冠脈造影術(shù)簡裝板（課堂PPT）

1、1冠狀動脈造影術(shù)2目前，使用冠狀動脈造影方法有兩種，一個是經(jīng)股動脈冠狀動脈造影，另一個是經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影。操作步驟橈動脈 肱動脈鎖骨下動脈頭臂干升動脈主動脈根部左右冠狀動脈口股動脈 腹主動脈 降動脈 主動脈根部左右冠狀動脈口3左冠脈造影的操作過程左冠脈造影的操作過程4右冠脈造影的操作右冠脈造影的操作5X X線球管線球管 患者患者影像增強器影像增強器 血管造影機血管造影機1. 機架；機架；2. 導(dǎo)管床；導(dǎo)管床；3. 高壓發(fā)生器；高壓發(fā)生器；4. 球管；球管；5. 影響增強器；影響增強器；6. 電視攝像和模電視攝像和模數(shù)轉(zhuǎn)換系統(tǒng)；數(shù)轉(zhuǎn)換系統(tǒng)；7. 數(shù)字影像系統(tǒng)；數(shù)字影像系統(tǒng)；8. 圖像顯示和數(shù)

2、圖像顯示和數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)；據(jù)存儲系統(tǒng)；6冠狀動脈解剖學7冠狀動脈常用縮寫左冠狀動脈左冠狀動脈（Left Coronary Artery, LCA）；左主干左主干（Left Main, LM）；左前降支左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 對角支對角支（Diagonal, D） 間隔支間隔支（Septal, S）左回旋支左回旋支（Left Circumflex, LCX） 鈍緣支鈍緣支（Obtuse Marginal, OM） 右冠狀動脈右冠狀動脈（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支后降支（Posterior Descending,

3、PD） 左室后支左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）8冠狀動脈血管樹解剖示意圖9冠狀動脈示意圖冠狀動脈示意圖10左冠脈解剖左冠脈解剖11左主干左主干(LM)(LM) 起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，左或后伸展，0.24厘米，行至前室間溝分為厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時發(fā)出中間支。左前降支和左回旋支，有時發(fā)出中間支。12左前降支（左前降支（LADLAD） 沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供應(yīng)大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔

4、支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細小。1217支。1.對角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。13左回旋支(LCX)幾成直角起自幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（鈍緣支（OM）：）： 1-4支。第一支。第一OM較粗大，其后較粗大，其后的的LCX明顯變細。供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁及前明顯變細。供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。上壁的血液。后降支：約后降支：約10%的的LCX達后室間溝，下行至心尖。達后室間溝，下行至心尖

5、。房室結(jié)支：房室結(jié)支：50%的竇房結(jié)動脈分支源于的竇房結(jié)動脈分支源于LCX。1.左心房支：提供大多數(shù)心房血供。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。14右冠脈解剖右冠脈解剖15右冠狀動脈(RCA) 起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供應(yīng)右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。應(yīng)右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到處，沿右心室圓錐部到達肺動脈瓣。達肺動脈瓣。1.竇房結(jié)動脈：約竇房結(jié)動脈：約50%的竇房結(jié)動脈起源的竇房結(jié)動脈起源于于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相

6、反。近端右上方，與圓錐支徑路相反。16右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。遠端分為遠端分為2支：支： a. 后降支后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖；：于室間溝內(nèi)下行至心尖； b. 左室后支左室后支(PL)：進入心肌呈：進入心肌呈U型，然后型，然后下行至心尖時發(fā)出下行至心尖時發(fā)出12分支供應(yīng)左心室后部。分支供應(yīng)左心室后部。17冠狀動脈血管樹解剖示意圖18冠狀動脈造影的常用投照體位正位正位(AP)(AP)：圖象增強器直接對著胸骨；：圖象增強器直接對著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右左、右側(cè)位：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)

7、，其側(cè)，其X X線與正位垂直；線與正位垂直；左、右前斜位左、右前斜位(LAO,RAO)(LAO,RAO)：圖象增強器分別位于受：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟；檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟；19冠狀動脈造影的常用投照體位冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部；頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜右前斜+ +頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜左前斜+ +頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜右前斜+ +足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟

