糖尿病病人的護(hù)理

1、糖尿病病人的護(hù)理2017.08目 錄03010204概述臨床表現(xiàn)并發(fā)癥護(hù)理概述 糖尿?。╠iabetes mellitus, DM）是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。病理生理基礎(chǔ)：胰島素分泌缺陷或作用缺陷，或兩者同時(shí)存在而引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。糖尿病的分型糖尿病的分型 其他特殊類型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病 1 1 型糖尿病型糖尿?。╰ype 1 diabetes )type 1 diabetes )2 2 型糖尿病型糖尿病(type 2 diabetes )(type 2 diabetes )胰島素

2、定義是胰島是胰島細(xì)胞分泌的一種主要降血糖的肽類激素細(xì)胞分泌的一種主要降血糖的肽類激素v胰島素就像一把鑰匙，開啟葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞的大門胰島素就像一把鑰匙，開啟葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞的大門v糖尿病均存在胰島素不足糖尿病均存在胰島素不足 ，沒有鑰匙則葡萄糖無法利用，因此需要補(bǔ)充胰島素，沒有鑰匙則葡萄糖無法利用，因此需要補(bǔ)充胰島素 病因及發(fā)病機(jī)制 01環(huán)境因素：病毒、化學(xué)毒物、食物因素可致細(xì)胞損傷（風(fēng)疹病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒）。02免疫異常：90%I-DM血清存在胰島素抗體 。031型糖尿病 多基因遺傳因素：多種基因，尤其HLA-D決定其遺傳易感性。040506進(jìn)行性胰島細(xì)胞功能喪失：細(xì)胞胰島素血糖臨床糖

3、尿病： 細(xì)胞進(jìn)一步減少（殘存10%）胰島素糖耐量減低癥狀糖尿臨床表現(xiàn)明顯 ：細(xì)胞完全消失，對(duì)刺激物失去反應(yīng)。 病因及發(fā)病機(jī)制 01胰島素抵抗和細(xì)胞功能缺陷：IR：是指機(jī)體胰島素作用的靶器官（肝臟、肌肉和脂肪組織）對(duì)胰島素作用的敏感性降低。022型糖尿病 遺傳因素與環(huán)境因素：多基因疾病與環(huán)境因素(老齡化、不良生活方式、體力活動(dòng)、化學(xué)毒物）綜合作用引起肥胖，尤其是中心性肥胖。0304糖耐量減低（IGT）空腹血糖調(diào)節(jié)（IFG）受損：IGT是指葡萄糖不耐受的一種類型。 IFG是指非糖尿病性空腹血糖異常，但低于糖尿病的診斷值。均表明其調(diào)節(jié)受損。臨床糖尿?。貉窃龈?，達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，可有也可無癥狀。8

4、糖尿病診斷要點(diǎn) 以血糖異常升高為依據(jù)，應(yīng)注意空腹血糖正常不能排除糖尿病可能性，應(yīng)加餐后血糖，必要時(shí)作OGTT。診斷時(shí)注意分型、有無并發(fā)癥等。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、空腹血漿血糖：3.96.1mmol/L為正常；6.17.0mmol/L考慮為糖尿病。2、餐后2小時(shí)血糖餐后2小時(shí)血糖 7.811.1 mmol/L 為糖耐量減低； 兩次 11.1 mmol/L 應(yīng)考慮糖尿病。3、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖11.1mmol/L ， 或FPG 7.0mmol/L， 或OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖值 11.1mmol/L。需重復(fù)一次確認(rèn)，診斷成立?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)（OGTT） 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)是一種葡

5、萄糖負(fù)荷試驗(yàn)，用以了解胰島細(xì)胞功能和機(jī)體對(duì)血糖的調(diào)節(jié)能力，是診斷糖尿病的確診試驗(yàn)，廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。方法1. OGTT應(yīng)在無攝入任何熱量8小時(shí)后，清晨空腹進(jìn)行，口服溶于250300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g或標(biāo)準(zhǔn)饅頭2兩，如用1分子水葡萄糖則為82.5g。兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過75g。糖水在5分鐘之內(nèi)服完。2. 從服糖第一口開始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后半小時(shí)、1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)分別在前臂采血測血糖。3. 試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無須絕對(duì)臥床。4. 血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢。5. 試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g。臨床表現(xiàn)1、代

