輸尿管結(jié)石護(hù)理查房

1、泌尿外科泌尿外科 2016.08查房目標(biāo)查房目標(biāo)掌握輸尿管結(jié)石病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、掌握輸尿管結(jié)石病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、技能技能掌握輸尿管結(jié)石病人的臨床表現(xiàn)掌握輸尿管結(jié)石病人的臨床表現(xiàn)熟悉輸尿管結(jié)石病人治療熟悉輸尿管結(jié)石病人治療掌握輸尿管結(jié)石病人的護(hù)理及健康指導(dǎo)掌握輸尿管結(jié)石病人的護(hù)理及健康指導(dǎo)能聯(lián)系實(shí)際分析案例，找出患者存在及能聯(lián)系實(shí)際分析案例，找出患者存在及潛在的護(hù)理問題，并提供有針對(duì)性的、潛在的護(hù)理問題，并提供有針對(duì)性的、最有效的護(hù)理措施最有效的護(hù)理措施尿路結(jié)石概述尿路結(jié)石概述常見病常見病南方多于北方南方多于北方男性多于女性，約男性多于女性，約3：1上尿路（腎、輸尿管）結(jié)石多于下尿路（上尿路

2、（腎、輸尿管）結(jié)石多于下尿路（膀胱、尿道）結(jié)石膀胱、尿道）結(jié)石結(jié)石成分以草酸鈣為主者多見，其次為磷結(jié)石成分以草酸鈣為主者多見，其次為磷酸鈣、尿酸鹽等酸鈣、尿酸鹽等結(jié)石在腎中生成即為腎結(jié)石結(jié)石在腎中生成即為腎結(jié)石較小的腎結(jié)石掉入輸尿管則為輸尿管結(jié)石較小的腎結(jié)石掉入輸尿管則為輸尿管結(jié)石自下排入膀胱或尿道，為膀胱結(jié)石或尿道結(jié)石自下排入膀胱或尿道，為膀胱結(jié)石或尿道結(jié)石原發(fā)于輸尿管、膀胱或尿道的結(jié)石少見原發(fā)于輸尿管、膀胱或尿道的結(jié)石少見致病因素致病因素n代謝因素：高血鈣、高尿鈣代謝因素：高血鈣、高尿鈣n飲食因素：飲水少、低蛋白飲食、營(yíng)養(yǎng)不良飲食因素：飲水少、低蛋白飲食、營(yíng)養(yǎng)不良、高草酸、高嘌呤食物、高草

3、酸、高嘌呤食物 高草酸食物：高草酸食物：菠菜、土豆、紅茶、番茄、蘋果菠菜、土豆、紅茶、番茄、蘋果 高嘌呤食物：高嘌呤食物：動(dòng)物內(nèi)臟、花生、豆類動(dòng)物內(nèi)臟、花生、豆類致病因素致病因素n長(zhǎng)期臥床：骨鈣溶解長(zhǎng)期臥床：骨鈣溶解，尿鈣，尿鈣，尿流緩慢，尿流緩慢n細(xì)菌感染：細(xì)菌分解尿素細(xì)菌感染：細(xì)菌分解尿素堿化尿液堿化尿液磷酸磷酸鹽沉積鹽沉積n異物與梗阻：尿液排出不暢、晶體易沉淀，異物與梗阻：尿液排出不暢、晶體易沉淀，異物易成為結(jié)石核心異物易成為結(jié)石核心n藥物因素：藥物因素：Vc、VD、糖皮質(zhì)激素、磺胺藥、糖皮質(zhì)激素、磺胺藥n環(huán)境與氣候環(huán)境與氣候輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn)輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn)（一）（一）疼痛，常合并惡

4、心嘔吐疼痛，常合并惡心嘔吐 輸尿管結(jié)石引起腎絞痛，是由于結(jié)石引起輸尿管結(jié)石引起腎絞痛，是由于結(jié)石引起梗阻致使腎盂壓力增高、輸尿管平滑肌痙攣引梗阻致使腎盂壓力增高、輸尿管平滑肌痙攣引起腎絞痛。上尿路結(jié)石常伴有惡心、嘔吐、腹起腎絞痛。上尿路結(jié)石常伴有惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀，是因?yàn)槟I臟和胃腸的神經(jīng)支脹等消化道癥狀，是因?yàn)槟I臟和胃腸的神經(jīng)支配都是源于腹腔神經(jīng)節(jié)的緣故。因此上尿路結(jié)配都是源于腹腔神經(jīng)節(jié)的緣故。因此上尿路結(jié)石常伴有惡心嘔吐等消化道癥狀。石常伴有惡心嘔吐等消化道癥狀。 （二）血尿：（二）血尿：多在絞痛時(shí)出現(xiàn)，多為鏡下血尿多在絞痛時(shí)出現(xiàn)，多為鏡下血尿（三）結(jié)石梗阻：（三）結(jié)石梗阻：合并感

