膽囊結(jié)石與膽囊炎課件

1、膽囊結(jié)石與膽囊炎2016-06-23第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎中國(guó)(zhn u)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)2014年，上海第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎目 錄流行病學(xué)及病因、發(fā)病(f bng)機(jī)制診斷(zhndun)與評(píng)估治療(zhlio)（有癥狀、無(wú)癥狀）并發(fā)癥的處理、預(yù)后第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu) 有資料顯示我國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患病率為 16.09%，占所有良性膽囊疾病的 74. 68% 。 膽囊結(jié)石是最常見(jiàn)的慢性膽囊炎危險(xiǎn)(wixin)因素，慢性結(jié)石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的 90%95% ，慢性非結(jié)石性膽

2、囊炎占所有慢性膽囊炎的 4.5%13.0% 。第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎主要(zhyo)病因和發(fā)病機(jī)制 慢性結(jié)石性膽囊炎的病因和發(fā)病機(jī)制 膽囊結(jié)石：膽囊管梗阻，膽囊黏膜損傷(snshng) 細(xì)菌感染：逆行感染；部分膽管梗阻是重要原因慢性非結(jié)石性膽囊炎的病因和發(fā)病機(jī)制 膽囊動(dòng)力學(xué)異常：膽汁淤積 膽囊缺血：重癥疾病 其他：病毒、寄生蟲(chóng)感染，飲食因素第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎診斷(zhndun)與評(píng)估 之臨床表現(xiàn)腹痛：腹痛：最常見(jiàn)，約 84%，呈發(fā)作性膽絞痛。（膽源性）消化不良：（膽源性）消化不良：常見(jiàn)表現(xiàn)，占 56% 。右上腹壓痛：右上腹壓痛：34% ，大多無(wú)陽(yáng)性體征。常見(jiàn)并發(fā)

3、癥：常見(jiàn)并發(fā)癥： 慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽源性胰腺炎、Mirizzi 綜合征、膽石性腸梗阻無(wú)癥狀膽囊結(jié)石：無(wú)癥狀膽囊結(jié)石：將來(lái)可出現(xiàn)(chxin)癥狀第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎診斷(zhndun)與評(píng)估 之影像學(xué)診斷(zhndun) 超聲檢查：超聲檢查： 最常用、最有價(jià)值，可顯示膽囊壁增厚、纖維化、結(jié)石。 慢性膽囊炎的超聲特點(diǎn)：膽囊壁增厚 (壁厚3 mm)、毛糙；如合并膽囊結(jié)石，則出現(xiàn)膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲及后方聲影，若膽囊內(nèi)出現(xiàn)層狀分布的點(diǎn)狀低回聲，后方無(wú)聲影時(shí)，則常是膽囊內(nèi)膽汁淤積物的影像。注意將膽固醇結(jié)晶與息肉相鑒別，若超聲檢查時(shí)表現(xiàn)為膽囊內(nèi)不隨體位移動(dòng)的固定(gdng)強(qiáng)回聲且后方不伴聲

4、影，多診斷為膽囊息肉樣病變 第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎診斷(zhndun)與評(píng)估 之影像學(xué)診斷(zhndun) CTCT： 1.敏感度為 79%，特異度為 99%，準(zhǔn)確度為 89%。 2.良好地顯示膽囊(dnnng)壁增厚及可能的結(jié)石，并能評(píng)估膽囊(dnnng)的營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化。 3. 第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎診斷(zhndun)與評(píng)估 之影像學(xué)診斷(zhndun) MRI:MRI: 1、在評(píng)估膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周圍肝組織水腫、膽囊周圍脂肪堆積等方面(fngmin)均優(yōu)于 CT，主要用于鑒別急性和慢性膽囊炎。 2、磁共振胰膽管造影 （MRCP） 可發(fā)現(xiàn)超聲和

