兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大的診治經(jīng)驗

1、兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大的診治經(jīng)驗閆曉莉一、前言 1.淋巴結(jié)概述 2.兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大的原因二、超聲檢查 1.超聲在淋巴結(jié)檢查中的優(yōu)勢 2.小兒腸系膜淋巴結(jié)的超聲圖像特點三、小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大的超聲診斷及鑒別診斷四、處理1.淋巴結(jié)概述淋巴結(jié)是人體淋巴器官的一部分淋巴結(jié)是人體淋巴器官的一部分, ,淋巴結(jié)呈組群分布淋巴結(jié)呈組群分布, ,每每組群淋巴結(jié)匯集從一定區(qū)域流入的淋巴液組群淋巴結(jié)匯集從一定區(qū)域流入的淋巴液, ,正常人有正常人有450-700450-700個淋巴結(jié)個淋巴結(jié), ,廣泛分布在全身各部廣泛分布在全身各部, ,多呈卵圓形或豆形多呈卵圓形或豆形, ,大小不大小不等等, ,成人淋巴結(jié)直徑

2、介于成人淋巴結(jié)直徑介于0.20.5cm,0.20.5cm,嬰幼兒則可達嬰幼兒則可達12cm12cm。正。正常淋巴結(jié)質(zhì)軟常淋巴結(jié)質(zhì)軟, ,無壓痛無壓痛, ,表面光滑可移動表面光滑可移動, ,超過正常大小者稱超過正常大小者稱為淋巴結(jié)腫大。為淋巴結(jié)腫大。淋巴系統(tǒng)是人體重要的防御功能系統(tǒng)淋巴系統(tǒng)是人體重要的防御功能系統(tǒng), ,當機體某器官或部當機體某器官或部位發(fā)生病變時位發(fā)生病變時, ,毒素、細菌等均可經(jīng)淋巴管到達相應的局部毒素、細菌等均可經(jīng)淋巴管到達相應的局部淋巴結(jié)。該局部淋巴結(jié)可阻截或清除這些異物淋巴結(jié)。該局部淋巴結(jié)可阻截或清除這些異物, ,成為阻止病成為阻止病變擴散的直接屏障變擴散的直接屏障, ,

3、此時淋巴結(jié)內(nèi)的細胞迅速增殖此時淋巴結(jié)內(nèi)的細胞迅速增殖, ,功能旺盛功能旺盛, ,體積增大。腸系膜淋巴結(jié)沿回腸和空腸動脈及腸系膜上靜脈體積增大。腸系膜淋巴結(jié)沿回腸和空腸動脈及腸系膜上靜脈分布分布, ,其體表投影自左上腹斜向右下腹其體表投影自左上腹斜向右下腹, ,達右側(cè)骶髂關節(jié)處。達右側(cè)骶髂關節(jié)處。小兒時期淋巴結(jié)組織增生小兒時期淋巴結(jié)組織增生, ,淋巴結(jié)腫大的程度和速度均超過淋巴結(jié)腫大的程度和速度均超過成人。成人。2.兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大的原因 年齡年齡 淋巴結(jié)的構(gòu)造和大小隨年齡的增長而有所改變。淋巴結(jié)的構(gòu)造和大小隨年齡的增長而有所改變。新生兒淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴小結(jié)均無生發(fā)中心新生兒淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴小結(jié)

4、均無生發(fā)中心, ,生后數(shù)月明顯生后數(shù)月明顯, ,到到青春期時青春期時, ,結(jié)內(nèi)淋巴組織達到發(fā)育的最高峰結(jié)內(nèi)淋巴組織達到發(fā)育的最高峰; ;以后逐漸出現(xiàn)退以后逐漸出現(xiàn)退化現(xiàn)象化現(xiàn)象, ,表現(xiàn)為淋巴結(jié)的體積減小。表現(xiàn)為淋巴結(jié)的體積減小。 飲食飲食 飲食對淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴組織可產(chǎn)生直接影響。當飲食對淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴組織可產(chǎn)生直接影響。當食物內(nèi)含有大量脂肪和蛋白質(zhì)時食物內(nèi)含有大量脂肪和蛋白質(zhì)時, ,則出現(xiàn)淋巴細胞增生現(xiàn)象。則出現(xiàn)淋巴細胞增生現(xiàn)象。當長期饑餓或營養(yǎng)不良時當長期饑餓或營養(yǎng)不良時, ,淋巴組織萎縮淋巴組織萎縮, ,淋巴細胞減少。當淋巴細胞減少。當維生素維生素B B缺乏時缺乏時, ,亦會出現(xiàn)淋巴組織