8、；足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；左前斜左前斜+ +足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；臟；20LCA LAO6021LCA RAO3022左冠狀動脈常用投照體位 右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）： 觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM） 開口和體部；23右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）2425左冠狀動脈常用投照體位LAO 45LAO 45+ Cau 20+ Cau 20（脾位、蜘蛛位）（脾位、蜘蛛位）： 觀察觀察LMLM、LADLAD、LCXLCX開口病變，開口病變，LCXLCX體部、鈍體部、鈍

9、緣支（緣支（OMOM）開口和體部）開口和體部26左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20（脾位、蜘蛛位）2728左冠狀動脈常用投照體位正位（正位（APAP）+ +頭位（頭位（CraCra） 觀察觀察LADLAD近、中段，近、中段，LADLAD與對角支分叉處；與對角支分叉處；29正位（正位（APAP）+ +頭位（頭位（CraCra）3031左冠狀動脈常用投照體位左前斜（左前斜（LAOLAO） 4545+ + 頭位（頭位（CraCra） 2020 觀察觀察LADLAD中、遠段和對角支開口；中、遠段和對角支開口；32左前斜（左前斜（LAOLAO） 4545+ + 頭位（頭位（CraCra） 2

10、0203334左冠狀動脈常用投照體位右前斜（右前斜（RAORAO）3030+ +頭位（頭位（CraCra）2020（右肩位）（右肩位） 觀察觀察LADLAD中、遠段；中、遠段；35右前斜（右前斜（RAORAO）3030+ +頭位（頭位（CraCra）2020（右肩位）（右肩位）3637左冠狀動脈常用投照體位后前位（后前位（APAP）+ + 足位（足位（CauCau） 2020 觀察觀察LMLM、LADLAD、LCXLCX開口、近端，開口、近端，LCXLCX體體部和部和OMOM開口；開口；38后前位（后前位（APAP）+ + 足位（足位（CauCau） 20203940左冠狀動脈常用投照體位 左

11、側(cè)位：左側(cè)位： LADLAD近、中段；近、中段；41左側(cè)位左側(cè)位42左冠狀動脈常用投照體位43RCA LAO4544右冠狀動脈常用投照體位左前斜（左前斜（LAOLAO） 4545 右冠狀動脈呈右冠狀動脈呈“C”C”型，觀察型，觀察RCARCA開口、開口、起始部至后降支；起始部至后降支；45左前斜（左前斜（LAOLAO） 45454647右冠狀動脈常用投照體位后前位（后前位（APAP）+ + 頭位（頭位（CraCra） 2020 右冠狀動脈呈右冠狀動脈呈“L”L”型，觀察型，觀察RCARCA遠端分遠端分支及其開口情況；支及其開口情況；48后前位（后前位（APAP）+ + 頭位（頭位（CraCra

12、） 20204950右冠狀動脈常用投照體位右前位（右前位（RAORAO） 觀察觀察RCARCA中段；中段；51RCA RAO305253右冠狀動脈常用投照體位左前斜（左前斜（LAOLAO） 4040 + + 足位（足位（CauCau） 1010 RCARCA遠端分叉；遠端分叉；54ACC/AHAACC/AHA建議分段方案建議分段方案55冠狀動脈造影結(jié)果的分析冠狀動脈造影結(jié)果的分析 血管及病變部位的確定；血管及病變部位的確定； 狹窄程度的測定；狹窄程度的測定； 冠脈病變形態(tài)學分類；冠脈病變形態(tài)學分類； 冠狀動脈血流分級；冠狀動脈血流分級；56左前降支病變57對角支病變58狹窄程度的測定計算機輔助

13、的定量分析法（計算機輔助的定量分析法（QCAQCA）：）： 以造影導(dǎo)管為參考（通常選用以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F6F造影導(dǎo)管，造影導(dǎo)管，1F=0.33cm1F=0.33cm），通過電視密度法由計算機輔助測），通過電視密度法由計算機輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分數(shù)和病定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分數(shù)和病變長度，推算面積狹窄百分數(shù)；變長度，推算面積狹窄百分數(shù)；目測法：目測法： 以造影導(dǎo)管為參考（通常選用以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F6F造影導(dǎo)管，造影導(dǎo)管，1F=0.33cm1F=0.33cm），估測參考血管直徑和病變節(jié)段直），估測參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度；徑狹窄程度

