足跟痛的5種常見疾病解析

1、足跟痛的5種常見疾病解析針刀醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心足跟痛屬于臨床最常見病和多發(fā)病之一，本文根據(jù)2014年AAOS上的Plantar and Medial Heel Pain：Diagnosis and Management原文并結(jié)合其余幾篇文獻(xiàn)，共同分析易致足跟痛的5種常見疾病。足跟一側(cè)或兩側(cè)出現(xiàn)疼痛，不紅不腫，行走不便，又稱腳跟痛。是由于足跟的骨質(zhì)、關(guān)節(jié)、滑囊、筋膜等處病變引起的疾病。常見的為跖筋膜炎，往往發(fā)生在久立或行走工作者，長期、慢性輕傷引起，表現(xiàn)為跖筋膜纖維斷裂及修復(fù)過程，在跟骨下方偏內(nèi)側(cè)的筋膜附麗處骨質(zhì)增生及壓痛 。側(cè)位X射線片顯示跟骨骨刺。但是有骨刺不一定有足跟痛，跖筋膜炎不一定有骨刺。五

2、種足跟痛的痛點(diǎn)及定位圖1示：圖 1  五種足跟痛的壓痛點(diǎn)和位置：足跟墊萎縮 足底筋膜炎 巴克斯特神經(jīng)卡壓綜合癥 跟骨壓縮性骨折 踝管綜合癥 1丨足底筋膜炎原因：足底筋膜起于跟骨底內(nèi)側(cè)，與遠(yuǎn)端趾骨相連并分裂為五束，這些纖維同時與周圍的真皮、橫向的跖韌帶以及屈肌腱等緊密相連。尤其在第一跖趾關(guān)節(jié)，背屈運(yùn)動能夠增強(qiáng)足底筋膜的張力與足底縱弓結(jié)構(gòu)，但其本身缺乏彈性，僅能延長4%左右。也有許多人稱之“足底筋膜退變”。跟腱或腓腸肌緊張而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的屈曲角度減少，與足底筋膜炎的發(fā)展也有相關(guān)性。肥胖、過度負(fù)重以及其他獨(dú)立的危險因素包括：年齡、不合適的鞋和鞋墊、過度訓(xùn)練、距下關(guān)節(jié)活動度降低等。尤其，高足弓

3、與扁平足更是誘發(fā)足底筋膜炎的主要原因。臨床表現(xiàn)：病人經(jīng)常感受到起始疼痛，即晨起或者長時間休息后邁出第一步更加明顯，行走數(shù)步后疼痛有所緩解，但隨步行時間的增長或站立時間的增加，疼痛會加劇。疼痛呈銳性疼痛而無放射性。體格檢查：多出現(xiàn)于跟骨結(jié)節(jié)周圍且局部壓痛明顯，沿筋膜走行觸及壓痛，足底筋膜緊張時更加明顯（如圖 2），例如踝關(guān)節(jié)背伸狀態(tài)中。圖 2 第一趾的背伸可以導(dǎo)致足底筋膜的牽拉，造成疼痛。示指所示：緊張的足底筋膜。圖片引自：David D Dyck.Clin J Sport Med.2004診斷：負(fù)重的足部X片是必要的，用于發(fā)現(xiàn)骨刺及鈣化，但尸檢表明：骨刺多集中于趾短屈肌起始部而不是在傳統(tǒng)認(rèn)為的

4、足底筋膜疼痛部。治療：對于所有病例均應(yīng)采取保守治療為主，休息和功能性治療，自行拉伸訓(xùn)練，腳后跟墊，矯正鞋，冰敷，NSAID，減肥。定制的矯正鞋和鞋墊有助于減少第一跖趾關(guān)節(jié)背屈，有助于減少足底筋膜的最大張力。8周時與跟腱拉伸作用相比，足底筋膜拉伸的效果更好。手術(shù)治療：局限于筋膜切開而非去除骨刺。過去幾十年內(nèi)窺鏡由于其康復(fù)時間短越來越引起人們的重視，有效率可達(dá) 76%。對于腓腸肌萎縮的病人可以采用腓腸肌松解，81% 的患者疼痛減輕。2丨足跟墊萎縮原因：足跟墊為跟骨下方，富含脂肪的一塊組織。本病好發(fā)生于50歲以上，由于水分、膠原以及彈性的丟失，造成足跟墊的萎縮。臨床表現(xiàn)：疼痛多呈深部痛，無放射性，集