5、CT 不易檢出的膽囊和膽總管的小結(jié)石。 第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎診斷(zhndun)與評(píng)估 之影像學(xué)診斷(zhndun) 肝膽管膽囊收縮素刺激閃爍顯像（肝膽管膽囊收縮素刺激閃爍顯像（CCK-HIDACCK-HIDA）：）： 1、評(píng)估膽囊排空的首選影像學(xué)檢查，可鑒別是否存在膽囊排空障礙(zhng i)。對(duì)懷疑慢性非結(jié)石性膽囊炎者，陽(yáng)性表現(xiàn)為膽汁充盈緩慢、噴射指數(shù)降低（普通人群噴射指數(shù)為 70%，低于 35% 即為低噴射指數(shù)），且對(duì)注射膽囊收縮素低反應(yīng)。 2、國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)研究結(jié)果 。第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎診斷(zhndun)與評(píng)估 之診斷(zhndun)要點(diǎn) 1.反復(fù)發(fā)作

6、性的右上腹痛，可向右肩胛下區(qū)放射。腹痛發(fā)生可與高脂、高蛋白飲食有關(guān)。2.可伴消化不良癥狀，體格檢查可有或無(wú)右上腹壓痛。3. 超聲等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和（或）CCK-HIDA 評(píng)估為膽囊低噴射指數(shù) (噴射指數(shù) 3cm膽囊結(jié)石2.膽囊息肉=10mm；10mm合并膽囊結(jié)石；單發(fā)或無(wú)蒂息肉迅速增大3.合并膽囊結(jié)石的膽囊腺肌癥4.胰膽管匯合異常合并膽囊占位5.膽囊結(jié)石合并糖尿病瓷化膽囊是對(duì)膽囊壁因鈣化而形成質(zhì)硬、易碎和呈淡藍(lán)色的特殊形狀的膽囊的一種稱呼！第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎有癥狀(zhngzhung)者的治療 以控制癥狀、消除炎性反應(yīng)為主 。解痙止痛：解痙止痛： 1、硝酸甘油酯 0

7、.6 mg 舌下含服，每 34h1 次， 2、阿托品 0.5 mg 肌內(nèi)注射(zhsh)，每 4h1 次，可同時(shí)用異丙嗪 25 mg 肌內(nèi)注射； 3、哌替啶 50100 mg 肌內(nèi)注射，與解痙劑合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果（因可能促使 Oddi 括約肌痙攣進(jìn)而增加膽管內(nèi)壓力，故一般禁用嗎啡）。 4、注意注意：這些藥物并不改變疾病轉(zhuǎn)歸，且可能掩蓋病情，因此一旦無(wú)效或疼痛復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)停藥。第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎有癥狀(zhngzhung)者的治療 緩解膽源性消化不良癥狀：緩解膽源性消化不良癥狀： 1、慢性膽囊炎中普遍存在炎性刺激和膽囊壁慢性纖維化等改變，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化不良癥狀。對(duì)有明確膽

8、囊結(jié)石的消化不良患者，10%33% 的癥狀可在膽囊切除術(shù)后緩解。 2、由于膽源性消化不良還具有膽囊外消化系統(tǒng)功能紊亂的發(fā)病機(jī)制（可能與膽道動(dòng)力學(xué)及 Oddi 括約肌張力有關(guān)），因此需要在消化不良出現(xiàn)的早期，應(yīng)用(yngyng)復(fù)方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善膽源性消化不良癥狀的藥物，可提高消化道內(nèi)胰酶的濃度，增強(qiáng)消化能力，改善腹脹癥狀和營(yíng)養(yǎng)水平。第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎有癥狀(zhngzhung)者的治療 抗感染治療：抗感染治療： 1、根據(jù)(gnj)膽汁培養(yǎng)結(jié)果、患者感染嚴(yán)重程度、抗生素耐藥性和抗菌譜，以及患者的基礎(chǔ)疾病，特別是對(duì)于肝腎功能有損害等情況合理應(yīng)用抗生素具有重要意義