14、；59計算機輔助的定量分析法（QCA）電視密度法60冠脈病變形態(tài)學分類冠脈病變形態(tài)學分類61冠狀動脈血流（TIMI血流）分級法TIMI 0TIMI 0級級：無灌注，即阻塞遠端無血流；：無灌注，即阻塞遠端無血流；TIMI 1TIMI 1級級：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能 使遠端冠狀動脈充分顯影；使遠端冠狀動脈充分顯影；TIMI 2TIMI 2級級：經(jīng)過：經(jīng)過3-43-4個心動周期后，前向造影劑才使個心動周期后，前向造影劑才使 冠狀動脈完全顯影；冠狀動脈完全顯影；TIMI 3TIMI 3級級：完全灌注，前向造影劑在：完全灌注，前向造影劑在3 3個心動周期內(nèi)

15、個心動周期內(nèi) 使冠狀動脈完全顯影；使冠狀動脈完全顯影；62特殊類型病變心肌橋；冠狀動脈瘤樣擴張；冠脈痙攣；冠狀動脈瘺；冠脈內(nèi)血栓；63心肌橋 (Myocardial bridging) 僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動脈狹窄，僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動脈節(jié)段舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動脈節(jié)段受心肌壓迫。受心肌壓迫。64心肌橋收縮期舒張期65冠狀動脈瘤樣擴張 指冠脈直徑指冠脈直徑7mm7mm或超過鄰近冠狀動脈直或超過鄰近冠狀動脈直徑徑50%50%的局部或彌漫性擴張。的局部或彌漫性擴張。 發(fā)生原因為先天性或動脈粥樣硬化。發(fā)生原因為先天性或動脈粥樣硬化。66冠狀

16、動脈瘤樣擴張67冠狀動脈瘤68冠脈痙攣 (Coronary spasm) 通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。 表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠段冠狀表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠段冠狀動脈血管節(jié)段無病變。動脈血管節(jié)段無病變。69冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后70冠狀動脈瘺 冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。最常肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。累及右冠脈及其分支。 絕大多數(shù)冠狀動靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽絕大多數(shù)冠狀動靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心

17、力衰診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。竭。71冠狀動脈瘺左前降支肺動脈72冠脈內(nèi)血栓 表現(xiàn)為冠狀動脈管腔內(nèi)一個或數(shù)個充盈缺損，或交叉體位投照時均顯示管腔模糊。73冠狀動脈內(nèi)血栓74側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán) 當冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞時，近端灌注當冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞時，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠端壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。75側(cè)枝:右冠脈左前降支76側(cè)枝:回旋支右冠狀動脈77側(cè)枝:左前降支右冠狀動脈78左冠造影導(dǎo)管的正確選擇左冠造影導(dǎo)管的正確選擇79右冠造影導(dǎo)管的選擇右冠造影導(dǎo)管的選擇80造影導(dǎo)管及其選擇 J

18、udkins造影導(dǎo)管（最常用）； Amplatz造影導(dǎo)管 ； Sones導(dǎo)管 ； 多功能導(dǎo)管 ( Multipurpose )； 豬尾巴導(dǎo)管 ( Pig tail )； 內(nèi)乳動脈導(dǎo)管 ( Internal Mammary ) ；81JudkinsJudkins造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管82左冠狀動脈左冠狀動脈JudkinsJudkins造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管 如果主動脈弓正常，可選擇如果主動脈弓正常，可選擇JLJL4； 如果如果X X線胸片提示胸主動脈增寬，且向線胸片提示胸主動脈增寬，且向左突出，可選擇左突出，可選擇JLJL5； 重度主動脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴張時，重度主動脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴張時，可選擇可

19、選擇JLJL6；83右冠狀動脈右冠狀動脈JudkinsJudkins造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管 右冠脈發(fā)自中度擴張的主動脈時，可選右冠脈發(fā)自中度擴張的主動脈時，可選擇擇JRJR4 4； 當主動脈增寬伴主動脈弓延長或主動脈當主動脈增寬伴主動脈弓延長或主動脈狹窄后擴張時，可選擇狹窄后擴張時，可選擇JRJR5 5；84AmplatzAmplatz造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管 左冠狀動脈左冠狀動脈AmplatzAmplatz造影導(dǎo)管有造影導(dǎo)管有AL1-AL4AL1-AL4； 右冠狀動脈右冠狀動脈AmplatzAmplatz造影導(dǎo)管有造影導(dǎo)管有AR1-AR4AR1-AR4。 當冠狀動脈開口變異，或由于升主動脈異常（尤當冠狀動

