肺血栓栓塞癥臨床路徑

1、肺血栓栓塞癥臨床路徑（2016年版）一、肺血栓栓塞癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2001年），基于循證醫(yī)學(xué)的抗栓治療與血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南（美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院，2012年），急性肺栓塞診斷和處理指南（歐洲心臟病學(xué)會(huì)，2014年）1. 存在肺血栓栓塞癥和/或深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素：如手術(shù)、骨折、創(chuàng)傷、臥床、感染、惡性腫瘤等。2. 臨床表現(xiàn)可有呼吸困難、胸痛和咯血，重

2、癥患者可以出現(xiàn)暈厥、低血壓、休克、甚或猝死等。3.下列檢查一項(xiàng)或以上陽(yáng)性，可以確診：（1）CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；（2）核素肺通氣灌注掃描：呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配，即至少兩個(gè)或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或胸部X線片無(wú)異常；（3）磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）：發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；（4）選擇性肺動(dòng)脈造影：發(fā)現(xiàn)肺栓塞的直接征象，如肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；（5）超聲心動(dòng)圖：發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓

3、。4.需排除以下疾病：如肺動(dòng)脈肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空氣栓塞，感染性血栓、腫瘤栓塞等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2001年），基于循證醫(yī)學(xué)的抗栓治療與血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南（美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院，2012年），急性肺栓塞診斷和處理指南（歐洲心臟病學(xué)會(huì)，2014年）。1.一般處理，血流動(dòng)力學(xué)及呼吸支持。2.抗凝治療3.溶栓治療。4.其他治療措施：外科取栓、經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓和抽吸血栓、置入腔靜脈濾器等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：高危1-14天，中、低危7-10天。（五）進(jìn)入路徑

4、標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合肺血栓栓塞癥疾病編碼（ICD-10：I26.001/I26.901）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.有明顯影響肺血栓栓塞癥常規(guī)治療的情況，不進(jìn)入肺血栓栓塞癥臨床路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀?、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）肌鈣蛋白T或I； （4）腫瘤標(biāo)志物； （4）胸部X線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、雙下肢靜脈超聲。2.下列相關(guān)檢查之一

5、可確診：CT肺動(dòng)脈造影、核素肺通氣灌注掃描、磁共振肺動(dòng)脈造影、選擇性肺動(dòng)脈造影。但有時(shí)當(dāng)一種檢查方法不能確診時(shí)，需要采用兩種方法進(jìn)行檢查。3.根據(jù)患者病情，有條件的可選擇：腦鈉肽（BNP）、免疫指標(biāo)（包括心磷脂抗體）、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶等。（七）選擇用藥。1.溶栓治療：尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑。2.抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法林等。3. 呼吸循環(huán)支持治療。4. 抗感染治療。（八）住院第4-6天。1. 復(fù)查血常規(guī)、凝血功能2復(fù)查D-二聚體3復(fù)查心電圖4異常指標(biāo)復(fù)查5重癥患者必要時(shí)復(fù)查BNP、肌鈣蛋白T或I、血?dú)夥治觯ň牛┳≡旱?-10天。1復(fù)查下肢靜脈超聲2危重患者復(fù)查

6、心臟超聲3凝血功能檢查（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)。2.調(diào)節(jié)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)標(biāo)（2.0-3.0）。3.沒(méi)有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥。2.伴有其他疾病，需要相關(guān)診斷治療。二、肺血栓栓塞癥（低危、中低危）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天時(shí)間住院第1天住院期間（第2-6天）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重度分級(jí) 上級(jí)醫(yī)師查房 明確診斷，決定診治

7、方案 開(kāi)化驗(yàn)單，完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估輔助檢查的結(jié)果 病情評(píng)估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案 觀察藥物不良反應(yīng) 確認(rèn)有無(wú)并發(fā)癥 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 臥床休息 吸氧（必要時(shí)） 心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測(cè)（必要時(shí)） 抗凝治療臨時(shí)醫(yī)囑 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血糖、凝血功能、血型、血?dú)夥治?、D-二聚體、感染性疾病篩查、肌鈣蛋白T或I、BNP、腫瘤標(biāo)志物 胸部X線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、雙下肢靜脈超聲 CT肺動(dòng)脈造影、核素肺通氣灌注掃描、磁共振肺動(dòng)脈造影或選擇性肺動(dòng)脈造影 有條件行：免疫指標(biāo)、蛋白S、蛋白C、抗

8、凝血酶、抗心磷脂抗體等長(zhǎng)期醫(yī)囑 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 臥床休息 吸氧（必要時(shí)） 心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測(cè)（必要時(shí)） 抗凝治療臨時(shí)醫(yī)囑 復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、心電圖、D-二聚體 異常指標(biāo)復(fù)查 必要時(shí)復(fù)查BNP、肌鈣蛋白T或I、血?dú)夥治鲋饕o(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃 觀察患者情況、監(jiān)測(cè)生命體征 觀察各種藥物療效和不良反應(yīng) 靜脈取血，用藥指導(dǎo) 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征 觀察患者一般情況及病情變化 觀察療效和藥物反應(yīng) 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3

9、 天住院第7-10天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，治療效果評(píng)估 進(jìn)行病情評(píng)估，確定華法林是否達(dá)到治療水平，確定是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)、是否出院 確定出院后治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二/三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 臥床休息 吸氧（必要時(shí)） 心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測(cè)（必要時(shí)） 抗凝治療臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥物作用和不良反應(yīng) 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) 告知復(fù)診計(jì)劃，就醫(yī)指征 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)病情

10、變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名三、肺血栓栓塞癥（中高危、高危）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901伴有R57.9或I95）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重度分級(jí) 上級(jí)醫(yī)師查房 明確診斷，決定診治方案 開(kāi)化驗(yàn)單，完成病歷書(shū)寫(xiě) 簽署相關(guān)通知書(shū)、同意書(shū)等 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估輔助檢查的結(jié)果 病情評(píng)估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案 觀察藥物不良反

11、應(yīng)、確認(rèn)有無(wú)并發(fā)癥 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 特級(jí)護(hù)理 告病危（重） 臥床休息 氧療、心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測(cè) 抗凝治療臨時(shí)醫(yī)囑 血、尿、便常規(guī)，電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、血型、血?dú)夥治?、D-dimer、感染性疾病篩查、BNP、肌鈣蛋白T或I，胸部X線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、雙下肢靜脈超聲 CT肺動(dòng)脈造影或核素肺通氣灌注掃描或磁共振肺動(dòng)脈造影或選擇性肺動(dòng)脈造影 有條件行：免疫指標(biāo)、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、抗心磷脂抗體等 溶栓治療、導(dǎo)管取栓碎栓治療、血栓摘除術(shù) 血管活性藥物(必要時(shí))長(zhǎng)期醫(yī)囑 特級(jí)護(hù)理 臥床休息 氧療、心電、呼吸、血壓、

12、血氧監(jiān)測(cè) 抗凝治療臨時(shí)醫(yī)囑 復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、心電圖 異常指標(biāo)復(fù)查 必要時(shí)復(fù)查BNP、肌鈣蛋白T或I、血?dú)夥治鲋饕o(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃 隨時(shí)觀察患者情況、監(jiān)測(cè)生命體征 觀察各種藥物療效和不良反應(yīng) 靜脈取血，用藥指導(dǎo) 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征 觀察患者一般情況及病情變化 觀察療效和藥物反應(yīng) 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3 天住院第10-14天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，治療效果評(píng)估 進(jìn)行病情評(píng)估，確定華法林是否達(dá)到治療水平，確定是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)、是否出院 確定出院后治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一/二