5、萎縮的表現(xiàn)。亦會出現(xiàn)淋巴組織萎縮的表現(xiàn)。 內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌因素 內(nèi)分泌因素對淋巴組織也有較大影響。例內(nèi)分泌因素對淋巴組織也有較大影響。例如促腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺皮質(zhì)激素可使淋巴組織萎縮如促腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺皮質(zhì)激素可使淋巴組織萎縮, ,如果將腺垂體或腎上腺皮質(zhì)切除如果將腺垂體或腎上腺皮質(zhì)切除, ,則淋巴結(jié)的體積增大則淋巴結(jié)的體積增大, ,重量重量增加。在饑餓狀態(tài)下注射少量胰島素增加。在饑餓狀態(tài)下注射少量胰島素, ,可引起明顯的淋巴細可引起明顯的淋巴細胞增生。甲狀腺對淋巴結(jié)的影響較小。胞增生。甲狀腺對淋巴結(jié)的影響較小。 淋巴結(jié)反應性增生淋巴結(jié)反應性增生 淋巴結(jié)是沿淋巴管分布的防御器淋巴結(jié)是

6、沿淋巴管分布的防御器官官, ,其主要功能是過濾淋巴液和參與免疫應答等。淋巴結(jié)過其主要功能是過濾淋巴液和參與免疫應答等。淋巴結(jié)過濾淋巴液時濾淋巴液時, ,當含有細菌、寄生蟲、病毒、毒素、炎性因子、當含有細菌、寄生蟲、病毒、毒素、炎性因子、壞死細胞等刺激物的淋巴液經(jīng)過淋巴結(jié)壞死細胞等刺激物的淋巴液經(jīng)過淋巴結(jié), ,可使淋巴結(jié)中的巨可使淋巴結(jié)中的巨噬細胞、漿細胞和淋巴細胞迅速增多噬細胞、漿細胞和淋巴細胞迅速增多, ,吞噬并清除上述刺激吞噬并清除上述刺激物物, ,從而使局部淋巴結(jié)反應性腫大從而使局部淋巴結(jié)反應性腫大, ,增生。增生。 兒童當前或近期處于呼吸道感染兒童當前或近期處于呼吸道感染, ,消化道感

7、染或全身消化道感染或全身感染狀態(tài)下感染狀態(tài)下, ,細菌或毒素等通過各種途徑侵及消化道細菌或毒素等通過各種途徑侵及消化道, ,使相應使相應區(qū)域的腸系膜淋巴結(jié)反應性增生并腫大區(qū)域的腸系膜淋巴結(jié)反應性增生并腫大, ,這是兒童腸系膜淋這是兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大的常見原因巴結(jié)腫大的常見原因, ,一般情況下一般情況下, ,這種腸系膜淋巴結(jié)反應性這種腸系膜淋巴結(jié)反應性增生或腫大增生或腫大, ,在炎癥消除在炎癥消除, ,外界刺激因素消失后會恢復正常。外界刺激因素消失后會恢復正常。因此因此, ,這種淋巴結(jié)反應性增生或腫大是可逆的。這種淋巴結(jié)反應性增生或腫大是可逆的。其他少見原因其他少見原因 包括惡性淋巴瘤、腸系膜

