醫(yī)學(xué)科研概述

1、一一 、 概念概念科學(xué)研究: 聯(lián)合國科教文組織（UNESCO）指出，科學(xué)研究是指任何在旨在增進(jìn)已有的科學(xué)知識，并使之能在實際中應(yīng)用的、系統(tǒng)的、創(chuàng)造性的工作。醫(yī)學(xué)科研：旨在增進(jìn)已有的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識，探索醫(yī)學(xué)中的未知，創(chuàng)造醫(yī)學(xué)新知識，新技術(shù)的工作。具體說，醫(yī)學(xué)科研是研究人體正常生理、病理、健康與疾病的科學(xué)。 1.倫理性 以人類疾病為研究方向，受倫理道德的約束； （紐倫堡法典）（赫爾辛基宣言）赫爾辛基宣言中指出：赫爾辛基宣言中指出：“凡涉及凡涉及人的生物醫(yī)學(xué)實驗，必須遵循科人的生物醫(yī)學(xué)實驗，必須遵循科學(xué)的原則。應(yīng)建立在足夠的實驗學(xué)的原則。應(yīng)建立在足夠的實驗室和動物實驗及科學(xué)文獻(xiàn)認(rèn)識的室和動物實驗及科學(xué)

2、文獻(xiàn)認(rèn)識的基礎(chǔ)之上?；A(chǔ)之上?！?” 臨床研究的對象是病人，因其個體之間臨床研究的對象是病人，因其個體之間的生理特點、心理狀態(tài)、文化水平及的生理特點、心理狀態(tài)、文化水平及所處的自然和社會環(huán)境不同，疾病的所處的自然和社會環(huán)境不同，疾病的嚴(yán)重程度和對治療的反應(yīng)也會因人而嚴(yán)重程度和對治療的反應(yīng)也會因人而異。異。 3.多學(xué)科交叉綜合性 4.微觀研究與宏觀研究相結(jié)合性 5.研究結(jié)果突出社會公益性 1. 疾病診斷：疾病診斷： (1）、英國）、英國1976年對藥物療效作了調(diào)查，結(jié)果年對藥物療效作了調(diào)查，結(jié)果2657種種制劑里，被認(rèn)為不合格的有制劑里，被認(rèn)為不合格的有35% (2）、美國）、美國16500種自

3、稱為有效的藥物中，只有種自稱為有效的藥物中，只有434種種是與其說明相符的。是與其說明相符的。 (3)、在肝硬化病人中做門腔靜脈分流術(shù)既往被認(rèn)為是、在肝硬化病人中做門腔靜脈分流術(shù)既往被認(rèn)為是有效的，但經(jīng)設(shè)置對照加認(rèn)比較后，發(fā)現(xiàn)此種手術(shù)與有效的，但經(jīng)設(shè)置對照加認(rèn)比較后，發(fā)現(xiàn)此種手術(shù)與對照組相比，實際上縮短了病人的壽命。對照組相比，實際上縮短了病人的壽命。 (4)、多年來，認(rèn)為孕婦注射雌激素能預(yù)防流產(chǎn)。而英、多年來，認(rèn)為孕婦注射雌激素能預(yù)防流產(chǎn)。而英國一項研究表明，注射雌激素與注射安慰劑者的流產(chǎn)國一項研究表明，注射雌激素與注射安慰劑者的流產(chǎn)發(fā)生率并無顯著差別。反而發(fā)現(xiàn)注射雌激素保胎的孕發(fā)生率并無顯

4、著差別。反而發(fā)現(xiàn)注射雌激素保胎的孕婦所生女兒中有多人患了陰道腺癌。婦所生女兒中有多人患了陰道腺癌。3. 探討病因：探討病因： 正確地認(rèn)識疾病的病因是正確地認(rèn)識疾病的病因是選擇特異診斷，進(jìn)行特異性防治選擇特異診斷，進(jìn)行特異性防治的基礎(chǔ)。對疾病的病因探索是醫(yī)的基礎(chǔ)。對疾病的病因探索是醫(yī)學(xué)學(xué)科研究的重要領(lǐng)域。學(xué)學(xué)科研究的重要領(lǐng)域。 n9090100100的十二指腸患者存在幽門的十二指腸患者存在幽門 螺桿菌感染，螺桿菌感染，OR10OR10n感染者感染者1111在在1010年中發(fā)生該病，年中發(fā)生該病，RR10 RR10 n幽門螺桿菌感染率與衛(wèi)生條件有關(guān)，在幽門螺桿菌感染率與衛(wèi)生條件有關(guān)，在發(fā)展中國家較

