病案室病歷管理制

1、主題陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)院住院病歷管理制度1 產(chǎn)生的目的為保證住院病歷的質(zhì)量，,規(guī)范住院病歷的管理，特制定住院病歷的管理制度。2 適用范圍 全院醫(yī)務(wù)人員3 住院病歷管理制度3.1 運(yùn)行病歷的管理 病人入院后，由病區(qū)護(hù)士為其建立病歷，當(dāng)日責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)將病歷送至值班醫(yī)生處書寫病歷。 醫(yī)生書寫病歷、開醫(yī)囑、寫病程記錄、會診記錄或進(jìn)行病案討論時(shí)，病歷的安全由帶出醫(yī)生負(fù)責(zé)，醫(yī)生應(yīng)在完成上述工作后及時(shí)將病歷送回護(hù)理站，嚴(yán)禁將病歷隨手放在辦公室、值班室、病房。 上級檢查、會診如需帶（離開醫(yī)院）病歷,須上報(bào)由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)其安全。 嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員私自將病歷交給病人進(jìn)行復(fù)印，如有特殊情況需復(fù)印，應(yīng)須醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，去

2、病案室復(fù)印，并加蓋專用章。3.2 病人出院后病歷的環(huán)節(jié)管理 病人出院后，病歷經(jīng)上級醫(yī)師及科主任審核簽字，由主管醫(yī)生當(dāng)日(特殊情況次日)將病歷交病區(qū)護(hù)士長，由護(hù)士長送至醫(yī)務(wù)科。 醫(yī)務(wù)科登記后交專家組審核、審核病歷不得超過7個(gè)工作日，審核修訂結(jié)束后再次送至醫(yī)務(wù)科。 醫(yī)務(wù)科將病歷及專家審核整改意見一同反饋給住院部科主任、護(hù)士長。由科主任安排相關(guān)醫(yī)生對病歷缺陷經(jīng)行整改后，科主任審核、簽字確認(rèn)。 由住院部護(hù)士對病歷護(hù)理各種表單復(fù)查后，交護(hù)士長審核。最后科護(hù)士長將整理好的病歷上交病案室，存檔。 上述移交過程應(yīng)有病歷登記和移交簽收手續(xù),在移交病歷的過程中應(yīng)注意避免病歷的部分丟失。主題陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)院住院病

3、歷管理制度3.3 病歷的病案室終末管理 病歷進(jìn)入病案室后,其復(fù)印、借閱、保管按病案室的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 因訴訟、晉升、教學(xué)、會診等需借閱病歷的,須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),病案室詳細(xì)登記。 病案丟失,責(zé)任人和責(zé)任科室分別處罰200元和100元。3.4 缺陷病歷管理綜合評分為乙級（84分）、丙級（69分）病歷皆為缺陷病歷。應(yīng)整改達(dá)到甲級標(biāo)準(zhǔn)后方可歸檔。 由質(zhì)控專家組對已經(jīng)出院的病歷按編號順序進(jìn)行評估，并且填寫評估記錄單，將缺陷逐一列出。 由醫(yī)務(wù)科將缺陷病歷反饋給病房醫(yī)生、護(hù)士、麻醉等相關(guān)科室人員，并完善交接手續(xù)。 由各科主任牽頭，相關(guān)科室及人員要在五天內(nèi)完成缺陷修改，并上交醫(yī)務(wù)科。 缺陷病歷整改工作，質(zhì)量部要

4、全程參與。做好協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作。 病案委員會每月定期開會，研究解決病歷質(zhì)量管理問題。3.5 附件附件1 住院病歷管理流程圖附件2 病歷整改流程圖附件3 歸檔病歷借閱、復(fù)印流程圖主題陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)院住院病歷管理制度 病人入院附件1：住院病歷管理流程圖病區(qū)護(hù)士建立病歷交由醫(yī)生書寫病歷書寫完畢，歸還至護(hù)士站經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批并作登記 檢查、會診等 是否合格對歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控檢查將病歷交至醫(yī)務(wù)科，作登記和移交簽字病區(qū)護(hù)士復(fù)查各項(xiàng)表單，護(hù)士長審核主管醫(yī)生將病歷送至病區(qū)護(hù)士長上級醫(yī)生及科主任對病歷審核簽字、整改 病人出院 否病案室歸檔 是主題陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)院住院病歷管理制度病歷質(zhì)控檢查上級行政部門檢查專家組質(zhì)量檢查醫(yī)務(wù)科審核檢查附件2：病歷整改流程圖是否合格 是麻醉科手術(shù)室護(hù)士住院部護(hù)士住院部醫(yī)生其他相關(guān)科室病案管理委員會秘書長全程監(jiān)督各科主任負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，于5個(gè)工作日內(nèi)完成整改質(zhì)量管理部審核整改情況交至醫(yī)務(wù)科病案室歸檔 否主題陜西省友誼醫(yī)院醫(yī)院住院病歷管理制度調(diào)用病案室歸檔病歷病歷還至病案室歸檔 限期歸還并作登記簽字由病案室人員復(fù)印并蓋專用章持所需證明材料至病案室辦理復(fù)印手續(xù)外院借閱者本院借閱者病歷借閱病歷復(fù)印附件3：歸檔病歷借閱、復(fù)印流程圖死亡