6、謝紊亂癥候群 典型癥狀：“三多一少”：多尿、多飲、多食、體重減輕。 皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致、女性外陰瘙癢。2、并發(fā)癥 急性嚴(yán)重代謝紊亂感染性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥多飲視物模糊視物模糊體重減輕體重減輕多食多食疲乏疲乏多尿多尿并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥 v糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒DKAv高血糖高滲狀態(tài)高血糖高滲狀態(tài)HHS慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥v糖尿病大血管病變糖尿病大血管病變v糖尿病微血管病變糖尿病微血管病變v糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變v糖尿病足糖尿病足急性嚴(yán)重代謝紊亂急性嚴(yán)重代謝紊亂糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是最常見糖尿病急性并發(fā)癥。糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，胰島素絕對(duì)缺乏，血糖明顯，脂

7、肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮），超過了肝外組織的氧化能力，血酮體升高，稱酮血癥。尿酮體排出增多（酮尿癥），臨床統(tǒng)稱酮癥。這些酮體均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱DKA 。出現(xiàn)意識(shí)障礙，稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩、應(yīng)激（創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉）等。臨床表現(xiàn)：早期三多一少癥狀加重。酸中毒后，病情迅速惡化，疲乏無力、食欲不振、口渴多飲、嗜睡煩躁、呼吸深快、呼氣中帶有爛蘋果味（丙酮味）。 病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；晚期有不同程度昏迷。 由感染所誘發(fā)則其臨床表現(xiàn)視感染部位、或伴發(fā)癥的

8、不同而定。高血糖高滲狀態(tài)（HHS）病死率高達(dá)40%，多見于5070歲。以高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無酮癥、有昏迷。誘因：感染、急性胃腸炎、手術(shù)、腦血管意外以及某些藥物使用（激素、脫水劑、利尿劑）靜脈高營養(yǎng)治療等。臨床表現(xiàn)：初期多尿多飲，逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和神經(jīng)、精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、昏迷。與DKA相比失水更嚴(yán)重，精神神經(jīng)癥狀更突出。感染性并發(fā)癥皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥；皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見。泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染，以女性多見，且常合并真菌性陰道炎。呼吸系統(tǒng)：肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。17大血管病變大中動(dòng)脈的粥樣硬

9、化大中動(dòng)脈的粥樣硬化（尤其是（尤其是II-DMII-DM） 冠狀動(dòng)脈受累冠狀動(dòng)脈受累冠心病冠心病腦動(dòng)脈受累腦動(dòng)脈受累腦血管疾病腦血管疾病2型型DM主要死亡原因主要死亡原因肢體動(dòng)脈粥樣硬化肢體動(dòng)脈粥樣硬化下肢痛、感覺異常、下肢痛、感覺異常、壞疽壞疽腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈腎功能受損腎功能受損截肢截肢慢性并發(fā)癥18微血管微血管病變病變微血管病變是糖尿病的特異性并發(fā)癥：受累部位：視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織 19（2 2）周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)病變：病變：為最常見，通常為對(duì)稱性，下肢較上肢為最常見，通常為對(duì)稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥系統(tǒng)并發(fā)癥 （1 1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：

10、伴）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：伴DKADKA、HHSHHS、低血糖癥出現(xiàn)神志、低血糖癥出現(xiàn)神志改變，腦梗塞、老年性癡呆。改變，腦梗塞、老年性癡呆。糖尿病足定義： 與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 表現(xiàn)：足部畸形、皮膚干燥和發(fā)涼，嚴(yán)重可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽。糖尿病足是截肢、致殘主要原因。 0級(jí):有危險(xiǎn)因素，無潰瘍1級(jí)：淺潰瘍，無感染2級(jí)：深潰瘍感染3級(jí)：深潰瘍感染骨病變或膿腫4級(jí)：局限性壞疽5級(jí)：全足壞疽糖尿病足糖尿病足分級(jí)分級(jí)手術(shù)對(duì)糖尿病的影響手術(shù)對(duì)糖尿病的影響應(yīng)應(yīng)應(yīng)激是圍手術(shù)期中引起血糖波動(dòng)的最主要因素應(yīng)激是圍手術(shù)期中引