5、中于跟骨結(jié)節(jié)中央承重部位。易被誤診為足底筋膜炎，赤足行走或走在堅硬的表面易誘發(fā)，少走路則減輕。跟骨結(jié)節(jié)足底側(cè)易出現(xiàn)壓痛，與腫脹程度相關(guān)。疼痛通常與踝關(guān)節(jié)、足趾活動度及結(jié)節(jié)壓迫無關(guān)。診斷：跟骨側(cè)位片可用于測量足跟墊的厚度（圖3），而MRI也不是必需的，但是其可以說明足跟墊的腫脹與萎縮。圖 3 跟骨側(cè)位像：AB 代表皮膚水平，CD 代表跟骨結(jié)節(jié)水平，EF 為二者之間連線，其長度代表跟骨墊的厚度，本圖引自 Somchal Prichasuk.JBJS.1994治療：NSAIDs， 定制的矯正鞋和矯正鞋墊為最佳。由于本病多由機(jī)械原因引起，減少擠壓及負(fù)重是有效的方法。皮質(zhì)類固醇局部注射應(yīng)該避免，因?yàn)槠淙?/p>

6、易造成遠(yuǎn)期進(jìn)一步的萎縮。手術(shù)方法也不推薦，尚無有效的方法處置或者更換為新的足跟墊。反而容易造成皮膚壞死等其它并發(fā)癥。3丨巴克斯特神經(jīng)卡壓綜合癥外側(cè)足底神經(jīng)的第一分支，唯一一支位于拇展肌與趾短屈肌下，同時在方肌上的神經(jīng)。支配方肌，趾短屈肌，小指外展肌，以及足底外側(cè)皮膚、跟骨骨膜、沿足底韌帶的感覺。易發(fā)生卡壓的地方（圖 4）：1、在拇展肌的下方 2、神經(jīng)通過內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)處。圖 4 巴克斯特神經(jīng)易受卡壓的兩點(diǎn)：1、拇展?。ˋbductor halluces）、趾短屈?。‵lexor digitorum brevis）與足底方?。≦uadratus plantae）之間。2、神經(jīng)繞過內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)（Me

7、dial calcaneal tuberosity）前時臨床表現(xiàn)：疼痛多位于跟骨前4-5cm，或在跟骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端，疼痛多為熾熱痛，沿外側(cè)足底放射。其多與足底筋膜炎并存。體格檢查包括：腓腸肌比目魚肌是否萎縮以及足后部的力線。足后部由于脛后肌腱力量不足所致的外翻與馬蹄足所致的內(nèi)翻可以加重癥狀。治療：早期包括：休息，冰敖，NSAIDs，足后部力線異常的矯形，局部的理療。如果保守治療無效且癥狀持續(xù) 3 月，可以考慮手術(shù)減壓。包括：松解覆蓋在神經(jīng)表面的拇展肌的深、淺筋膜。而對于是否消除跟骨前骨贅，目前意見不一。但對于開放手術(shù)而言，89% 的患者滿意率較高。4丨跟骨應(yīng)力性骨折原因：全身最大的跗骨，跟骨的壓縮

8、骨折（圖 5）并不常見，其發(fā)生率僅位于跖骨之后。好發(fā)于運(yùn)動員，軍人，以及骨質(zhì)疏松的老年人。多由于反復(fù)的負(fù)荷過重以及骨吸收與成骨不一致引起。圖 5  跟骨壓縮骨折： 跟骨側(cè)位片箭頭所示 臨床表現(xiàn)：疼痛多劇烈，彌散沿著跟骨內(nèi)外側(cè)分布?；顒蛹柏?fù)重時加重，休息時也不見得減輕。沿跟骨外側(cè)有壓痛，跟骨擠壓實(shí)驗(yàn)陽性。診斷：跟骨側(cè)位片在癥狀產(chǎn)生 2-8 周后可以顯示跟骨骨小梁的破壞，盡管這些圖片在疾病的早期多被認(rèn)為正常。與正常骨小梁垂直的硬化骨線預(yù)示著壓縮骨折的愈合。當(dāng)疼痛持續(xù)而平片沒有證據(jù)時，MRI 或者骨掃描有助地診斷。治療：包含積極的處理，短腿石膏固定 4-8 周。還包括補(bǔ)充 VD 以及進(jìn)行骨