8、淋巴結(jié)結(jié)核、腸包括惡性淋巴瘤、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腸系膜系膜CastlemansCastlemans病、病、KimurasKimuras病等病等, ,小兒腸系膜淋巴結(jié)化小兒腸系膜淋巴結(jié)化膿性炎癥在臨床上非常罕見。膿性炎癥在臨床上非常罕見。19211921年由年由BrennemannBrennemann報道報道, ,亦稱為亦稱為BrennemannBrennemann綜合征綜合征, ,病病因并未闡明因并未闡明, ,故又稱為急性非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎故又稱為急性非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎, ,多數(shù)學多數(shù)學者認為本病是由柯薩奇者認為本病是由柯薩奇B B病毒或其他病毒所致。兒童正處于病毒或其他病毒所致。兒童

9、正處于生長發(fā)育期生長發(fā)育期, ,機體免疫系統(tǒng)活躍機體免疫系統(tǒng)活躍, ,免疫功能旺盛免疫功能旺盛, ,淋巴濾泡生淋巴濾泡生發(fā)中心明顯發(fā)中心明顯, ,由于腸系膜淋巴結(jié)主要分布于腸系膜血管周圍由于腸系膜淋巴結(jié)主要分布于腸系膜血管周圍, ,收集沿腸系膜血管及其分支走行淋巴管的淋巴液收集沿腸系膜血管及其分支走行淋巴管的淋巴液, ,并且回腸并且回腸遠端的腸系膜淋巴結(jié)非常豐富遠端的腸系膜淋巴結(jié)非常豐富, ,腸內(nèi)容物由于回盲瓣作用在腸內(nèi)容物由于回盲瓣作用在回腸遠端停留時間較長回腸遠端停留時間較長, ,故毒素及細菌代謝物易被回結(jié)腸系故毒素及細菌代謝物易被回結(jié)腸系膜淋巴結(jié)吸收膜淋巴結(jié)吸收, ,引起腸系膜淋巴結(jié)炎。

10、而且上呼吸道感染后引起腸系膜淋巴結(jié)炎。而且上呼吸道感染后病毒毒素也可沿血循環(huán)到達回腸遠端淋巴結(jié)病毒毒素也可沿血循環(huán)到達回腸遠端淋巴結(jié), ,引起腸系膜淋引起腸系膜淋巴結(jié)炎巴結(jié)炎, ,所以回肓區(qū)及回腸遠端淋巴結(jié)腫大比較常見。所以回肓區(qū)及回腸遠端淋巴結(jié)腫大比較常見。1.超聲在淋巴結(jié)檢查中的優(yōu)勢超聲在淋巴結(jié)檢查中的優(yōu)勢超聲在淋巴結(jié)檢查中的優(yōu)勢近年來高頻超聲的廣泛應用近年來高頻超聲的廣泛應用, ,使得小兒腸系膜淋巴結(jié)能夠使得小兒腸系膜淋巴結(jié)能夠清晰顯示清晰顯示, ,腸系膜淋巴結(jié)炎引起腸系膜淋巴結(jié)腫大的診斷與腸系膜淋巴結(jié)炎引起腸系膜淋巴結(jié)腫大的診斷與鑒別診斷準確率明顯提高。應用超聲檢查方法鑒別診斷準確率明

11、顯提高。應用超聲檢查方法, ,不僅能及時不僅能及時明確有無淋巴結(jié)腫大明確有無淋巴結(jié)腫大, ,還可以對淋巴結(jié)的形態(tài)及血流情況進還可以對淋巴結(jié)的形態(tài)及血流情況進行評價阝刪行評價阝刪, ,且無痛、無創(chuàng)且無痛、無創(chuàng), ,尤其適用于小兒尤其適用于小兒, ,并可以連續(xù)多并可以連續(xù)多次復查進行臨床觀察。次復查進行臨床觀察。既往淋巴結(jié)檢查主要依靠淋巴結(jié)造影法、放射性核素示既往淋巴結(jié)檢查主要依靠淋巴結(jié)造影法、放射性核素示蹤掃查方法和淋巴結(jié)病理活檢蹤掃查方法和淋巴結(jié)病理活檢, ,由于上述方法具有創(chuàng)傷性由于上述方法具有創(chuàng)傷性”難以接受難以接受, ,不宜常規(guī)應用。而低頻超聲又很難顯示小于不宜常規(guī)應用。而低頻超聲又很難

