2022年創(chuàng)傷患者的急診急救

1、創(chuàng)傷(chungshng)患者的急診急救第一頁，共四十七頁。概述(i sh)l背景及流行病學(li xn bn xu)l創(chuàng)傷急救系統(tǒng)及創(chuàng)傷急救鏈l創(chuàng)傷死亡的三個峰值期l創(chuàng)傷患者的救治處理l創(chuàng)傷醫(yī)療團隊的建設第二頁，共四十七頁。背景(bijng)l創(chuàng)傷被稱作被遺忘的流行病及被忽視的社會疾病(jbng)。l創(chuàng)傷在世界范圍內是1歲以上患者單因致死的最大成因。l創(chuàng)傷是導致住院和終身殘疾的重要原因之一。第三頁，共四十七頁。創(chuàng)傷(chungshng)的流行病學l世界范圍內每年因事故致死人數達350萬人。其中超過200萬人的死亡(swng)發(fā)生在發(fā)展中國家。WHO年報l占全球各病因死亡率總和的7。全球(qu

2、nqi)第四頁，共四十七頁。創(chuàng)傷(chungshng)的流行病學l中國每年(minin)有75萬人因創(chuàng)傷致死，有將近350萬人因創(chuàng)傷入院治療，創(chuàng)傷已成為目前中國嚴重的公共健康問題之一。l每年直接或間接造成財產損失達125億美元。l相當于126萬潛在生產年限損失年(PPYL)。2007年衛(wèi)生部年報中國(zhn u)第五頁，共四十七頁。創(chuàng)傷醫(yī)療(ylio)的發(fā)展l在過去的20年，創(chuàng)傷醫(yī)療的發(fā)展歸納為：創(chuàng)傷診療(zhnlio)系統(tǒng)的發(fā)展治療原則、ATLS、模塊化訓練、快速院前轉運更為恰當的評估體系，傷員分類方法，復蘇術及急診醫(yī)療的發(fā)展并發(fā)癥處理方法的進步團隊醫(yī)療模式的發(fā)展第六頁，共四十七頁。創(chuàng)傷(c

3、hungshng)急救系統(tǒng)1、創(chuàng)傷急救系統(tǒng)的誕生1966年：創(chuàng)傷安全救治高速通道引導了EMS的產生“白皮書”：創(chuàng)傷患者的產生不僅由于其初始創(chuàng)傷，同樣也可能歸因于院前醫(yī)療。美國醫(yī)學會外科學組于1990年提出“創(chuàng)傷醫(yī)療系統(tǒng)計劃及實施方案”，建立了指南、基金、分級(fn j)評估體系。第七頁，共四十七頁。創(chuàng)傷(chungshng)急救系統(tǒng)2、整合了EMS和院內急救體系3、降低了醫(yī)療費用(fi yong)、創(chuàng)傷至初次手術時間、 死亡率創(chuàng)傷的死亡率與傷后至確定性手術時間有密切關系：t90%4、迅速的外科干預來處理出血征象第八頁，共四十七頁。創(chuàng)傷(chungshng)中心的設計分級l級：國家級創(chuàng)傷中心，可

4、應對各種( zhn)創(chuàng)傷患者，7天/24小時l級：區(qū)域級創(chuàng)傷中心，可應對大部分常見的創(chuàng)傷急診，具備外科處理能力，7天/24小時l級：社區(qū)創(chuàng)傷中心，具備急診及部分外科處理能力l級：小型創(chuàng)傷處理部門，具備初步穩(wěn)定傷情和及時轉運能力第九頁，共四十七頁。創(chuàng)傷中心(zhngxn)的設計分級l特殊創(chuàng)傷(chungshng)處理部門：神經創(chuàng)傷中心灼傷中心兒童創(chuàng)傷中心高壓氧治療中心顯微外科中心第十頁，共四十七頁。創(chuàng)傷(chungshng)急救鏈l創(chuàng)傷分揀標準早期實施轉運的就近原則l創(chuàng)傷機理分析(MOI)致創(chuàng)的過程、力源及方式需考慮慣性的受力l注意點(IOS)身體某一部位在創(chuàng)傷前的原發(fā)損傷，根據MOI判斷組織(

