膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11課件

1、膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11膽道手術(shù)后肝損傷(snshng)機(jī)制及保肝藥物的臨床應(yīng)用 第一頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11？作為(zuwi)外科醫(yī)生對(duì)于手術(shù)的思考第二頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11膽道手術(shù)隱藏著巨大(jd)的憂患肝功能是否(sh fu)能耐受？第三頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11梗阻性質(zhì)越嚴(yán)重、時(shí)間越長(zhǎng)(yu chn)，肝損傷越嚴(yán)重！0.050.050.050.050.050.05REF:劉學(xué)勇張紅欣等梗阻性黃疸手術(shù)危險(xiǎn)因素(yn s)分析中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)2008年4月第21卷第2期第四頁，共三十

2、六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11術(shù)前肝功能越差 術(shù)后并發(fā)癥越高n312312例阻黃患者，按血清膽紅素水平例阻黃患者，按血清膽紅素水平(shupng)(shupng)分為四組：分為四組：A A 組組171mol/ L 171mol/ L ；171mol/ L171mol/ L B B 組組 200mol/ L 200mol/ L ； 200mol/ L 200mol/ L C C組組 342mol/ L 342mol/ L；D D組組 342mol/ L 342mol/ L 。觀察不同。觀察不同組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：REF:金光華等。梗阻性黃疸術(shù)前血清膽紅素水

3、平(shupng)與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的探討。中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) 2006；20（8）：762-764P 0.01P 0.01P 0.01P 0.01P 0.01第五頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11膽道梗阻導(dǎo)致肝損傷(snshng)的機(jī)制Ref:張愛龍，薛新波.梗阻性黃疸時(shí)對(duì)肝損害(snhi)的機(jī)制研究現(xiàn)狀.臨床外科學(xué)雜志.2003.11：7274第六頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11肝損傷機(jī)理-炎癥反應(yīng)(fnyng)貫穿各個(gè)環(huán)節(jié)第七頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11梗阻后肝細(xì)胞損傷多伴有炎癥(ynzhng)反應(yīng)REF:犬梗阻性膽管損

4、傷(snshng)后肝臟功能和膽管局部病理學(xué)改變的研究第八頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11梗阻性黃疸(hungdn)的治療n術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)長(zhǎng)時(shí)間黃疸(hungdn)維生素K吸收障礙肝功能損害營(yíng)養(yǎng)不良補(bǔ)充維生素K，保肝，營(yíng)養(yǎng)支持第九頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11護(hù) 肝 藥 物 現(xiàn) 狀還原型谷胱甘肽四大家族硫普羅寧多烯磷脂酰膽堿甘草酸制劑天晴甘美解毒膜保護(hù)抗氧化抗炎主 流第十頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11多烯磷脂酰膽堿GSH、凱西萊甘草酸制劑不同藥物作用(zuyng)于肝損傷的不同環(huán)節(jié)第十一頁，共三十六頁。膽道手術(shù)

5、后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11n谷胱甘肽是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸通過肽鍵縮合而成的三肽化合物，半胱氨酸上的巰基為其活性基團(tuán)(j tun)，易絡(luò)合。n谷胱甘肽通過參與中和活性氧化物、抗脂質(zhì)過氧化損傷及解毒等作用減少自由基對(duì)細(xì)胞膜及DNA的攻擊，因而在炎癥時(shí)能夠降低體內(nèi)炎癥物質(zhì)的水平。n還原型谷胱甘肽 氧化型谷胱甘肽。n代表藥物：古拉定、阿拓莫蘭谷胱甘肽ROSROS還原成無毒的羥基化合物谷胱甘肽過氧化物酶第十二頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11n通過提供巰基，并活化超氧化物(cho yn hu w)歧化酶，從而增強(qiáng)肝臟對(duì)抗各種損害的能力。 同時(shí)可清除氧自由基，具有一定抗