11、起血糖波動(dòng)的最主要因素應(yīng)激分泌大量胰島素抵抗激素和炎癥細(xì)胞因子應(yīng)激分泌大量胰島素抵抗激素和炎癥細(xì)胞因子, ,使血使血糖升高糖升高 全身全身骨骼肌對(duì)胰島素敏感性下降骨骼肌對(duì)胰島素敏感性下降 應(yīng)激應(yīng)激使分解代謝增加，糖異生、糖原分解、蛋白質(zhì)使分解代謝增加，糖異生、糖原分解、蛋白質(zhì)分解、脂肪分解、酮體生成等反應(yīng)明顯加強(qiáng)分解、脂肪分解、酮體生成等反應(yīng)明顯加強(qiáng)血糖控制不佳對(duì)手術(shù)的影響血糖控制不佳對(duì)手術(shù)的影響導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；抵抗力下降，容易并發(fā)感染；抵抗力下降，容易并發(fā)感染；組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合；組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合；增加手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)并發(fā)癥，增加手

12、術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；增加手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加，死亡率增高。住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加，死亡率增高。疾病手術(shù)感染創(chuàng)傷情 緒 波 動(dòng)藥 物 治 療應(yīng) 激 反 應(yīng)手術(shù)對(duì)血糖控制的影響手術(shù)對(duì)血糖控制的影響糖尿病患者術(shù)前的血糖要求 術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化 擇期手術(shù)一般在擇期手術(shù)一般在8mmol/L以下范圍內(nèi)為宜以下范圍內(nèi)為宜 術(shù)中在術(shù)中在7.8-10 mmol/L范圍為目標(biāo)范圍為目標(biāo) 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)術(shù)后監(jiān)測 小型手術(shù)患者：小型手術(shù)患者： 監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì) 大型手術(shù)患

13、者大型手術(shù)患者： 監(jiān)測尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每監(jiān)測尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2 24 4小時(shí)監(jiān)小時(shí)監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)） 監(jiān)測電解質(zhì)，肝腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測電解質(zhì)，肝腎功能，血?dú)夥治觯碾姳O(jiān)護(hù)血糖管理小型手術(shù)小型手術(shù): : 空腹血糖控制在空腹血糖控制在6-7mmol/L6-7mmol/L，餐后，餐后2 h2 h血糖控制在血糖控制在10mmol 上臂上臂 大腿大腿 臀部臀部短效短效中中效效中中效效長效長效注射部位的輪換注射部位的輪換 可以每周在其中一個(gè)象限進(jìn)行注射，按順時(shí)針方向可以每周在其中一個(gè)象限進(jìn)行注射，按順時(shí)針方向輪換。輪換。 在任何部位

14、注射時(shí)，與上次注射點(diǎn)距離在在任何部位注射時(shí)，與上次注射點(diǎn)距離在2cm2cm以上。以上。將腹部注射部位分成將腹部注射部位分成4 4個(gè)象限個(gè)象限大腿或臀部注射部位等分為大腿或臀部注射部位等分為2 2個(gè)象限個(gè)象限什么是胰島素泵人體的胰腺平均每人體的胰腺平均每8 8至至1313分鐘就分分鐘就分泌一次胰島素，這是設(shè)計(jì)胰島素泌一次胰島素，這是設(shè)計(jì)胰島素泵的生理依據(jù)。泵的生理依據(jù)。nCSIICSII：持續(xù)皮下胰島素輸注：持續(xù)皮下胰島素輸注 （MDIMDI：皮下胰島素注射）：皮下胰島素注射） 胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)式，持續(xù)2424小時(shí)向患者體內(nèi)輸入微量