5、染時(shí)腰痛加重，并可出合并感染時(shí)腰痛加重，并可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和膀胱刺激癥狀，伴有嚴(yán)重腎盂現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和膀胱刺激癥狀，伴有嚴(yán)重腎盂積水時(shí)，可們及腹部腫塊積水時(shí)，可們及腹部腫塊實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1、B超檢查：超檢查：作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法2、尿液分析：、尿液分析：尿檢可有大量紅細(xì)胞，合并感尿檢可有大量紅細(xì)胞，合并感染時(shí)尿中有膿細(xì)胞及細(xì)菌。染時(shí)尿中有膿細(xì)胞及細(xì)菌。3、尿路平片、尿路平片 KUB ：陽性結(jié)石在輸尿管行徑區(qū)陽性結(jié)石在輸尿管行徑區(qū)可見密度增高的影像?？梢娒芏仍龈叩挠跋?。4、靜脈腎盂造影、靜脈腎盂造影IVP：可確定結(jié)石的部位、有可確定結(jié)石的部位、有無梗阻及梗

6、阻程度、對(duì)側(cè)腎功能是否良好；無梗阻及梗阻程度、對(duì)側(cè)腎功能是否良好；可了解有無陰性結(jié)石可了解有無陰性結(jié)石治療治療n根據(jù)：結(jié)石大小、位置、數(shù)量、根據(jù)：結(jié)石大小、位置、數(shù)量、腎功能、全身狀態(tài)及代謝、梗阻腎功能、全身狀態(tài)及代謝、梗阻、感染及其程度、感染及其程度(一一)保守治療保守治療n直徑直徑0.4cm結(jié)石，結(jié)石，90%自行排出自行排出 1. 大量飲水大量飲水 2. 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，做跳躍活動(dòng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，做跳躍活動(dòng) 3.調(diào)節(jié)飲食調(diào)節(jié)飲食 4.應(yīng)用排石藥物應(yīng)用排石藥物(二)體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)n主要適應(yīng)于上尿路結(jié)石，但結(jié)石遠(yuǎn)端無梗阻，尤其主要適應(yīng)于上尿路結(jié)石，但結(jié)石遠(yuǎn)端無梗阻，尤其適宜于直徑適宜于直徑1

7、.5cm的結(jié)石的結(jié)石n禁忌癥：妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病，安禁忌癥：妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病，安置起搏器，急性尿路感染，過胖、嚴(yán)重骨、關(guān)節(jié)畸形置起搏器，急性尿路感染，過胖、嚴(yán)重骨、關(guān)節(jié)畸形n方法：通過方法：通過X線、線、B超等，對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，將沖擊超等，對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石波聚焦后作用于結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)（體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）n治療腎及輸尿管結(jié)石的治療腎及輸尿管結(jié)石的首選首選n機(jī)制：n 沖擊波沖擊波結(jié)結(jié) 石石細(xì)細(xì) 沙沙隨尿排出隨尿排出X線、線、B超超定位定位（三）經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（三）經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)n適用于中下段輸適用于中下段

8、輸尿管結(jié)石直徑尿管結(jié)石直徑1-1.5厘米以上或經(jīng)厘米以上或經(jīng)體外碎石無效的體外碎石無效的患者?；颊?。 鈥激光鈥激光 鈥激光是稀有元素鈥鈥激光是稀有元素鈥產(chǎn)生的脈沖式激光，波長(zhǎng)產(chǎn)生的脈沖式激光，波長(zhǎng)2140nm2140nm，恰好位于水的吸收范圍，恰好位于水的吸收范圍, ,鈥激光鈥激光可通過直徑為可通過直徑為320320550um550um低水含低水含量的石英光導(dǎo)纖維發(fā)射激光。通量的石英光導(dǎo)纖維發(fā)射激光。通過內(nèi)鏡直抵結(jié)石將其粉碎，為多過內(nèi)鏡直抵結(jié)石將其粉碎，為多數(shù)泌尿系結(jié)石首選的體內(nèi)碎石方數(shù)泌尿系結(jié)石首選的體內(nèi)碎石方法。法。 鈥激光碎石術(shù)的鈥激光碎石術(shù)的有效率有效率及及安全性安全性很很高高, ,鈥