12、顯示小于1cm1cm的的腸系膜淋巴結(jié)腸系膜淋巴結(jié), ,診斷敏感度較低。診斷敏感度較低。2 小兒腸系膜淋巴結(jié)的超聲圖像特點小兒腸系膜淋巴結(jié)的超聲圖像表現(xiàn)為均勻低回聲小兒腸系膜淋巴結(jié)的超聲圖像表現(xiàn)為均勻低回聲, ,呈橢圓呈橢圓形形, ,邊界清楚邊界清楚, ,被膜光滑呈高回聲。腹部正常淋巴結(jié)的最大徑被膜光滑呈高回聲。腹部正常淋巴結(jié)的最大徑線線( (長徑長徑) )為為0.5-1.0cm0.5-1.0cm。所以不能主觀認為這些淋巴結(jié)的存。所以不能主觀認為這些淋巴結(jié)的存在就是異?，F(xiàn)象。尤其高頻超聲檢查對腹腔淋巴結(jié)敏感度大在就是異?，F(xiàn)象。尤其高頻超聲檢查對腹腔淋巴結(jié)敏感度大大提高口大提高口, ,超聲結(jié)果回報

13、腹腔淋巴結(jié)腫大越來越常見超聲結(jié)果回報腹腔淋巴結(jié)腫大越來越常見, ,腸系膜腸系膜淋巴結(jié)腫大是否是病理性對臨床醫(yī)生的診治有著重要意義。淋巴結(jié)腫大是否是病理性對臨床醫(yī)生的診治有著重要意義。三、小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大的超聲診斷及鑒別診斷目前目前, ,腸系膜淋巴結(jié)腫大診斷標準：腸系膜淋巴結(jié)腫大診斷標準：縱徑縱徑0.5cm,0.5cm,縱橫徑比縱橫徑比(L/T) 2,(L/T) 2,有有2 2個以上淋巴結(jié)呈彌個以上淋巴結(jié)呈彌漫性均勻性改變。漫性均勻性改變?？v徑縱徑1.0 cm,1.0 cm,橫徑橫徑0.5cm,L/T20.5cm,L/T2為淋巴結(jié)腫大，有為淋巴結(jié)腫大，有2 2個個以上淋巴腫大以上淋巴腫大。良

14、性淋巴結(jié)腫大良性淋巴結(jié)腫大L/T2;L/T2;相反惡性淋巴結(jié)腫大相反惡性淋巴結(jié)腫大L/T2L/T2。 小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大存在兩種情況小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大存在兩種情況, ,一種是無癥狀健一種是無癥狀健康狀態(tài)或病毒感染等恢復期康狀態(tài)或病毒感染等恢復期; ;另一種是病理性淋巴結(jié)腫大另一種是病理性淋巴結(jié)腫大, ,包包括淋巴結(jié)炎及各種疾病引起的腸系膜淋巴結(jié)腫大。最常見原括淋巴結(jié)炎及各種疾病引起的腸系膜淋巴結(jié)腫大。最常見原因是小兒腸系膜淋巴結(jié)炎因是小兒腸系膜淋巴結(jié)炎, ,它也是兒科臨床上最常見的急性它也是兒科臨床上最常見的急性腹痛原因之一。臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹瀉。多為臍周、腹痛原因之一。臨床表現(xiàn)為腹

15、痛、嘔吐、腹瀉。多為臍周、右下腹痛及腹部壓痛右下腹痛及腹部壓痛, ,缺乏典型的體征及臨床表現(xiàn)缺乏典型的體征及臨床表現(xiàn), ,易與其他易與其他疾病混淆疾病混淆, ,因?qū)嶒炇覚z查無明顯特異性因?qū)嶒炇覚z查無明顯特異性, ,容易造成漏診及誤診。容易造成漏診及誤診。有腹痛癥狀的兒童腸系膜淋巴結(jié)均可見不同程度的腫大有腹痛癥狀的兒童腸系膜淋巴結(jié)均可見不同程度的腫大, ,提示腸系膜淋巴結(jié)腫大與兒童腹痛有密切關系提示腸系膜淋巴結(jié)腫大與兒童腹痛有密切關系: :由于兒童主由于兒童主訴常不明確訴常不明確, ,臨床缺乏典型的癥狀和特異性的檢查手段臨床缺乏典型的癥狀和特異性的檢查手段, ,給臨給臨床醫(yī)生診斷和處理帶來一定困