5、高（可達(dá)發(fā)展中國家較高（可達(dá)5050以上），以上），該病患病率亦較高該病患病率亦較高n北澳大利亞某土著人群從未發(fā)現(xiàn)有幽門北澳大利亞某土著人群從未發(fā)現(xiàn)有幽門螺桿菌感染，也沒有十二指腸潰瘍發(fā)生螺桿菌感染，也沒有十二指腸潰瘍發(fā)生 4.疾病預(yù)后的研究疾病預(yù)后的研究 疾病將會發(fā)生什么樣的結(jié)果？疾病將會發(fā)生什么樣的結(jié)果？ 病情是否嚴(yán)重？病情是否嚴(yán)重？ 能否治愈？能否治愈？ 有無特效療法？有無特效療法？ 該病發(fā)生不良結(jié)局的可能性有多大？該病發(fā)生不良結(jié)局的可能性有多大？ 不良結(jié)局多在什么時候會發(fā)生？不良結(jié)局多在什么時候會發(fā)生？ 能否以留后遺癥？能否以留后遺癥？ 還能生存多久？還能生存多久？5. 臨床決策分析臨

6、床決策分析 為了提高臨床決策的科學(xué)性，必須以各種概率數(shù)據(jù)為依據(jù)，以策略論和概率論的理論為指導(dǎo)，經(jīng)過一定的分析，計算，使復(fù)雜的臨床問題數(shù)量化，才有可能選出最佳行動方案，這就是臨床決策分析。如冠狀動脈搭橋術(shù)，患者5年存活率并無明顯變化。6. 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)是認(rèn)真、明確和科學(xué)地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)師個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的愿望，對患者做出的醫(yī)療決策。 EBM強(qiáng)調(diào)，任何醫(yī)療決策的確定都要基于臨床科研所取得的最佳證據(jù)，即臨床醫(yī)生確定治療方案、專家確定治療指南、政府制定衛(wèi)生政策都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)來進(jìn)行。藥理實驗證明，受體阻滯劑可抑制心肌收縮，不利于充血性心力衰竭的改善。多中心臨床

7、試驗肯定了受體阻滯劑的療效，使臨床決策由不用受體阻滯劑轉(zhuǎn)為合理使用受體阻滯劑。 曾有報道認(rèn)為，頸總動脈內(nèi)膜切除術(shù)可降低缺血性腦卒中的發(fā)生率。為驗證這一手術(shù)的療效，20世紀(jì)80年代初先后開展了以下三個多中心臨床試驗：歐洲頸動脈手術(shù)試驗 ，有80個中心，1150例患者參加；北美頸內(nèi)動脈剝離術(shù)臨床試驗(NASCET)，有50個中心，659例患者參加；美國退伍軍人醫(yī)療中心試驗(VA)，有50個中心，189例患者參加。 這幾個多中心臨床試驗的最終結(jié)果肯定了手術(shù)的療效，使之得以推廣。HOT, Hypertension Optimal Treatment該試驗是迄今世界上最大規(guī)模的高血壓治療試驗研究，研究目

8、的是為了尋找一個最佳的降壓水平，即血壓降到一個怎樣的最合適水平，才能把心血管疾病的危險性降到最低。HOT的試驗設(shè)計較以往的臨床試驗設(shè)計更嚴(yán)謹(jǐn)，研究結(jié)果表明，在一個合理降壓范圍內(nèi)，血壓降得越低越好。HOT研究結(jié)果還表明，要想達(dá)到滿意的血壓控制，往往需要聯(lián)合用藥。長效鈣拮抗劑(CCB)降壓效果較肯定，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對降壓之外的其它臨床指標(biāo)可能起較大的作用，但在達(dá)到理想血壓方面不足，常常需要聯(lián)合用藥，高血壓病人的靶器官保護(hù)必須經(jīng)過有效降壓和改善其它臨床指標(biāo)兩種途徑來達(dá)到。過去的臨床藥理實驗表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（Acute

9、Myocardial Infarction ）病人室性心律失常的發(fā)生率。19871988年，歐美多中心合作進(jìn)行了著名的“心律失常抑制試驗”，從選擇的2315例研究對象的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥組病死率明顯高于安慰劑對照組(分別為4.5和1.2)，從而否定了這一療法，美國隨即禁止恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了氟卡尼的應(yīng)用。阿司匹林對冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大爭論。歐美等多國組織了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心臨床試驗，觀察了17000例病人，結(jié)果證實口服阿司匹林 (162.5mgd4周)可顯著降低AMI患者發(fā)生心