9、激光除可用于碎石外，還具有切鈥激光除可用于碎石外，還具有切割汽化軟組織、凝固止血功效。對(duì)于時(shí)割汽化軟組織、凝固止血功效。對(duì)于時(shí)間長(zhǎng)、炎癥反應(yīng)重、已經(jīng)形成包裹的結(jié)間長(zhǎng)、炎癥反應(yīng)重、已經(jīng)形成包裹的結(jié)石可以先汽化包裹的軟組織，再粉碎結(jié)石可以先汽化包裹的軟組織，再粉碎結(jié)石。鈥激光可以粉碎包括胱氨酸結(jié)石、石。鈥激光可以粉碎包括胱氨酸結(jié)石、草酸鈣結(jié)石在內(nèi)的各種成分結(jié)石。草酸鈣結(jié)石在內(nèi)的各種成分結(jié)石。 （四）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（）（四）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（）n經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂，擴(kuò)張達(dá)腎盞或腎盂，擴(kuò)張并建立皮膚至腎內(nèi)的并建立皮膚至腎內(nèi)的通道，插入腎鏡，直通道，插入腎鏡，直視下取石或碎石

10、視下取石或碎石n有機(jī)械、超聲、液電有機(jī)械、超聲、液電及激光等及激光等n用于輸尿管上段結(jié)石用于輸尿管上段結(jié)石直徑直徑1.5厘米以上（尤厘米以上（尤其是伴中度以上腎積其是伴中度以上腎積水者）或經(jīng)體外碎石水者）或經(jīng)體外碎石排石無效的患者。排石無效的患者。一般情況和主訴：n患者患者 女性女性 26歲歲 n主訴主訴：左側(cè)腰腹部疼痛左側(cè)腰腹部疼痛1小時(shí)余小時(shí)余簡(jiǎn)要病史：n患者于入院前1小時(shí)無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)腰腹部疼痛，持續(xù)性，程度較劇，無發(fā)熱，伴惡心、嘔吐，無明顯尿頻尿急尿痛癥狀，無肉眼血尿。既往無類似癥狀發(fā)作，無結(jié)石病史。n既往史：無入院查體：n神志清，T：36.7BP：125/70mmHgR：20次

11、/分P：80次/分。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，雙甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾肋下未及，右腎區(qū)叩痛（-），左腎區(qū)叩擊痛（+），實(shí)驗(yàn)室檢查： CT檢查示：左側(cè)輸尿管末端結(jié)石，左側(cè)輸尿管擴(kuò)張。治療經(jīng)過n患者入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，于當(dāng)日急診在腰麻下行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后放置導(dǎo)尿管一根，給予抗炎止血治療。今為術(shù)后第二天，導(dǎo)尿管已拔除，今下午出院。n護(hù)理體檢護(hù)理體檢 操作過程：操作過程：護(hù)理診斷nP1焦慮恐懼nP2舒適度改變nP3自理能力缺陷nP4潛在并發(fā)癥：出血、輸尿管狹窄和閉塞nP5知識(shí)缺乏P1 恐懼、焦慮恐懼、焦慮 （9-23）相關(guān)

12、因素相關(guān)因素：與疾病手術(shù)知識(shí)缺乏有關(guān)：與疾病手術(shù)知識(shí)缺乏有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：患者術(shù)前恐懼焦慮明顯減輕，配合治療患者術(shù)前恐懼焦慮明顯減輕，配合治療護(hù)理措施護(hù)理措施：n1.評(píng)估患者是否了解手術(shù)相關(guān)事宜。評(píng)估患者是否了解手術(shù)相關(guān)事宜。n2.與病人溝通，尋找原因，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。與病人溝通，尋找原因，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。n3.向病人解釋手術(shù)的方法和效果，增強(qiáng)病人的信心，使其主動(dòng)參與向病人解釋手術(shù)的方法和效果，增強(qiáng)病人的信心，使其主動(dòng)參與治療和護(hù)理計(jì)劃的制定，實(shí)施。治療和護(hù)理計(jì)劃的制定，實(shí)施。n4. 介紹并討論如何使用麻醉性藥物，按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。介紹并討論如何使用麻醉性藥物，按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。效果評(píng)價(jià)