15、胰島素。小時(shí)向患者體內(nèi)輸入微量胰島素。 基礎(chǔ)輸注率基礎(chǔ)輸注率 餐前大劑量餐前大劑量 胰島素泵治療（CSII）是一種療法采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式從而控制高血糖的一種胰島素治療方法。輸入裝置輸入裝置治療方法治療方法1) 1)、低血糖反應(yīng)、低血糖反應(yīng)：及時(shí)檢測血糖，根據(jù)病情進(jìn)食糖果、：及時(shí)檢測血糖，根據(jù)病情進(jìn)食糖果、含糖飲料或靜注含糖飲料或靜注50%GS20-30ml。2) 2)、胰島素過敏、胰島素過敏：立即更換胰島素種類，使用抗組胺藥、：立即更換胰島素種類，使用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素及脫敏療法。糖皮質(zhì)激素及脫敏療法。3) 3)、注射部

16、位皮下脂肪萎縮或增生、注射部位皮下脂肪萎縮或增生：停止在該部位注：停止在該部位注射后可緩慢自然恢復(fù)。射后可緩慢自然恢復(fù)。低血糖癥概述:定義：定義：指血糖濃度于正常低限所引起的相應(yīng)指血糖濃度于正常低限所引起的相應(yīng) 癥狀與體征這一生理或病理狀況。癥狀與體征這一生理或病理狀況。診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：血漿葡萄糖血漿葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl) 2.8mmol/L(50mg/dl)。危害：危害：腦。血管。腦。血管。區(qū)別：低血糖癥：區(qū)別：低血糖癥：血糖低，有癥狀血糖低，有癥狀 低血糖：低血糖：血糖低，有或無癥狀血糖低，有或無癥狀 低血糖反應(yīng)：低血糖反應(yīng)：有癥狀，有或無血糖低有癥狀，有或無血糖

17、低低血糖的分級(jí)輕度：輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。緩解。中度：中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)可發(fā)生手抖、頭心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。重度：重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識(shí)（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識(shí)（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。胡言亂語、甚至昏迷，死亡。 53潛在并發(fā)癥 低血糖的護(hù)理預(yù)防和觀察：病人及家屬、親友應(yīng)了解糖尿病低血糖反應(yīng)的知識(shí)，以便發(fā)

18、生低血糖時(shí)能及時(shí)處理 護(hù)士應(yīng)應(yīng)充分了解病人使用的降糖藥物，并告之病人和家屬不要誤用或過量使用 老年糖尿病病人血糖不宜控制過嚴(yán)，一般空腹血糖不超過7.8mmol/L，餐后血糖不超過11.1 mmol/L即可初用各種降糖藥時(shí)要從小劑量開始，然后根據(jù)血糖水平逐步調(diào)整藥物劑量 541型糖尿病作強(qiáng)化治療時(shí)容易發(fā)生低血糖，最好在病人進(jìn)餐前、后測定血糖，作好記錄，及時(shí)調(diào)整胰島素或降糖藥用量；空腹血糖控制在4.46.7mmol/L，餐后血糖10mmol/L，晚餐后血糖5.67.8mmol/L，凌晨3時(shí)血糖不低于4 mmol/L為宜。 所有糖尿病病人，要隨身攜帶一些水果糖、餅干等食品，以便應(yīng)急用。 潛在并發(fā)癥潛

19、在并發(fā)癥 低血糖的護(hù)理低血糖的護(hù)理55急救措施：急救措施：神志清醒，應(yīng)立即口服神志清醒，應(yīng)立即口服15g15g碳水化合物，相當(dāng)于碳水化合物，相當(dāng)于2 24 4片片葡萄糖葡萄糖片片或一杯脫脂奶、半杯果汁、或一杯脫脂奶、半杯果汁、5 56 6塊硬糖、蜂蜜一湯勺、塊硬糖、蜂蜜一湯勺、粗面餅干粗面餅干3 3塊。塊。15min15min后測血糖如仍低于后測血糖如仍低于3.8mmol/L3.8mmol/L繼續(xù)補(bǔ)充繼續(xù)補(bǔ)充以上食物一份。以上食物一份。如病情重，神志不很清楚，但能吞咽時(shí)可將糖調(diào)成糊狀，使其如病情重，神志不很清楚，但能吞咽時(shí)可將糖調(diào)成糊狀，使其慢慢咽下。慢慢咽下。如服糖后仍不能清醒，可靜脈注射如服糖后仍不能清醒，可靜脈注射50%50%葡萄糖液葡萄糖液404060ml60ml，或，或靜脈滴注靜脈滴注10%10%葡萄糖