10、肌梗死后35天的病死率，減少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心臨床試驗結(jié)果發(fā)表以后，在世界范圍內(nèi)開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達(dá)70-80，AMI臨床治療水平無疑大大提高。 對3個關(guān)于胺碘酮預(yù)防性用于心肌梗死和心力衰竭的臨床試驗的逐個病人資料進(jìn)行Meta分析表明，與安慰劑相比，胺碘酮可使與心律失常相關(guān)的猝死降低30，并使總病死率下降13，從而明確了胺碘酮作為心肌梗死或心力衰竭病人惡性室性心律失常預(yù)防性用藥的益處。 (1).成本效果分析 是將某衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動每個方案的成本與效果相聯(lián)系進(jìn)行分析和評價。(2). 成本效益分析： 是指將某衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動每個方案的成本與效益相

11、聯(lián)系進(jìn)行分析和評價。(3). 成本效用分析： 將各個規(guī)劃或衛(wèi)生活動實施方案的成本與效用相聯(lián)系起來考慮，從而比較、評價和選擇各種不同的方案，如生活質(zhì)量效用值、質(zhì)量調(diào)整生命年。8 、 其他方面其他方面： 如偏倚、機(jī)遇、臨床不一致性和臨床依從性等。1. 橫斷面研究： 為一個時間斷面上的研究，研究對象包括確定的人群中所有的個體或這個人群的一個代表性的樣本，通常暴露信息和疾病信息同時確定，是一個時間點上人群疾病與暴露情況的“快照”。 包括普查、 隨機(jī)抽樣調(diào)查和非隨機(jī)抽樣調(diào)查。2. 生態(tài)學(xué)研究： 如果進(jìn)行一項研究，分析單位不是個人而是一組人，這樣的研究叫做生態(tài)學(xué)研究。研究的人群組可以是 學(xué)校的班級、工廠、

12、城鎮(zhèn)，甚至國家的整個人群，唯一的要求是要有所研究人群暴露和疾病的兩類信息，借以比較各組人群中暴露與疾病是否相關(guān)，因此又叫相關(guān)性研究。指長期、連續(xù)、系統(tǒng)地收集疾病動態(tài)分布及其影響因素的資料，經(jīng)過分析將信息上報和反饋，以便及時采取干預(yù)措施并評價其效果。傳染病監(jiān)測：WHO規(guī)定國際監(jiān)測傳染病為流感、脊灰、瘧疾、流行性斑疹傷寒和回歸熱5種。我國又增加了登革熱。 非傳染病監(jiān)測：慢性病的發(fā)病和死亡水平的變化情況及主要的危險因素等。 其他衛(wèi)生問題的監(jiān)測：如環(huán)境監(jiān)測，營養(yǎng)監(jiān)測，學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)測，藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，計劃生育監(jiān)測等。4. 臨床試驗（Clinical trials）以臨床患者的為研究對象，采用隨機(jī)原則將其

13、分為試驗組與對照組，試驗組人為地給予某種干預(yù)措施，即某種新藥或某種療法，而對照組不給予研究的新藥或給傳統(tǒng)的醫(yī)療措施或給安慰劑，經(jīng)過一段時間的觀察后，評價實驗藥物的效果或不良反應(yīng)。 例如，上世紀(jì)60年代的反應(yīng)停事件。5. 現(xiàn)場試驗（現(xiàn)場試驗（Field trials） 是以自然人群作為研究對象，在現(xiàn)場環(huán)境下進(jìn)行的干預(yù)研究，接受干預(yù)措施的基本單位是個人，用于對某種預(yù)防措施或方法的效果進(jìn)行評價。 如乙肝疫苗的效果。6. 社區(qū)干預(yù)試驗（Community Intervention trial）是以自然人群作為研究對象，在現(xiàn)場環(huán)境下進(jìn)行研究，接受干預(yù)措施的基本單位是整個社區(qū)，或某一人群的各個亞單位，用于

14、對某種預(yù)防措施或方法的效果進(jìn)行評價。 如水加氟預(yù)防齲齒7. 理論流行病學(xué)理論流行病學(xué)（theoretical epidemiology）是利用流行病學(xué)調(diào)查所得到的數(shù)據(jù)建立有關(guān)的數(shù)學(xué)模型，或用電子計算機(jī)仿真進(jìn)行理論研究。五五. 臨床科研的方法學(xué)臨床科研的方法學(xué)（DME）設(shè)計（Design）測量（Measurement）評價（Evaluation） (一). 設(shè)計設(shè)計1. 抉擇合理的設(shè)計方案2. 研究對象的正確診斷 研究對象一定要符合臨床公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時還要確定研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。3. 標(biāo)本的來源與樣本含量的估算病人的來源可以是醫(yī)院就診的病人，也要以從患病群體中做隨機(jī)抽樣。 樣本含量