16、難床醫(yī)生診斷和處理帶來一定困難, ,既往因檢查條件限制既往因檢查條件限制, ,臨床臨床主要考慮腹痛來源于胃腸道痙攣或膽道蛔蟲、急性闌尾炎等主要考慮腹痛來源于胃腸道痙攣或膽道蛔蟲、急性闌尾炎等, ,可能囚誤診而延誤治可能囚誤診而延誤治. .甚至進行不必要的手術(shù)甚至進行不必要的手術(shù): :目前通過高頻目前通過高頻超聲檢查超聲檢查, ,結(jié)合臨床可做出準確診斷結(jié)合臨床可做出準確診斷, ,只有當有腹痛癥狀的兒只有當有腹痛癥狀的兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大童腸系膜淋巴結(jié)腫大, ,并且排除其他導致腸系膜淋巴結(jié)腫大并且排除其他導致腸系膜淋巴結(jié)腫大的疾病時的疾病時, ,才考慮腸系膜淋巴結(jié)炎。才考慮腸系膜淋巴結(jié)炎。鑒別診斷

17、與急性闌尾炎鑒別與急性闌尾炎鑒別: :小兒急性腹痛最常見的疾病有腸系膜小兒急性腹痛最常見的疾病有腸系膜淋巴結(jié)炎和急性闌尾炎。既往常根據(jù)臨床癥狀、體征及實驗淋巴結(jié)炎和急性闌尾炎。既往常根據(jù)臨床癥狀、體征及實驗室檢查進行診斷室檢查進行診斷, ,但有時因兩者在癥狀上很相似但有時因兩者在癥狀上很相似, ,體征不典型體征不典型及小兒表述不正確等因素而易被誤診二急性闌尾炎先有腹痛及小兒表述不正確等因素而易被誤診二急性闌尾炎先有腹痛后有發(fā)熱后有發(fā)熱, ,腹痛癥狀逐漸加重且右下腹闌尾區(qū)壓痛明顯腹痛癥狀逐漸加重且右下腹闌尾區(qū)壓痛明顯, ,白細白細胞計數(shù)明顯增高。超聲檢查可見腫大的闌尾胞計數(shù)明顯增高。超聲檢查可見

18、腫大的闌尾, ,周圍可見炎性周圍可見炎性滲出液。而腸系膜淋巴結(jié)炎白細胞計數(shù)一般正?；蚵愿邼B出液。而腸系膜淋巴結(jié)炎白細胞計數(shù)一般正?；蚵愿? ,且且淋巴細胞相對較高淋巴細胞相對較高, ,先有發(fā)熱為主上呼吸道感染表現(xiàn)先有發(fā)熱為主上呼吸道感染表現(xiàn), ,繼而發(fā)繼而發(fā)生腹痛及相應體征。生腹痛及相應體征。與腸套疊鑒別與腸套疊鑒別: :小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大與腸套疊的發(fā)生與小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大與腸套疊的發(fā)生與復發(fā)有著密切關系淵復發(fā)有著密切關系淵, ,研究結(jié)果表明腸系膜淋巴結(jié)腫大是引研究結(jié)果表明腸系膜淋巴結(jié)腫大是引起腸套疊尤其是復發(fā)性腸套疊的重要因素之一。腫大的淋巴起腸套疊尤其是復發(fā)性腸套疊的重要因素之一。腫大

