單純皰疹病毒性腦炎PPT課件

1、.1單純皰疹病毒性腦炎(herpes simplex virus encephalitis, HSE) 2015級濟南大學 神經(jīng)病學碩士研究生 喬迪.2目錄 概述 病因及發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷及鑒別診斷 治療及預后.3概述單純皰疹病毒性腦炎（HSE）是由單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染引起的一種急性CNS感染性疾病，又稱為急性壞死性腦炎，是CNS最常見的病毒感染性疾病。 皮膚皰疹皮膚皰疹 本病呈全球分布，一年四季均可發(fā)病，無明顯性別差異，任何年齡均可發(fā)病。國外HSE發(fā)病率為（48）/10萬，患病率為10/10萬；國內(nèi)尚缺乏準確的流行病學資料

2、。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，HSV最常累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死和（或）變態(tài)反應性腦損害。未經(jīng)治療的HSE病死率高達70%以上。.4病因及發(fā)病機制 HSV是一種嗜神經(jīng)DNA病毒，有兩種血清型，即HSV-1和HSV-2?；颊吆徒】祹Ф菊呤侵饕獋魅驹?，主要通過密切接觸與性接觸傳播，亦可通過飛沫傳播。HSV首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原發(fā)感染，機體迅速產(chǎn)生特異性免疫力而康復，但不能徹底消除病毒，病毒以潛伏狀態(tài)長期存在體內(nèi)，而不引起臨床癥狀。神經(jīng)節(jié)中的神經(jīng)細胞是病毒潛伏的主要場所，HSV-1主要潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)，HSV-2潛伏在骶神經(jīng)節(jié)。當人體受到各種非特異性刺激使機體免疫力下降，潛

3、伏的病毒再度活化，經(jīng)三叉神經(jīng)軸突進入腦內(nèi)，引起顱內(nèi)感染。 在人類大約90% HSE由HSV-1引起。僅10%由HSV-2所致，且HSV-2所引起的HSE主要發(fā)生在新生兒，是新生兒通過產(chǎn)道時被HSV-2感染所致。.5新的研究表明 單純皰疹性腦炎或與TLR3缺陷相關 TLR3在人類中是一類高度保守的Toll樣受體（Toll-like receptor，TLRs），多數(shù)病毒（包括單純皰疹病毒1，HSV-1）感染時可在細胞內(nèi)復制產(chǎn)生雙鏈RNA（dsRNA），而TLR3可識別dsRNA。人TLR3缺陷最明顯的臨床表現(xiàn)為兒童單純皰疹性腦炎（herpes simplex encephalitis，HSE）。

4、兒童HSE是罕見、可危及生命的HSV-1原發(fā)感染并發(fā)癥，但其病理機制尚不明晰。.6病理 HSE 病理改變主要是腦組織水腫、軟化、出血、壞死，雙側大腦半球均可彌漫性受累，常呈不對稱分布，以顳葉內(nèi)側、邊緣系統(tǒng)和額葉眶面最為明顯，亦可累及枕葉，其中腦實質(zhì)中出血性壞死是一重要病理特征。 鏡下血管周圍有大量淋巴細胞浸潤形成袖套狀，小膠質(zhì)細胞增生，神經(jīng)細胞彌漫性變性壞死。神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞核內(nèi)可見嗜酸性包涵體，包涵體內(nèi)含有皰疹病毒的顆粒和抗原，是其最有特征性的病理改變。.7臨床表現(xiàn) 任何年齡均可患病，約2/3的病例發(fā)生于40歲以上的成人。原發(fā)感染的潛伏期為221天，平均6天，前驅(qū)期可有發(fā)熱、全身不適、頭痛

5、、肌痛、嗜睡、腹痛和腹瀉等癥狀。多急性起病，約1/4患者有口唇皰疹史，病后體溫可高達38.440.0。病程為數(shù)日至12個月。.8 臨床常見癥狀 頭痛、嘔吐、輕微的意識和人格改變、記憶喪失、輕偏癱、偏盲、失語、共濟失調(diào)、多動（震顫、舞蹈樣動作、肌陣攣）、腦膜刺激征等。 約1/3的患者出現(xiàn)全身性或部分性癲癇發(fā)作。部分患者可因精神行為異常為首發(fā)或唯一癥狀而就診于精神科，表現(xiàn)為注意力渙散、反應遲鈍、言語減少、情感淡漠、表情呆滯、呆坐或臥床、行動懶散，甚至不能自理生活；或表現(xiàn)木僵、緘默；或有動作增多、行為奇特及沖動行為等。 病例.9 病情常在數(shù)日內(nèi)快速進展，多數(shù)患者有意識障礙，表現(xiàn)意識模糊或譫妄，隨病情