9、密度檢測。經(jīng)過固定后，正常活動可以恢復(fù)。預(yù)后是良好的，極少需要手術(shù)。嚴(yán)重的錯位與力線異常不常見，不愈合的可能低。5丨踝管綜合征原因：脛后神經(jīng)血管神經(jīng)束在踝管內(nèi)受擠壓而產(chǎn)生的癥狀。本癥相對不常見，易被過度診治。平足最易導(dǎo)致踝管綜合征，是由于后足外翻及前足外展易致神經(jīng)受壓。其余的原因還包括: 骨折，踝管空間狹窄，腱鞘炎。全身系統(tǒng)炎癥性關(guān)節(jié)病，糖尿病，類風(fēng)濕等。臨床表現(xiàn)及體格檢查：患者主觀感覺模糊且定位困難，然而疼痛與麻木多發(fā)生于踝關(guān)節(jié)與跟部內(nèi)后方，多放射于足底。久站及活動時加劇。感覺遲鈍影響睡眠。特別卡壓明顯時導(dǎo)致肌力減弱，首先表現(xiàn)趾外展肌進(jìn)而影響小趾外展肌力。沿踝管產(chǎn)生的 TINEL 癥與沿脛神

10、經(jīng)分布導(dǎo)致的不可修復(fù)的感覺減退，是最重要的癥狀。其余刺激方法，例如背伸運(yùn)動，拉伸脛神經(jīng)，也容易誘發(fā)病變。診斷：MRI 對于診斷踝管解剖異常及占位導(dǎo)致的脛神經(jīng)受壓具有重要作用。神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌電圖有助于確診。然而卻具有假陰性。治療：非手術(shù)方法包含 NSAIDs，與固定。對于扁平足的患者應(yīng)穿戴專門的矯形鞋。對于局部注射皮質(zhì)類固醇需慎重，有導(dǎo)致肌腱斷裂與注入血管內(nèi)的風(fēng)險。而手術(shù)適用于那些非手術(shù)治療無效且明顯占位的患者，包括仔細(xì)去除屈肌支持帶，還有的建議將外展肌下膈膜去除徹底松解內(nèi)側(cè)足底神經(jīng)。圖 6 上述三圖均提示踝管腱鞘囊腫占位（星標(biāo)），壓近內(nèi)側(cè)足底神經(jīng)（紅箭頭）與外側(cè)足底神經(jīng)（藍(lán)箭頭）疾病預(yù)防1、

11、青少年跟骨骨骺炎多數(shù)由于跟骨外傷，長期跑跳引起，因而在此期患者，跟骨骨骺正在發(fā)育階段應(yīng)避免跑跳，尤其是高處跳下，在癥狀早期應(yīng)注意此點(diǎn)；2、老年性足跟痛多由于勞損，跖腱膜炎，跟骨結(jié)節(jié)滑囊炎，脂肪墊變性引起。此期應(yīng)避免長期站立，長期行走，抬高足跟可以減輕足跟負(fù)荷。穿定制的矯正鞋墊，這樣使全身重心前移，減少足跟部受壓，減肥治療；3、平足癥引起足跟痛是由于足弓減少或消失，足跟骨向前傾倒，則在長期行走時疼痛出現(xiàn)，故應(yīng)使用特殊定制的矯正鞋，配合足弓支撐的矯正鞋墊，改善足底異常的生物力學(xué)狀態(tài)；4、類風(fēng)濕性跟骨炎，應(yīng)先用藥控制類風(fēng)濕后，并在鞋內(nèi)墊軟墊；5、外傷性跟骨痛多由于石膏固定不當(dāng)，在制做石膏時足底應(yīng)用力將濕石膏向足心擠壓，以免因長時固定石膏做成平底，而引起足弓消失。同時盡可能減少臥床時間，盡早下地步行鍛煉。避免脂肪墊萎縮。注意事項一、盡量避免穿著軟的薄底布鞋；