5、zzh)結構的受損情況休克及頭部損傷反復評估和病情發(fā)展趨勢分析第十一頁，共四十七頁。創(chuàng)傷(chungshng)急救鏈l黃金一小時(xiosh)研究表明，傷后1小時是最佳的有效救援時間。l白金十分鐘進一步把創(chuàng)傷救援的最佳時間提前，強調早期治療的重要性。l空中轉運速度、需要成本、管理流程制約性患者的轉運類型第十二頁，共四十七頁。傷員(shngyun)分揀標準成人l墜落傷 20英尺l徒步/自行車 vs 汽車(qch)被車輛擠壓傷被時速5英里/小時的車輛撞擊l被時速 20英里/小時的摩托車撞擊l從車輛內被拋出l車輛時速 40英里/小時的撞擊傷l車輛內同伴傷亡第十三頁，共四十七頁。傷員分揀(fn jin

6、)標準兒童l墜落傷 10英尺l被自行車撞擊l中速的車輛撞擊l任何(rnh)車禍車輛內有未使用安全措施的兒童第十四頁，共四十七頁。傷員分揀(fn jin)標準體格檢查lRTS評分(png fn)11分lPTS評分9分lGlasgow評分14分l收縮壓90mmHgl呼吸頻率29次/分第十五頁，共四十七頁。傷員(shngyun)分揀標準體格檢查l多于2處的近端長骨骨折(gzh)l連枷胸l骨盆骨折l四肢肌力障礙l燒傷面積15l頭面部及呼吸道的灼傷l軀干、頭部、頸部的穿透傷第十六頁，共四十七頁。創(chuàng)傷(chungshng)急救鏈l及時恰當地做出轉運決定l根據傷員分揀標準l如果傷員不符合(fh)分揀標準，但

7、又存在癥狀和體征重新評估第十七頁，共四十七頁。創(chuàng)傷(chungshng)急救鏈l損傷的預防車輛安全措施的應用消防安全法規(guī)的完善兒童(r tng)安全座椅級別的檢查l創(chuàng)傷患者的信息數據記錄有助于創(chuàng)傷急救系統(tǒng)的進一步完善有助于患者的后續(xù)隨訪工作第十八頁，共四十七頁。創(chuàng)傷患者的信息(xnx)數據記錄第十九頁，共四十七頁。創(chuàng)傷(chungshng)的應急響應l嚴重創(chuàng)傷或對患者生命產生(chnshng)威脅的創(chuàng)傷約占創(chuàng)傷患者總人數的10。l必須能夠區(qū)分創(chuàng)傷的嚴重程度，并迅速對傷員做出分揀。l創(chuàng)傷醫(yī)療團隊的應急響應能力是評估其醫(yī)療能力的重要內容之一。第二十頁，共四十七頁。創(chuàng)傷(chungshng)死亡的三

8、個峰值期1、早期院前急救環(huán)節(jié)l主要歸因于嚴重的顱腦損傷及大血管的損傷。l減少這一環(huán)節(jié)的死亡率是一個巨大的社會性的、復雜的、多學科的問題。嚴格控釋酒后駕車道路安全設施建設保險帶、安全頭盔、安全氣囊的應用社會(shhu)生產安全設施防護、反恐等第二十一頁，共四十七頁。創(chuàng)傷死亡(swng)的三個峰值期2、中期到達醫(yī)院后的數分鐘至數小時l主要歸因于顱腦、胸部、腹部的損傷。l減少這一環(huán)節(jié)的死亡率的關鍵在于快速的轉運和迅速有效的復蘇。第二十二頁，共四十七頁。創(chuàng)傷(chungshng)死亡的三個峰值期3、后期數天至數周，通常于ICU內l在經歷了原發(fā)創(chuàng)傷、轉運、復蘇術等操作的患者在該階段發(fā)生死亡主要歸因于器官

9、灌注(gunzh)不足所致的功能障礙。l全身性的炎癥反應及多氣管功能衰竭l需關注ICU醫(yī)療團隊的工作第二十三頁，共四十七頁。創(chuàng)傷(chungshng)復蘇的基本原則l有組織的醫(yī)療團隊l創(chuàng)傷處治與創(chuàng)傷復蘇的優(yōu)先順序l假設存在最嚴重的損傷l治療優(yōu)先于診斷l(xiāng)徹底的檢查l經常性的反復(fnf)評估l注意監(jiān)護第二十四頁，共四十七頁。診療(zhnlio)順序l創(chuàng)傷患者的診治順序(shnx)不同于穩(wěn)定的內科疾病患者l穩(wěn)定的內科疾病患者的診療順序：了解患者的現病史及既往史完善的全身體格檢查完善的鑒別診斷輔助及輔助檢查獲得最終診斷，擬定治療計劃l為減少或避免創(chuàng)傷患者的死亡，需更改該診療順序第二十五頁，共四十七頁