6、加重可出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài)，部分患者在疾病早期迅即出現(xiàn)昏迷。重癥患者可因廣泛腦實質(zhì)壞死和腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝形成而死亡。.10輔助檢查 血常規(guī)檢查：血常規(guī)檢查：可見白細胞輕度增高。 EEGEEG：常出現(xiàn)彌漫性高波幅慢波，以單側或雙側顳、額區(qū)異常更明顯，甚至可出現(xiàn)顳區(qū)的尖波與棘波。.11 CSFCSF常規(guī)檢查：常規(guī)檢查：壓力正常或輕度增高，重癥者可明顯增高；有核細胞數(shù)增多為（50100）106/L，可高達1000106/L，以淋巴細胞為主，可有紅細胞數(shù)增多，除外腰椎穿刺損傷則提示出血性壞死性腦炎；蛋白質(zhì)呈輕、中度增高，糖與氯化物正常。病例 較多的紅細胞或腦脊液黃變提示出血壞

7、死性腦炎.12 影像學檢查：頭顱CT約有50%的HSE患者出現(xiàn)局灶性異常（一側或兩側顳葉和額葉低密度灶），若在低密度灶內(nèi)有點狀高密度灶，提示有出血。在HSE癥狀出現(xiàn)后的最初45天內(nèi)，頭顱CT檢查可能是正常的，此時頭顱MRI對早期診斷和顯示病變區(qū)域幫助較大，典型表現(xiàn)為在顳葉內(nèi)側、額葉眶面、島葉皮質(zhì)和扣帶回出現(xiàn)局灶性水腫，MRI T2相上為高信號，在FLAIR相上更為明顯。盡管90%的患者在1周內(nèi)可以出現(xiàn)上述表現(xiàn)，但一周內(nèi)MRI正常不能排除診斷。2022-3-16.13NoImageTHANK YOUSUCCESS.14 磁共振T2WIFLAIR提示顳葉腦實質(zhì)水腫，瘀點狀出血（混雜信號）病例.15

8、CSFCSF病原學檢查：病原學檢查：包括：檢測HSV特異性IgM、IgG抗體：采用Western印跡法、間接免疫熒光測定及ELISA法，采用雙份血清和雙份腦脊液做HSV-1抗體的動態(tài)觀察，雙份腦脊液抗體有增高的趨勢，滴度在1：80以上，病程中2次及2次以上抗體滴度呈4倍以上增加，血與腦脊液的抗體比值40，均可確診；檢測CSF中HSV-DNA：用PCR檢測病毒DNA，可早期快速診斷，標本最好在發(fā)病后2周內(nèi)送檢。腦活檢：腦活檢：腦活檢是診斷單純皰疹病毒性腦炎的金標準?？砂l(fā)現(xiàn)非特異性的炎性改變，細胞核內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體，電鏡下可發(fā)現(xiàn)細胞內(nèi)病毒顆粒。.16臨床診斷 臨床診斷：口唇或生殖器皰疹病史，或本

9、次發(fā)病有皮膚、黏膜皰疹；起病急，病情重，有發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀；明顯精神行為異常、抽搐、意識障礙及早期出現(xiàn)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征；腦脊液紅、白細胞增多，糖和氯化物正常；腦電圖以顳、額區(qū)損害為主的彌漫性異常；頭顱CT或MRI發(fā)現(xiàn)顳葉局灶性出血性軟化灶；特異性抗病毒藥物有效支持診斷。 確診需要如下檢查：雙份血清和檢查發(fā)現(xiàn)HSV特異性抗體有顯著變化趨勢；腦組織活檢或病例發(fā)現(xiàn)組織細胞核內(nèi)包涵體，或原位雜交發(fā)現(xiàn)HSV病毒核酸；腦脊液的PCR檢測發(fā)現(xiàn)該病毒DNA；腦組織或腦脊液標本HSV分離、培養(yǎng)和鑒定。.17鑒別診斷 帶狀皰疹病毒性腦炎：帶狀皰疹病毒性腦炎：本病多見于中老年人.發(fā)生腦部癥