9、。 2、2010 年度原衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告：膽汁中G-菌對(duì)于第三代、四代頭孢菌素和氟喹諾酮藥物的耐藥率高達(dá) 56.6%94.1%。因此對(duì)于慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴急性發(fā)作者，應(yīng)推薦使用哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦治療，同時(shí)針對(duì)厭氧菌使用甲硝唑類也具有較好效果。 3、慢性膽囊炎者可待膽汁培養(yǎng)及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果完善之后再選擇使用抗生素，避免因盲目應(yīng)用致耐藥性。第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎外科治療(zhlio)的地位 內(nèi)科治療內(nèi)科治療是基礎(chǔ)，如出現(xiàn)以下情況，考慮外科治療：是基礎(chǔ)，如出現(xiàn)以下情況，考慮外科治療： 1、疼痛無(wú)緩解或反復(fù)發(fā)作，影響生活和工作者。 2、膽囊(dnnng)

10、壁逐漸增厚達(dá) 4 mm 及以上。 3、膽囊結(jié)石逐年增多和增大，合并膽囊功能減退或障礙。 4、膽囊壁呈陶瓷樣改變。第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎常見(jiàn)并發(fā)癥與處理(chl)原則 慢性膽囊炎急性發(fā)作或出現(xiàn)并發(fā)癥，如急性腹膜炎、急性膽囊穿孔、重癥急性胰腺炎等急腹癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診。如暫時(shí)不適合手術(shù)治療(zhlio)或有手術(shù)禁忌證時(shí)，可考慮超聲或 CT 引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP） 第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎常見(jiàn)并發(fā)癥與處理(chl)原則 急性膽囊炎伴急性腹膜炎：急性膽囊炎伴急性腹膜炎： 外科治療原則上采用膽囊切除術(shù)，如果炎性反應(yīng)較早期或局限，可考

11、慮采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。 如果炎性反應(yīng)時(shí)間較長(zhǎng)，膽囊周圍(zhuwi)粘連嚴(yán)重或已出現(xiàn)膽囊穿孔，則需剖腹行膽囊切除或膽囊造瘺術(shù)。 無(wú)結(jié)石性膽囊炎也常因血運(yùn)障礙而出現(xiàn)急性膽囊炎發(fā)作，且常出現(xiàn)膽囊壁壞疽，亦需行手術(shù)切除治療。第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎常見(jiàn)并發(fā)癥與處理(chl)原則 膽源性胰腺炎：膽源性胰腺炎： 按胰腺炎處理(chl)。第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎常見(jiàn)并發(fā)癥與處理(chl)原則 Mirizzi Mirizzi 綜合征：綜合征： 不提倡腹腔鏡膽囊切除(qich)，建議開(kāi)腹手術(shù)。第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎常見(jiàn)并發(fā)癥與處理(chl)原則 結(jié)石性腸梗

12、阻：結(jié)石性腸梗阻： 占所有小腸梗阻的 1%，是在膽囊損傷與腸道間形成瘺管（以膽一十二指腸瘺最為常見(jiàn)，占 68%），因結(jié)石通過(guò)瘺管進(jìn)入(jnr)腸道所致，多于狹窄的回盲部造成機(jī)械梗阻。 輕者常表現(xiàn)為不完全性梗阻。除非結(jié)石明顯鈣化，否則腹部 X 線檢查難以發(fā)現(xiàn)，但 CT 可見(jiàn)膽囊內(nèi)積氣、膽囊縮小、梗阻部位結(jié)石。 治療以外科干預(yù)解除梗阻為主。 第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎中藥(zhngyo)、針灸治療傳統(tǒng)中藥在膽囊炎治療方面有悠久的歷史，可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)選擇利膽中藥。針灸治療常用(chn yn)穴位有膽俞、膽囊、陽(yáng)陵泉、期門、足三里等。 第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎預(yù)后(y