10、。急診創(chuàng)傷患者診治(zhnzh)的三大原則l如果(rgu)患者有多發(fā)性的損傷，首先處理對患者生命威脅最大的損傷。l不可僅僅因為目前診斷不確切而延誤治療l對創(chuàng)傷患者開始評估和治療時，詳細的病史并不是最主要的。第二十六頁，共四十七頁。識別(shbi)最具威脅性的創(chuàng)傷l對患者生命最具威脅的創(chuàng)傷包括：（按威脅大小的降序排列）l氣道梗阻頭部位置、出血、嘔吐物、異物、外力壓迫l呼吸停止氣胸、血胸、肺部損傷、顱腦損傷l循環(huán)障礙出血（體內/體外）、心臟損傷、心率(xn l)失常l進行性的顱內壓增高（出血、腫塊等）第二十七頁，共四十七頁。創(chuàng)傷救援(jiyun)的基本順序l對患者的傷情做出快速的基礎評估l開始實施

11、創(chuàng)傷復蘇l完成二次評估l判斷患者是否需要進行手術或轉運(zhun yn)至其它醫(yī)療機構進行進一步的專業(yè)處理l中期監(jiān)護l損傷修復l后期評估及后續(xù)監(jiān)護第二十八頁，共四十七頁。創(chuàng)傷(chungshng)診治的“ABCDE”lA：氣道 Airway（注意頸椎保護）lB：呼吸 BreathinglC：循環(huán) CirculationlD：功能障礙 Disability（注意判定神經系統(tǒng)狀況及意識狀況）lE：暴露及環(huán)境 Expose & Environment（使患者完全(wnqun)暴露做徹底檢查，但要設法防止低體溫的發(fā)生）第二十九頁，共四十七頁。氣道管理(gunl)l確保氣道開放(kifng)l能正常的言

12、語說明氣道已處開放狀態(tài)l若被異物梗阻，及時清理氣道無法取出異物時的加壓供氣問題？l預防性安全氣道的建立意識障礙且存在嘔吐風險的情況下頜面部或頸部外傷的情況下第三十頁，共四十七頁。氣道管理(gunl)l基礎供氣(n q)：球囊加壓面罩喉罩環(huán)甲膜穿刺術l高級人工氣道：經口/鼻氣管插管氣管切開置管術第三十一頁，共四十七頁。呼吸(hx)l檢查雙側呼吸音l檢查胸壁運動狀況l患者的供氣(n q)室內空氣面罩供氣喉罩供氣鼻子/口插管第三十二頁，共四十七頁。循環(huán)(xnhun)l檢測血壓及脈搏l控制明顯的出血l建立靜脈通路建議使用18號以上(yshng)注射針對復合傷患者建議于鍵側或傷口近心端建立2路靜脈通路l

13、必要的輸血l及時的靜脈輸液第三十三頁，共四十七頁。功能障礙l快速的神經系統(tǒng)檢查lGCS評分lRTS、SSPF評分l中毒？l判定(pndng)肢體主動/被動活動能力第三十四頁，共四十七頁。暴露(bol)l除去衣物，注意(zh y)體位翻轉l進行直腸指檢l檢查腋下等遮蔽部位l注意患者的保暖！第三十五頁，共四十七頁。創(chuàng)傷(chungshng)復蘇的基本原則l創(chuàng)傷初始(ch sh)復蘇的各項內容應盡可能同時進行而不是續(xù)貫進行。l醫(yī)務人員的多職能培訓有助于上述目標的實現第三十六頁，共四十七頁。創(chuàng)傷患者(hunzh)診治的注意事項l所有不穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者應放置于搶救室或手術室進行觀察l病情穩(wěn)定及完成所需的診

