糖尿病的血糖監(jiān)測

1、 糖尿病的血糖監(jiān)測糖尿病的血糖監(jiān)測宿松縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科宿松縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 沈華東沈華東 血糖的監(jiān)測血糖的監(jiān)測一）血糖監(jiān)測的方法一）血糖監(jiān)測的方法 二）對監(jiān)測結果的判斷要個體化二）對監(jiān)測結果的判斷要個體化 The four principles of active glucose control（四個原則）（四個原則）The earlier, the betterThe longer, the betterThe nearly normal, the betterThe more smooth, the better三個要點三個要點點要控制（如點要控制（如FBGFBG餐前和餐后餐前和餐后

2、睡前）睡前）線要平穩(wěn)（動態(tài)血糖監(jiān)測）線要平穩(wěn)（動態(tài)血糖監(jiān)測）面要達標（面要達標（HbA1C)HbA1C) 一、血糖監(jiān)測的方法一、血糖監(jiān)測的方法a a、點、點-糖尿病患者的自我血糖監(jiān)測（SMBG)b b、線、線-動態(tài)血糖監(jiān)測（連續(xù)3天的血糖監(jiān)測，每10 秒測定一次，每5分鐘導出一次平均結果，一天導 出288個血糖監(jiān)測結果，形成血糖監(jiān)測曲線）c c、面、面-糖化血紅蛋白（HbA1c)及糖化血清蛋白 a a、血糖管理（、血糖管理（SMBG) -SMBG) -點點SMBG指患者利用血糖儀在家進行血糖的檢測，是糖尿病管理重要手段，醫(yī)師應該根據(jù)患者的具體情況指導患者進行自我血糖管理。 各時間點血糖的意義各

3、時間點血糖的意義: :1）空腹血糖：）空腹血糖：空腹血糖反應的是基礎狀態(tài)下胰島素的作用，基礎狀態(tài)下胰島素的作用，基礎胰島素量不足或者存在胰島素抵抗，均會導致空腹血糖高?？崭寡强梢裕?a a）診斷糖尿病； b b）對于糖尿病患者，測定空腹血糖可以反應前一天晚上所用藥物對整個夜間乃至清晨血糖的控制情況2)2)餐后餐后2 2小時血糖：小時血糖：餐后2 2小時血糖反應的是胰島素處理外源葡萄糖的能力胰島素處理外源葡萄糖的能力 餐后血糖可以：a)a)診斷糖尿?。篒GTIGT與與DMDMb)b)是糖尿病控制的重要指標 3 3）隨機血糖：隨機血糖：隨機血糖可以實時反應患者當時的血糖水平實時反應患者當時的血糖

4、水平，為患者自我 管理，藥物調(diào)整提供依據(jù)。4 4）餐前血糖：餐前血糖：糖尿病患者測定餐前血糖可以用來指導上一餐上一餐的藥物與飲食調(diào)整。 5） 睡前血糖：睡前血糖：主要用來預測夜間低血糖預測夜間低血糖的可能，指導晚餐時胰島素或藥物的調(diào)整。6 6）午夜血糖：午夜血糖：主要用來判斷空腹血糖高的可能原因判斷空腹血糖高的可能原因：FBG高午夜血糖高 夜間降糖藥物不夠FBG高午夜血糖正常 down phenomenon(黎明現(xiàn)象)FBG高午夜低血糖（3.9mmol/L) 反應夜間降糖藥物過量（Somogyi現(xiàn)象）各類指南對自我血糖監(jiān)測（各類指南對自我血糖監(jiān)測（SMBGSMBG）頻率的建議）頻率的建議有下列

5、情況時尤其應加強監(jiān)測有下列情況時尤其應加強監(jiān)測:開始使用胰島素(尤其帶胰島素泵者)治療的患者;新診斷的糖尿病患者;血糖控制不好的患者;有低血糖發(fā)生的患者;藥物更換或調(diào)整劑量的患者;懷孕的糖尿病患者;出現(xiàn)了一些異常情況的糖尿病患者,如:生病、手術、外出、激動等以及運動前后和飲酒之后（容易發(fā)生嚴重低血糖），均需加強監(jiān)測。 b b、動態(tài)血糖監(jiān)測、動態(tài)血糖監(jiān)測-線線主要用于主要用于: :1）1型糖尿病患者；2）強化治療2型糖尿病患者；3）在SMBG監(jiān)測下指導治療的2型糖尿病患者，仍然出現(xiàn)無法解釋的低（高）血糖、反復低血糖、無癥狀低血糖、空腹高血糖、血糖波動大以及SMBG結果良好但HbA1c始終無法達標