15、大小要適當(dāng)。 樣本太小，研究結(jié)果達(dá)不到要求，樣本太大將消耗過多的資源。4. 試驗措施要有創(chuàng)新性，有效性以及安全性。5. 要設(shè)立對照組 6. 確定試驗觀察的期間要合適 要根據(jù)試驗終點的設(shè)計指標(biāo)而定，如終點指標(biāo)是痊愈、死亡、有效、無效等。根據(jù)大多數(shù)試驗對象預(yù)期達(dá)到終點需要的時間即定為試驗觀察期間，它的確定要有生物學(xué)及臨床的預(yù)試驗依據(jù)，觀察期過短易致假陰性結(jié)束，過長也可致資源浪費。 7. 注意盲法方法的合理應(yīng)用，避免測量性偏倚，干擾研究測試的真實性。8. 防止混雜因素對研究的影響。設(shè)計時采取研究對象分組時的配對，如性別或年齡的配對，以消除年齡或性別對觀測結(jié)果的混雜性影響。 此外，也可以進(jìn)行分層統(tǒng)計處

16、理。9. 限制機(jī)遇因素（By Chance）對研究結(jié)果的影響。 在設(shè)計中常限制a錯誤不超過5%，B錯誤至多不超過20%，一般的10%以宜。10. 要正確地應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)分析方法(二).測量測量1.指標(biāo) （1）計量資料（2）計數(shù)資料 (3）等級資料 2. 注意事項： （1）試驗的措施一定要有反應(yīng)性和可度量性。 試驗性的致病因素或治療的藥物，其本身要有致病的或治療的作用，而且這種作用要能客觀的反應(yīng)出來，并被臨床及實驗室等檢查方法及指標(biāo)度量。 （2）測量的方法有良好的敏感性和特異性； 當(dāng)致病或治療效應(yīng)發(fā)生后，采用的測量方法要有良好的敏感性和特異性，否則有發(fā)生漏診或誤診錯誤的危險。 （3）測量指標(biāo)的判斷標(biāo)

17、準(zhǔn)和臨床意義要明確 測量臨床效應(yīng)的指標(biāo)有計量的，計數(shù)的和等級的，這些指標(biāo)所獲得的數(shù)據(jù)及程度，都要注意臨床意義。對于任何測量指標(biāo)的結(jié)果判斷應(yīng)有公認(rèn)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，如有效、無效以及惡化等。 (三). 評價（evaluation） 1.真實性 （1）試驗設(shè)計的科學(xué)性：是否采用了最佳的設(shè)計方案，例如治療性研究采用隨機(jī)雙盲對照試驗 （2）對照組的有無及設(shè)置是否恰當(dāng)。 （3）研究對象的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否可靠，納入排除標(biāo)準(zhǔn)如何。 (4）樣本量是否足夠。 （5）組間重要基線狀況是否可比。 （6）有無相關(guān)偏倚因素存在以及是否采取相應(yīng)的防止措施。 (7).依從性。 （8）對科研資料所采用的整理、統(tǒng)計分析方法是否恰當(dāng)。

18、2. 臨床的重要性 （1）臨床意義的評價：如病死率、生存率、治愈率等 （2）統(tǒng)計學(xué)顯著性檢驗 3. 實用性 （1）分析研究成果有無實用價值，有多大實用價值。 (2）利弊比有多大。 （3）在什么醫(yī)療環(huán)境下可以使用或推廣。 4. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價： （1）成本效果分析（CEA）:是將成本和效果結(jié)合在一起考慮，不僅研究衛(wèi)生規(guī)劃及醫(yī)療措施的成本，同時研究衛(wèi)生規(guī)劃的成本，它測定某項措施的凈成本以及成本消耗后的效果。 如：對終末期尿毒癥患者每延長一個壽命年的成本，使用連續(xù)腹膜透析為33400美元，而在醫(yī)院做血液透析為48700美元，由此可見，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析連續(xù)性腹膜透析優(yōu)于血液透析。 (2). 成本一效用分析（cost-utility analysis,CUA） 研究結(jié)果表明，腎移植項目每獲得一個質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）花費的成本為4710英磅，而抗高血壓治療預(yù)防卒中為940英磅/QALY，結(jié)論是后者的經(jīng)濟(jì)效果好。 （3）成本-效益分析（Cost-benefit analysis，CBA）是將醫(yī)療服務(wù)的成本和效果都用貨幣單位來表示，用相同的單位來分析所花的成本是否值得，常用效益成本比或凈效益來表示。 以泌尿道感染的預(yù)防為例，將以往每年有2次