13、效果評(píng)價(jià)：患者住院期間了解疾病和手術(shù)相關(guān)知識(shí)，恐懼焦慮明顯：患者住院期間了解疾病和手術(shù)相關(guān)知識(shí)，恐懼焦慮明顯減輕，積極配合治療。減輕，積極配合治療。 P2舒適度改變舒適度改變（9-23 ）相關(guān)因素相關(guān)因素：與疼痛及放置導(dǎo)尿管有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：患者術(shù)后床上活動(dòng)無不適感、疼痛明顯減輕。患者術(shù)后床上活動(dòng)無不適感、疼痛明顯減輕。護(hù)理措施護(hù)理措施：n1.評(píng)估病人疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等。評(píng)估病人疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等。n2.指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者使用疼痛的緩解技巧，如放松法、緩慢深指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者使用疼痛的緩解技巧，如放松法、緩慢深呼吸法等。呼吸法等。n3.按醫(yī)囑規(guī)則使用止痛藥。按醫(yī)囑規(guī)則使用止痛

14、藥。n4. 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)在床上活動(dòng)無訴明顯的不適（患者現(xiàn)在床上活動(dòng)無訴明顯的不適（9-25）P3自理能力缺陷（923）相關(guān)因素相關(guān)因素：與手術(shù)后引流管及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)與手術(shù)后引流管及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：基本滿足生活所需基本滿足生活所需護(hù)理措施護(hù)理措施：n1）加強(qiáng)生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理）加強(qiáng)生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理n2）將呼叫器放于病人伸手可及之處）將呼叫器放于病人伸手可及之處n3）經(jīng)常巡視病房及時(shí)解決病人生活所需）經(jīng)常巡視病房及時(shí)解決病人生活所需效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)：患者生活自理（如洗臉，穿衣等）（患者生活自理（如洗臉，穿衣等）（9-25）P4 潛在并發(fā)癥 出血、輸尿管狹窄和閉塞（923

15、）相關(guān)因素相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：術(shù)后不發(fā)生出血或發(fā)生出血后能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并能術(shù)后不發(fā)生出血或發(fā)生出血后能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并能有效控制有效控制護(hù)理措施護(hù)理措施：n1）嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化n2）觀察導(dǎo)尿管的色質(zhì)量，并做好記錄）觀察導(dǎo)尿管的色質(zhì)量，并做好記錄n3）應(yīng)用止血藥物）應(yīng)用止血藥物n4）留置）留置D-J管避免輸尿管狹窄的發(fā)生管避免輸尿管狹窄的發(fā)生效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)：患者術(shù)后第二天尿色變清，無血尿（患者術(shù)后第二天尿色變清，無血尿（9-25）P5知識(shí)缺乏（925）相關(guān)因素相關(guān)因素：與缺少了解途徑有關(guān)與缺少了解途徑有關(guān)預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：患者出

16、院前了解疾病預(yù)防保健知識(shí)患者出院前了解疾病預(yù)防保健知識(shí)護(hù)理措施護(hù)理措施：n1）用通俗的語言介紹相關(guān)知識(shí)）用通俗的語言介紹相關(guān)知識(shí)n2）發(fā)放出院健康教育單、宣傳冊(cè)等）發(fā)放出院健康教育單、宣傳冊(cè)等效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)：患者出院前能復(fù)述護(hù)士出院宣教內(nèi)容（患者出院前能復(fù)述護(hù)士出院宣教內(nèi)容（9-25）健康教育n多飲水，增加尿量，減少尿路感染的機(jī)會(huì)。多飲水，增加尿量，減少尿路感染的機(jī)會(huì)。n出院后輸尿管內(nèi)留置雙出院后輸尿管內(nèi)留置雙J管患者，置管期間盡量避免管患者，置管期間盡量避免活動(dòng)，以減少管子摩擦尿路粘膜所致血尿和尿路刺活動(dòng)，以減少管子摩擦尿路粘膜所致血尿和尿路刺激癥狀，若出現(xiàn)手術(shù)側(cè)腰部酸痛、肉眼血尿、排尿激癥狀