6、者；4）妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠5）患者教育，提供患者依從性發(fā)現(xiàn)無感知的低血糖發(fā)現(xiàn)無感知的低血糖發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)“隱匿性隱匿性”高血糖高血糖空腹高血糖的鑒別診斷空腹高血糖的鑒別診斷c c、糖化血紅蛋白的應用、糖化血紅蛋白的應用-“-“面面” 1)1)糖化血紅蛋白定義及地位糖化血紅蛋白定義及地位糖化血紅蛋白的濃度反應近2-3月的平均血糖水平，與糖尿病慢性并發(fā)癥有明確的關系，因此是糖尿病監(jiān)測的重要內(nèi)容，是長期血糖控制的金指標金指標2)2)糖化血紅蛋白測定的常用方法糖化血紅蛋白測定的常用方法3) 3) 糖化血紅蛋白測定的影響因素糖化血紅蛋白測定的影響因素平平均均血血糖糖水水平平 (mg/dl)糖糖化化血血

7、紅紅蛋蛋白白水水平平 （%） 糖化血紅蛋白每變化糖化血紅蛋白每變化1% 1% 所對應的平均血糖的所對應的平均血糖的變化為變化為30mg/dl.30mg/dl. 糖化血紅蛋白與血糖的關系糖化血紅蛋白與血糖的關系餐前和餐后血糖對餐前和餐后血糖對HbAHbA1c1c的相對影響的相對影響若HbA1c 10.2% (參考DCCT) 70% HbA1c 源于空腹血糖30% HbA1c 源于餐后血糖若HbA1c 7.3% (參考DCCT) 70% HbA1c 源于餐后血糖30% HbA1c 源于空腹血糖若HbA1c 7.3-8.4% (參考DCCT) 空腹和餐后血糖各占50% 餐前與餐后血糖對糖化血紅蛋白的

8、影響餐前與餐后血糖對糖化血紅蛋白的影響 注意：糖化血紅蛋白不能反映血糖的波動血糖血糖HbA1c6.5%HbA1c6.5%時間時間Del Prato S. 1999Patient APatient BHbA1cHbA1c值相同不等于全天血糖譜相同值相同不等于全天血糖譜相同A：平均血糖6.6mmol/L SDBG 1.1mmol/LB：平均血糖6.7mmol/L SDBG 3.4mmol/LDerr R. Is HbA1c affected by glycemic instability? Diabetes Care. 2003;26(10):2728-2733.平均血糖相同，平均血糖相同，SDB

9、GSDBG不同不同糖化血紅蛋白診斷糖尿病糖化血紅蛋白診斷糖尿病糖尿病診斷糖尿病診斷1 HbA1c6.5%1 HbA1c6.5%，并被證實，并被證實 或或 2 FBG7.0mmol/L2 FBG7.0mmol/L。空腹指禁食?？崭怪附? 8小時小時 或或3 OGTT3 OGTT試驗試驗2 2小時血糖小時血糖11.1mmol/L11.1mmol/L （75g75g無水葡萄糖溶于水中）無水葡萄糖溶于水中） 或或4 4 患者有高血糖癥狀或高血糖危象，隨機血糖患者有高血糖癥狀或高血糖危象，隨機血糖11.111.1mmol/Lmmol/L注：兩個指標聯(lián)合檢測不一致時，達標者復查一次注：兩個指標聯(lián)合檢測不

10、一致時，達標者復查一次 任何單一指標不達標，不能排除糖尿病任何單一指標不達標，不能排除糖尿病 糖化血紅蛋白與糖尿病并發(fā)癥糖化血紅蛋白與糖尿病并發(fā)癥 糖化血紅蛋白的與應激性高血糖糖化血紅蛋白的與應激性高血糖應激性高血糖與糖尿病的鑒別：應激性高血糖一般指無糖尿病史的病人在應激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖，稱之為應激性高血糖。應激性高血糖水平仍沒有一個明確的限定。一般認為隨機測定兩次以上，其空腹血糖7.0mmol/L或隨機血糖11.1mmol/L者，即可診斷為應激性高血糖。 血糖高而糖化血紅蛋白不高是鑒別應激性高血糖的重要指標 小結：糖化血紅蛋白的優(yōu)點與不足小結：糖化血紅蛋白的優(yōu)點與不足HbA1c不僅成為糖尿

