的設(shè)置，以能達(dá)到通氣