14、斷性檢查后，可將患者移出搶救室進行后續(xù)的處理（清創(chuàng)縫合、切開復位內固定等）l若患者的主要損傷需在麻醉(mzu)下進行修補，則其它縫合修補可延時至手術室再進行第三十七頁，共四十七頁。創(chuàng)傷(chungshng)醫(yī)療組的人員配備l急診科醫(yī)師(ysh)l創(chuàng)傷外科醫(yī)師l急診/監(jiān)護護士l麻醉師l信息記錄輔助人員l放射技師l可選：放射科醫(yī)師、CT技師、呼吸治療師、安保人員第三十八頁，共四十七頁。創(chuàng)傷(chungshng)醫(yī)療組的人員配備l正確的人員位置布局l嚴重創(chuàng)傷的應急響應準備(zhnbi)l組織l組織l組織第三十九頁，共四十七頁。創(chuàng)傷(chungshng)醫(yī)療組簡化人員配備第四十頁，共四十七頁。創(chuàng)傷醫(yī)療

15、組人員職責(zhz)總結l處治傷情的響應速度依靠個人能力及醫(yī)院的能力l整個團隊的響應實訓有助于每名成員事先充分了解自己的職責l每名成員應了解各個(gg)崗位的主要職能以滿足在多發(fā)群體傷害時職能變化的需要l回顧及評價每名創(chuàng)傷組成員的表現，以改進后續(xù)的工作第四十一頁，共四十七頁。創(chuàng)傷外科與急診(jzhn)內科的關系l急診就診的患者中有1535與創(chuàng)傷有關l創(chuàng)傷患者中有80以上的患者可同時患有內科疾病(jbng)l創(chuàng)傷外科可涉及幾乎所有的急診科室l多系統(tǒng)的損傷及需內科處理的相關并發(fā)癥也非常常見第四十二頁，共四十七頁。急診創(chuàng)傷的培訓(pixn)規(guī)范l按照PCPP (Paramedic Care Prin

16、ciples and Practice)中Trauma Emergencies的培訓要求，基礎的急診(jzhn)創(chuàng)傷培訓應包含：l創(chuàng)傷概論及創(chuàng)傷系統(tǒng)l鈍性創(chuàng)傷l穿透性創(chuàng)傷l出血與休克l軟組織損傷l灼傷l肌肉骨骼系統(tǒng)創(chuàng)傷l頭面部及頸部創(chuàng)傷l脊柱創(chuàng)傷l胸部創(chuàng)傷l腹部創(chuàng)傷l創(chuàng)傷復蘇(f s)l幼兒、孕婦等特殊創(chuàng)傷第四十三頁，共四十七頁。急診(jzhn)創(chuàng)傷的培訓規(guī)范l按照ETC (Emergency Trauma Care) 的培訓(pixn)要求，急診創(chuàng)傷培訓(pixn)應包含：l創(chuàng)傷系統(tǒng)介紹(jisho)l氣道管理l休克處理l靜脈輸液及通路l胸部創(chuàng)傷l腹部創(chuàng)傷l骨盆創(chuàng)傷l泌尿生殖器創(chuàng)傷l頸部創(chuàng)傷l頭面部創(chuàng)傷l重度復合傷l創(chuàng)傷救援人員職責l院前創(chuàng)傷管理l動物咬傷、狂犬病、破傷風l火焰及高溫灼傷l電擊傷l低體溫及凍傷l溺水l蛇咬傷l槍傷l創(chuàng)傷護理及修復l嬰幼兒創(chuàng)傷l孕婦創(chuàng)傷l院內轉運第四十四頁，共四十七頁。急診創(chuàng)傷(chungshng)的培訓目標l使急診醫(yī)務人員可以為創(chuàng)傷患者提供系統(tǒng)的標準化創(chuàng)傷救援服務。l掌握包含(bohn)從輕癥創(chuàng)傷至重癥創(chuàng)傷處理。l減少創(chuàng)傷患者的致殘及致死率。l培養(yǎng)創(chuàng)傷救援的團隊工作能力。第四十五頁，共四十七頁。重要(zhngyo)概念l創(chuàng)傷醫(yī)療包括：額外( wi)損傷的預防、快速轉運、初始治療、傷員分檢、后續(xù)治療l創(chuàng)傷醫(yī)療的最佳方式是團隊醫(yī)療模式l徹