6、肝臟毒物的功能n臨床常用于藥物性肝損傷及重金屬解毒n謹(jǐn)防過敏性休克；謹(jǐn)防過敏性休克；n代表藥物：凱西萊、諾寧、巰丙甘、治爾樂 硫普羅寧第十三頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11u 多烯磷脂酰膽堿對(duì)已破壞的肝細(xì)胞膜進(jìn)行生理性修復(fù)，使細(xì)胞膜的流動(dòng)性增加，導(dǎo)致肝功能和酶活力由損傷回復(fù)正常u 代表(dibio)藥物：易善復(fù)、肝得健、易必生劉梅等劉梅等 ，肝臟，肝臟(gnzng)，2006；11；43-5.補(bǔ)充補(bǔ)充(bchng)丟失磷丟失磷脂脂修復(fù)細(xì)胞完整結(jié)構(gòu)修復(fù)細(xì)胞完整結(jié)構(gòu)修復(fù)細(xì)胞膜修復(fù)細(xì)胞膜多烯磷脂酰膽堿第十四頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11水飛薊素n菊科

7、植物水飛薊的種子中提取的主要有效成分;n通過抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)維持細(xì)胞膜的流動(dòng)性、保護(hù)肝細(xì)胞膜,改善肝功能,抑制其對(duì)肝細(xì)胞的攻擊及跨膜轉(zhuǎn)運(yùn),中斷其肝腸循環(huán),對(duì)抗多種肝臟(gnzng)毒物所致的肝損傷;n代表藥物：利加隆、水飛薊素片（西列賓胺）、水林佳第十五頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11甘草酸制劑(zhj)n從甘草中提取的有效單體，有18-a，18-兩種單體，現(xiàn)代研究表明，18-a具有比18-更好的抗炎保肝作用，且安全性更好；n作用機(jī)理：通過抑制磷脂酶A2活化，減少細(xì)胞因子形成，抑制過氧化物(u yn hu w)歧化酶活性，減少自由基產(chǎn)生，多環(huán)節(jié)，多靶點(diǎn)減輕肝臟炎癥反應(yīng)，

8、恢復(fù)肝細(xì)胞功能；n代表藥物：甘利欣、天晴甘平、天晴甘美第十六頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11甘草酸恢復(fù)(huf)急性膽汁淤積大鼠肝功能指標(biāo)REF:趙營(yíng)等：甘草酸、甘草次酸及苦參堿等對(duì)實(shí)驗(yàn)性膽汁淤積大鼠作用的比較,中國(guó)藥科大學(xué)(dxu)學(xué)報(bào) 2007，38(3)：25626第十七頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11甘草酸恢復(fù)(huf)膽道梗阻術(shù)后肝功能REF韓潔、 韓玲梓等 復(fù)方甘草(gnco)甜素對(duì)結(jié)石性阻塞性黃疸術(shù)后肝功能，河北醫(yī)藥2006年12 月第28卷第12期第十八頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11關(guān)于(guny)“保肝

9、藥”的幾點(diǎn)建議合理搭配不同作用位點(diǎn)及作用機(jī)制的保肝藥物，能夠起到更好的保肝療效；如針對(duì)炎癥的甘草酸制劑與清除氧自由基的谷胱甘肽，細(xì)胞膜保護(hù)劑多烯磷脂酰膽堿之間的聯(lián)用；避免聯(lián)合使用如“谷胱甘肽+凱西來”這樣相似保肝位點(diǎn)的藥物；保肝藥物本身也是在肝臟進(jìn)行代謝，本身可能會(huì)給肝臟帶來一定的負(fù)擔(dān)，所以并不是越多越好，一般(ybn)2-3種足矣!肝臟炎癥反應(yīng)是肝損傷進(jìn)展的重要通道，因此在聯(lián)合使用保肝治療中，采用甘草酸制劑進(jìn)行抗炎保肝，原則上能夠取得更好的保肝療效；第十九頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11甘草酸甘草酸甘草酸-針對(duì)肝損過程中的炎癥各個(gè)(gg)位點(diǎn)，起到抗炎保肝的作用第二十