11、病監(jiān)測的重要指標，近年也成為糖 尿病的診斷指標優(yōu)點：優(yōu)點：1)比血糖檢測穩(wěn)定性好，精確度高，實驗室變異系數(shù)小，個體內(nèi)變異率小，日間差僅2%（FPG日間差為12%-15%）2)不受急性（如應激、疾病相關）血糖波動的影響；3)無需空腹或特定時間取血，檢測更便捷4) 血中濃度在取血后保持相對穩(wěn)定（靜脈血糖濃度隨血樣留置時間延長而逐漸下降）5) HbA1c是反映慢性血糖水平的穩(wěn)定指標，更符合糖尿病定義缺點：缺點：對于某些變化特別快速的情況，如糖尿病患者發(fā)生應急情況或者起病特別迅速的糖尿病患者，糖化血紅蛋白測定可能偏低；費用相對較高，一些地區(qū)不能將HbA1c作為常規(guī)糖尿病檢測項目。不能反映低血糖及血糖的

12、波動方法的標準化一些血紅蛋白亞型（如HbS、HbC、HbF、HbE等） 會干擾HbA1c 檢測，目前許多檢測方法都可對大部 分常見血紅蛋白亞型進行校正，也可采用不受血紅 蛋白亞型影響的試劑任何改變紅細胞壽命的因素都將導致HbA1c結果不準確，貫穿全程，時刻指引貫穿全程，時刻指引啟動： A1C診斷，及時啟動治療及時檢測A1C，早期診斷糖尿病規(guī)律監(jiān)測A1C，盡早控制糖尿病調(diào)整： A1C達標，及時調(diào)整方案，延緩和預防并發(fā)癥早期起始胰島素治療合理選用胰島素，兼顧空腹和餐后血糖達標： 設定A1C個體化目標，安全控糖A1C水平及治療反應預示低血糖風險A1C與大血管病變和死亡密切相關* *尿糖的監(jiān)測尿糖的監(jiān)

13、測1）尿糖來自血糖，血糖越高尿糖也越多。正常人的腎糖閾為8910mmol/L。也就是說當，如果一個患者尿糖陽性，其血糖應該高于8.9mmol/L。2）血糖在1011.11mmol/L，尿糖應為； 血糖在11.1113.89mmol/L，尿糖應為+； 血糖在13.8916.67mmlo/L，尿糖應為+； 血糖在16.6719.44mmol/L，尿糖應為+； 血糖高于19.44mmol/L，尿糖應為+。3）尿糖的高低可以反映血糖的高低。尿糖測定簡便易行，價廉，無取血的痛苦。因此尿糖測定可以作為糖尿尿糖測定可以作為糖尿病篩查及糖尿病患者監(jiān)測血糖的一種簡單的手段病篩查及糖尿病患者監(jiān)測血糖的一種簡單的手

14、段二、對監(jiān)測結果的判斷要個體化二、對監(jiān)測結果的判斷要個體化兒童及青少年糖尿病血糖控制標準兒童及青少年糖尿病血糖控制標準 餐前餐前 睡前睡前 HbA1c 理由理由0-6歲歲 5.6-10.0 6.1-11.1 7.5-8.5 避免低血糖避免低血糖6-12 5.6-10.0 6.1-10.0 8.0 低血糖風險高，低血糖風險高， 并發(fā)癥風險低并發(fā)癥風險低13-19 5.0-7.2 5.0-8.3 7.5 有嚴重低血糖風險有嚴重低血糖風險 考慮發(fā)育和精神健康考慮發(fā)育和精神健康 如無低血糖，建議達如無低血糖，建議達7.0%以下以下 20132013中國老年糖尿病診療措施專家共識對中國老年糖尿病診療措施

15、專家共識對治療目標的推薦治療目標的推薦HbA1c 6.5%HbA1c 10年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等不良反應，不需要降糖藥物或僅用單種非胰島素促泌劑降糖藥、治療依從性好的患者可考慮選用此標準，相應FPG6.1mmol/L和2hPPG 8.0mmol/L。HbA1c 7.5%HbA1c 7.5%：相應FPG7.5mmol/L和PPG 10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血糖風險，應用胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2型糖尿病患者，1型糖尿病患者。HbA1c 8.0%HbA1c 8.0%：對應的FPG8.0mmol/L和PPG 5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風險，應用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。HbA1c 8.5%HbA1c 8.5%：如有預期壽命16.7mmol/L）引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生，影響患者的有效生存期。消除糖尿（血糖水平約為200mg/dl或11mmol/L）是老年糖尿病患者治療的一個重要目標。中華內(nèi)科雜志 2014, 53(3):243-251血糖的監(jiān)測血糖的監(jiān)測-小結小結1）糖尿病的血糖監(jiān)測是糖尿病管理的重要手段2）不同時點的血糖的測定是血糖監(jiān)測的基本手段，也是最常用的措施，反應血糖譜中“點”的變化，相當