20、脈開口變異，或由于升主動脈異常（尤其是主動脈根部擴張時），用其是主動脈根部擴張時），用 JudkinsJudkins導(dǎo)管行冠脈導(dǎo)管行冠脈造影有困難時，可選用造影有困難時，可選用AmplatzAmplatz造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管85Amplatz造影導(dǎo)管86Amplatz造影導(dǎo)管87SonesSones造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管經(jīng)橈動脈或肱動脈徑路行冠狀動脈造影時，可選用Sones造影導(dǎo)管。也可在導(dǎo)引鋼絲配合下采用Judkins 或 Amplatz造影導(dǎo)管。88豬尾巴導(dǎo)管在左右冠狀動脈開口不明確時，可先選在左右冠狀動脈開口不明確時，可先選擇豬尾巴導(dǎo)管行主動脈根部造影。擇豬尾巴導(dǎo)管行主動脈根部造影。在行左心室造影

21、時，選用豬尾巴導(dǎo)管。在行左心室造影時，選用豬尾巴導(dǎo)管。89多功能導(dǎo)管 多功能導(dǎo)管為端孔、側(cè)孔造影導(dǎo)管，因此多功能導(dǎo)管為端孔、側(cè)孔造影導(dǎo)管，因此在造影時與在造影時與Judkins導(dǎo)管法不同，無需將導(dǎo)導(dǎo)管法不同，無需將導(dǎo)管頂端插入開口，只要其頂端位于開口附近管頂端插入開口，只要其頂端位于開口附近即可。但是，女性主動脈根部較小時，應(yīng)用即可。但是，女性主動脈根部較小時，應(yīng)用多功能導(dǎo)管行左冠脈造影有相當困難。多功能導(dǎo)管行左冠脈造影有相當困難。90內(nèi)乳動脈導(dǎo)管 內(nèi)乳動脈開口無明顯成角時，一般可內(nèi)乳動脈開口無明顯成角時，一般可用用JR4JR4；如果開口明顯成角應(yīng)選用專用的；如果開口明顯成角應(yīng)選用專用的內(nèi)乳動

22、造影導(dǎo)管。內(nèi)乳動造影導(dǎo)管。91冠狀動脈畸形或開口異常92冠狀動脈畸形或開口異常單一冠狀動脈畸形93介入治療時導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇一、導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇原則 導(dǎo)引導(dǎo)管在冠脈介入治療中起傳送通道的作用，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，需要完成傳送、對后續(xù)器械使用的支持、監(jiān)測血流動力學以及注射造影劑等作用。要求造影顯示同軸性好、支撐力好、冠脈內(nèi)壓力好。94介入治療時導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇二、導(dǎo)引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)四段三層 四段：超軟的X光可視頭端（安全區(qū)） 柔軟的同軸段（傳送區(qū)） 中等硬度的抗折段（支撐區(qū)） 牢固的扭控段（推送區(qū)） 三層：外層特殊的聚乙烯塑料材質(zhì)，決定導(dǎo) 引導(dǎo)管的形狀、硬度及與血管內(nèi)膜的摩擦力 中層12-16根鋼絲編織結(jié)構(gòu)，保證導(dǎo)管 不會塌陷并抗折斷 內(nèi)層尼龍PTEE涂層，以減少導(dǎo)絲、球囊、 支架與導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)腔的摩擦阻力 95介入治療時導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇三、導(dǎo)引導(dǎo)管的類型 1. 按形態(tài)分類：Judkins（最常用）、 XB、Amplatz、Multipurpose、Voda、 Q wave等 2.按大小分類：5F、6F、7F、8F 3.按結(jié)構(gòu)分類：短頭、帶側(cè)孔、大腔96常用的導(dǎo)引導(dǎo)管97介入治療時導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇左冠狀動脈：大多數(shù)情況下選用JL41 .左前降支(1)左主干開口較高或主動脈根部較小，可以選用JL3