13、hu)一般預(yù)后良好，但一旦出現(xiàn)癥狀，或癥狀反復(fù)發(fā)作者，特別是對(duì)膽絞痛患者，需要積極處理，必要時(shí)行外科手術(shù)。膽囊癌的發(fā)生與慢性結(jié)石性膽囊炎有關(guān)，65%90% 的膽囊癌患者有膽囊結(jié)石，但僅有 1% 3% 的膽囊結(jié)石患者發(fā)展為膽囊癌。研究(ynji)證實(shí)膽囊上皮化生與微結(jié)石的關(guān)系更為密切，這些患者隱匿發(fā)病或長(zhǎng)期處于癥狀輕微狀態(tài)，如果超聲發(fā)現(xiàn)膽囊壁顯著增厚，需加以重視并及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎2016.4 第51屆歐洲肝病研究學(xué)會(huì)（EASL）發(fā)布(fb)膽石癥臨床實(shí)踐指南 一般預(yù)后良好，但一旦出現(xiàn)癥狀，或癥狀反復(fù)發(fā)作者，特別是對(duì)膽絞痛患者，需要積極處理，必要時(shí)行外科手術(shù)

14、。膽囊癌的發(fā)生與慢性結(jié)石性膽囊炎有關(guān)，65%90% 的膽囊癌患者有膽囊結(jié)石，但僅有 1% 3% 的膽囊結(jié)石患者發(fā)展為膽囊癌。研究證實(shí)膽囊上皮化生與微結(jié)石的關(guān)系(gun x)更為密切，這些患者隱匿發(fā)病或長(zhǎng)期處于癥狀輕微狀態(tài)，如果超聲發(fā)現(xiàn)膽囊壁顯著增厚，需加以重視并及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎一般預(yù)后良好，但一旦出現(xiàn)癥狀，或癥狀反復(fù)發(fā)作者，特別是對(duì)膽絞痛患者，需要積極處理，必要時(shí)行外科手術(shù)。膽囊癌的發(fā)生與慢性結(jié)石性膽囊炎有關(guān)，65%90% 的膽囊癌患者有膽囊結(jié)石，但僅有 1% 3% 的膽囊結(jié)石患者發(fā)展為膽囊癌。研究證實(shí)膽囊上皮化生與微結(jié)石的關(guān)系更為密切(mqi)，這些患

15、者隱匿發(fā)病或長(zhǎng)期處于癥狀輕微狀態(tài)，如果超聲發(fā)現(xiàn)膽囊壁顯著增厚，需加以重視并及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎一般預(yù)后良好，但一旦出現(xiàn)癥狀，或癥狀反復(fù)發(fā)作者，特別是對(duì)膽絞痛患者，需要積極處理，必要時(shí)行外科手術(shù)。膽囊癌的發(fā)生與慢性結(jié)石性膽囊炎有關(guān)，65%90% 的膽囊癌患者有膽囊結(jié)石，但僅有 1% 3% 的膽囊結(jié)石患者發(fā)展為膽囊癌。研究證實(shí)膽囊上皮化生與微結(jié)石的關(guān)系更為密切，這些患者隱匿(ynn)發(fā)病或長(zhǎng)期處于癥狀輕微狀態(tài)，如果超聲發(fā)現(xiàn)膽囊壁顯著增厚，需加以重視并及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與膽囊炎一般預(yù)后良好，但一旦出現(xiàn)癥狀，或癥狀反復(fù)發(fā)作者，特別是對(duì)膽絞痛患者，需要積極處理，必要(byo)時(shí)行外科手術(shù)。膽囊癌的發(fā)生與慢性結(jié)石性膽囊炎有關(guān)，65%90% 的膽囊癌患者有膽囊結(jié)石，但僅有 1% 3% 的膽囊結(jié)石患者發(fā)展為膽囊癌。研究證實(shí)膽囊上皮化生與微結(jié)石的關(guān)系更為密切，這些患者隱匿發(fā)病或長(zhǎng)期處于癥狀輕微狀態(tài)，如果超聲發(fā)現(xiàn)膽囊壁顯著增厚，需加以重視并及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。膽囊結(jié)石與