10、狀與發(fā)疹時間不盡相同，多數(shù)在皰疹后數(shù)天或數(shù)周，亦可在發(fā)病之前，也可無任何皰疹病史。臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱，頭痛，嘔吐、意識模糊，共濟失調(diào)、精神異常及局灶性神經(jīng)功能缺失征。病變程度相對較輕，預后較好。患者多有胸腰部帶狀皰疹的病史，頭顱CT無出血性壞死的表現(xiàn)，血清及CSF檢出該病毒抗體和病毒核酸陽性，可資鑒別。 腸道病毒性腦炎：腸道病毒性腦炎：多見于夏秋季，呈流行性或散發(fā)性發(fā)病。表現(xiàn)為發(fā)熱、意識障礙、平衡失調(diào)、癲癇發(fā)作以及肢體癱瘓等，一般恢復較快，在發(fā)病23周后癥狀即自然緩解。病程初期的胃腸道癥狀、CSF中PCR檢出病毒核酸可幫助診斷。.18 急性播散性腦脊髓炎：急性播散性腦脊髓炎：多在感染或疫苗接種后

11、急性發(fā)病，表現(xiàn)為腦實質(zhì)、腦膜、腦干、小腦和脊髓等部位受損的癥狀和體征，故癥狀和體征表現(xiàn)多樣，重癥患者也可有意識障礙和精神癥狀。因病變主要在腦白質(zhì)，癲癇發(fā)作少見。影像學顯示皮質(zhì)下白質(zhì)多發(fā)病灶，以腦室周圍多見，分布不均，大小不一，新舊并存，免疫抑制劑治療有效，病毒學和相關抗體檢查陰性。而HSE為腦實質(zhì)病變，精神癥狀突出，智能障礙較明顯，少數(shù)患者可有口唇皰疹史，一般不會出現(xiàn)脊髓損害的體征。.19治療及預后 早期診斷和治療是降低本病死亡率的關鍵，主要包括抗病毒治療，輔以免疫治療和對癥支持治療。 1、抗病毒藥物治療 阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷，阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷，acycloviracyclovir）：）：為一

12、種鳥嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成。常用劑量為1530mg/（ kgd），分3次靜脈滴注，連用1421天。若病情較重，可延長治療時間或再重復治療一個療程。不良反應有譫妄、震顫、皮疹、血尿、血清轉氨酶暫時性升高等。對臨床疑診又無條件作腦脊液病原學檢查的病例可用阿昔洛韋進行診斷性治療。近年已發(fā)現(xiàn)對阿昔洛韋耐藥的HSV株，這類患者可試用膦甲酸鈉和西多福韋治療。 .20 更昔洛韋（更昔洛韋（ganciclovirganciclovir）：）：抗HSV的療效是阿昔洛韋的25100倍，具有更強更廣譜的抗HSV作用和更低的毒性。對阿昔洛韋耐藥并有DNA聚合酶改變的HSV突變株對更昔洛韋亦敏感。用量是51

13、0mg/（kgd），每1 2小時一次，靜脈滴注，療程1421天。主要不良反應是腎功能損害和骨髓抑制（中性粒細胞、血小板減少），并與劑量相關，停藥后可恢復。.21 免疫治療 干擾素：干擾素：干擾素是細胞經(jīng)病毒感染后產(chǎn)生的一組高活性糖蛋白，具有廣譜抗病毒活性，而對宿主細胞損害極小。-干擾素治療劑量為60106IU/d，連續(xù)肌內(nèi)注射30天；亦可用-干擾素全身用藥與鞘內(nèi)注射聯(lián)合治療。 轉移因子：轉移因子：可使正常淋巴細胞致敏而轉化為免疫淋巴細胞，治療劑量為皮下注射每次1支，每周12次。.22 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 對糖皮質(zhì)激素治療本病尚有爭議，但腎上腺皮質(zhì)激素能控制HSE炎癥反應和減輕水腫，對病情危重、頭顱CT見出血性壞死灶以及腦脊液白細胞和紅細胞明顯增多者可酌情使用。地塞米松1015mg，靜脈滴注，每日1次，1014天；或甲潑尼龍8001000mg，靜脈滴注，每日1次，連用35天后改用潑尼松口服，每日60mg清晨頓服，以后逐漸減量。 抗菌治療抗菌治療 合并細菌或真菌感染時應根據(jù)藥敏結果采用適當?shù)目股鼗蚩拐婢委煛?對癥支持治療對癥支持治療 對重癥及昏迷的患者至關重要，注意維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)的平衡，保持呼吸道通暢。必要時可小量輸血或給予靜脈高營養(yǎng)；高熱者給予物理降溫，抗驚厥；顱內(nèi)壓增高者及時給予脫水