10、頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11天然天然(tinrn)甘草酸中具有一對(duì)同分異構(gòu)體甘草酸中具有一對(duì)同分異構(gòu)體OOHOHOHH4NOOCH4NOOCOHOHOOOCOOHCH3OHOCH3COOHOOOOHOHH4NOOCH4NOOCOHOHOHOH18甘草酸和18甘草酸存在多個(gè)(du )手性碳，但只有C18位手性碳原子構(gòu)型不同，由此產(chǎn)生立體差異性 18 18甘草酸（異甘草酸（異甘草酸）甘草酸）1818甘草酸甘草酸甘草酸在天然甘草酸在天然(tinrn)(tinrn)甘草酸中含量甘草酸中含量低于低于5 5 甘草酸是用來評(píng)測(cè)天然甘草酸質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)甘草酸是用來評(píng)測(cè)天然甘草酸質(zhì)量的標(biāo)

11、準(zhǔn)第二十一頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11Meta 分析結(jié)果為RR=1.378 ；95%可信區(qū)間為(1.2431.529)，P0.01秦剛，施光峰等，中華(Zhnghu)傳染病雜志2005 年10 月第23 卷第5期甘草酸護(hù)肝作用(zuyng)確切 體甘草酸單銨出現(xiàn)(chxin)偽醛固酮癥兩項(xiàng)研究顯示 體甘草酸單銨組少數(shù)病例出現(xiàn)一過性高血壓、水腫等不良反應(yīng)。22第二十二頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11第二代以體為主的復(fù)方甘草酸苷30% 第三代以體為主的甘利欣99.9%23第一代甘草酸粗混合物成分不能確定體含量體含量甘美(gnmi)去除體，保留體第

12、二十三頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11天晴甘美(gnmi)讓甘草酸作用更“甘純”24第二十四頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11甘草酸的副作用來源(liyun) 甘草酸能抑制腎臟11-羥基類固醇脫氫酶（11-OHSD），使腎臟皮質(zhì)醇生物轉(zhuǎn)變率明顯降低，從而阻止皮質(zhì)醇（Cortisol）轉(zhuǎn)化為可的松（Cortisone）。從而使尿 “可的松/皮質(zhì)醇” 比值明顯下降。 由于抑制11-OHSD,腎皮質(zhì)醇水平增加(zngji)，引起鹽皮質(zhì)激素過量的綜合癥，顯示水鈉潴留、高血壓、低血鉀癥及尿鉀排泄。25第二十五頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考

13、篇11天晴甘美(gnmi)讓甘草酸作用更“甘純”天晴甘美(gnmi)對(duì)腎臟11-羥基類固醇脫氫酶的抑制作用明顯低于體甘草酸(P0.05)26俞進(jìn)等，中國(guó)(zhn u)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)；2003，3第二十六頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11茅益民、曾民德等，中華(Zhnghu)肝臟病雜志；2009，17（11）天晴甘美(gnmi)讓甘草酸作用更“甘純”天晴甘美的不良反應(yīng)發(fā)生率低于復(fù)方(ffng)甘草酸酐組。不良反應(yīng)表現(xiàn)心悸、頭暈、皮疹，均為輕度，不影響治療。2765%第二十七頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11實(shí)驗(yàn)(shyn)研究異甘草酸鎂異甘草酸鎂對(duì)大鼠膽