19、的淋巴結(jié)刺激和壓迫腸管結(jié)刺激和壓迫腸管, ,改變腸管的蠕動節(jié)律改變腸管的蠕動節(jié)律, ,從而引起或加重腸從而引起或加重腸管功能失調(diào)管功能失調(diào), ,誘發(fā)腸套疊。通過對腫大淋巴結(jié)的有效治療可誘發(fā)腸套疊。通過對腫大淋巴結(jié)的有效治療可減少腸套疊的復發(fā)。超聲檢查腸套疊特殊聲像圖表現(xiàn)為套筒減少腸套疊的復發(fā)。超聲檢查腸套疊特殊聲像圖表現(xiàn)為套筒征及同心圓征及同心圓, ,或靶環(huán)征或靶環(huán)征, ,其周圍淋巴結(jié)反應性腫大其周圍淋巴結(jié)反應性腫大, ,結(jié)合病史結(jié)合病史, ,不難診斷。不難診斷。與惡性淋巴瘤鑒別與惡性淋巴瘤鑒別: :惡性淋巴瘤腹部淋巴結(jié)腫大呈圓惡性淋巴瘤腹部淋巴結(jié)腫大呈圓形形,L/T2,L/T2,數(shù)目較多數(shù)目

20、較多, ,可融合可融合, ,中心部位可出現(xiàn)壞死、鈣化。中心部位可出現(xiàn)壞死、鈣化。局部或全身淋巴結(jié)無痛性腫大局部或全身淋巴結(jié)無痛性腫大, ,常伴脾大。除腸系膜淋巴結(jié)常伴脾大。除腸系膜淋巴結(jié)外外, ,?？衫奂捌渌课坏牧馨徒Y(jié)常可累及其他部位的淋巴結(jié), ,與腸系膜淋巴結(jié)炎明顯不同。與腸系膜淋巴結(jié)炎明顯不同。與腸痙攣鑒別與腸痙攣鑒別: :腸痙攣患兒表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛腸痙攣患兒表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛, ,可伴腹瀉可伴腹瀉, ,可自行緩解可自行緩解, ,超聲檢查可見腸蠕動增快超聲檢查可見腸蠕動增快, ,腸管積液腸管積液, ,無明顯異無明顯異常發(fā)現(xiàn)。常發(fā)現(xiàn)。與腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核鑒別與腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核鑒別: :腸系膜淋

21、巴結(jié)結(jié)核超聲表現(xiàn)為腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核超聲表現(xiàn)為腹部淋巴結(jié)腫大腹部淋巴結(jié)腫大, ,受累淋巴結(jié)數(shù)目亦較多受累淋巴結(jié)數(shù)目亦較多, ,可有融合可有融合, ,結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)內(nèi)部可見鈣化灶及干酪樣壞死組織回聲部可見鈣化灶及干酪樣壞死組織回聲, ,可以合并大量腹水和可以合并大量腹水和腸粘連等。腸粘連等。與腹型過敏性紫癜鑒別與腹型過敏性紫癜鑒別: :腹型過敏性紫癜患兒常表現(xiàn)為嚴腹型過敏性紫癜患兒常表現(xiàn)為嚴重的陣發(fā)性腹部絞痛、嘔吐、血便等重的陣發(fā)性腹部絞痛、嘔吐、血便等, ,且均出現(xiàn)在皮膚瘀斑且均出現(xiàn)在皮膚瘀斑之前之前, ,其腸道的病理改變主要為腸壁出血、水腫、增厚。超其腸道的病理改變主要為腸壁出血、水腫、增厚。超聲檢查表現(xiàn)為病變段聲檢查表現(xiàn)為病變段腸管節(jié)段性擴張腸管節(jié)段性擴張, ,腸壁對稱性或不對稱腸壁對稱性或不對稱性明顯增厚呈均勻性低回聲性明顯增厚呈均勻性低回聲, ,厚度達厚度達5 5- -8mm,8mm,腸蠕動消失腸蠕動消失, ,腸系腸系膜淋巴結(jié)腫大膜淋巴結(jié)腫大, ,腹腔可見不同程度的液性暗區(qū)腹腔可見不同程度的液性暗區(qū), ,增厚的腸壁內(nèi)增厚的腸壁內(nèi)可見豐富的環(huán)狀血流。經(jīng)過臨床治療后復查可見豐