14、管(dngun)結(jié)扎致肝損傷的保護(hù)作用n方法q將SD大鼠90例隨機(jī)分成假手術(shù)組、空白組、治療組q治療組BDL+ MgIG 30mg/kg（n=20）q空白組BDL+NS 1ml （n=20）q生理鹽水假手術(shù)組SO+NS 1ml（n=20） 第二十八頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11實(shí)驗(yàn)(shyn)研究異甘草酸鎂異甘草酸鎂對(duì)大鼠膽管結(jié)扎對(duì)大鼠膽管結(jié)扎(jiz)致肝損傷的保護(hù)作用致肝損傷的保護(hù)作用血清血清ALT含量的變化（含量的變化（U/L, s）a 與同時(shí)相的與同時(shí)相的SO+NS組比較，組比較，P 0.01b 與同時(shí)相的與同時(shí)相的BDL+NS組比較，組比較，P 0.01c

15、BDL+NS組組內(nèi)比較，組組內(nèi)比較，P 0.01（均為與（均為與7d 亞組比較）。亞組比較）。a 與同時(shí)相的與同時(shí)相的SO+NS組比較，組比較，P 0.01b 與同時(shí)相的與同時(shí)相的BDL+NS組比較，組比較，P 0.01c BDL+NS組組內(nèi)比較，組組內(nèi)比較，P 0.05（均為與（均為與7d 亞組比較）。亞組比較）。血清血清AST含量的變化（含量的變化（U/L, s）第二十九頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11實(shí)驗(yàn)(shyn)研究異甘草酸鎂異甘草酸鎂對(duì)大鼠膽管結(jié)扎致肝損傷的保護(hù)作用對(duì)大鼠膽管結(jié)扎致肝損傷的保護(hù)作用(zuyng)n結(jié)論q阻塞膽總管后肝損傷明顯加劇q異甘草酸鎂能

16、顯著改善肝臟酶學(xué)指標(biāo)的變化異甘草酸鎂能顯著改善肝臟酶學(xué)指標(biāo)的變化 第三十頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11異甘草酸鎂對(duì)重度淤膽的臨床(ln chun)觀察0.050.050.05REF:趙昭性 陳寧荻等 異甘草酸鎂治療慢性乙型肝炎重度黃疸47例,中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志2009年第19卷第4期方法：天晴甘美組方法：天晴甘美組n=47 基礎(chǔ)基礎(chǔ)(jch)治療組治療組n=48 基礎(chǔ)治療組：還原性谷胱甘肽或門冬氨酸鉀鎂基礎(chǔ)治療組：還原性谷胱甘肽或門冬氨酸鉀鎂天晴甘美組組：基礎(chǔ)治療組上加天晴甘美組組：基礎(chǔ)治療組上加150mg/天。天。第三十一頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥

17、-參考篇11天晴甘美(gnmi)治療7天肝功能復(fù)常率接近70%REF：吳力群等 ，異甘草酸鎂門靜脈血濃度及肝切除術(shù)后的保肝作用(zuyng)研究，世界華人消化雜志 2010年1月18日; 18(2): 189-194ALT術(shù)后術(shù)后7天肝功能恢復(fù)天肝功能恢復(fù)(huf)情況情況第三十二頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11天晴甘美盡可能縮短住院(zh yun)天數(shù)REF：吳力群等 ，異甘草酸鎂門靜脈血濃度及肝切除術(shù)后的保肝作用(zuyng)研究，世界華人消化雜志 2010年1月18日; 18(2): 189-194明顯縮短術(shù)后住院明顯縮短術(shù)后住院(zh yun)天數(shù)天數(shù)1天天第三十三頁，共三十六頁。膽道手術(shù)后肝損傷機(jī)制及保肝藥-參考篇11小結(jié)n膽道手術(shù)，隱藏憂患(yuhun)：術(shù)前肝功能越差，術(shù)后并發(fā)癥越多q術(shù)前要充分評(píng)估患者肝功能是否耐受n膽道梗阻術(shù)后肝細(xì)胞炎性損傷，肝功能異常。n使用保肝藥物有利于患者恢復(fù)肝功能，減少并發(fā)癥發(fā)生q天晴甘美可加速修復(fù)膽道梗阻肝損傷第三十四頁，共三十