第三章心身疾病總論

1、心身醫(yī)學(xué)第一節(jié) 從心身疾病到心身障礙第二節(jié) 心身障礙的范圍第三節(jié) 心身疾病的診斷第四節(jié) 心身疾病診斷性晤談與功能檢查 第三章 心身疾病總論o 心身疾?。╬sychosomatic diseases）或稱心理生理疾患（psychophysiological diseases)， 是指心理社會因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、防治和預(yù)后的過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病，是介于軀體疾病與神經(jīng)癥之間的一類疾病。概念o在西方，對心身概念的早期認(rèn)識可以追溯到公元前400年的古希臘文明時期o公元前400年的古希臘名醫(yī)希波克拉底（Hippocrates）注意到心理因素和氣質(zhì)類型對人體的影響，他的心身相關(guān)思想體現(xiàn)了古代

2、醫(yī)學(xué)樸素的心身統(tǒng)一觀。o古羅馬時期的名醫(yī)蓋倫（Galon）的體液學(xué)說。o中世紀(jì)阿拉伯醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人阿維森納注意到言語刺激對機(jī)體的影響，提出用言語疏導(dǎo)的方法治療疾病。o15世紀(jì)后哈維（W.Harvey）的血液循環(huán)學(xué)說、維薩里（Vesalius）和莫干尼（Morgagni）的解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)o巴斯德（LPasteur）和魏爾嘯（RVirchow）的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)o醫(yī)學(xué)模式向生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。使生物醫(yī)學(xué)模式下現(xiàn)代醫(yī)學(xué)出現(xiàn)了“心”與“身”的分離。o現(xiàn)代心身疾病源于心身醫(yī)學(xué)。o心身（Mind-body）最早是由德國精神病學(xué)心身疾病中的“心身的” (psychosomatisch或psychosomatik)一詞19

3、18年德國哲學(xué)家和精神病學(xué)家Heinroth最早使用。o弗洛伊德（S.Freud）為首的精神分析學(xué)派，在論述癔癥的轉(zhuǎn)換癥狀時強(qiáng)調(diào)心身的影響。o20世紀(jì)中葉，亞歷山大（Alexander）為了探討心理動力學(xué)理論的發(fā)病而進(jìn)行研究的 “經(jīng)典的心身疾病”或“神圣七病”。n 認(rèn)為心身疾病的特點(diǎn)： 促進(jìn)病發(fā)發(fā)某種疾病的特異性沖突，必須有遺傳的、生化的及生理的某種因子存在； 在某種特異生活情境中，病人的關(guān)鍵沖突被激活和增強(qiáng)； 激活的沖突伴有強(qiáng)烈的情緒，通過植物性、內(nèi)分泌性或神經(jīng)肌肉的通路而引起結(jié)構(gòu)與功能的改變。n 亞歷山大的概念中已經(jīng)含有現(xiàn)代心理生理學(xué)及多因素發(fā)病的雛形。o美國精神病專家董巴（Dunbai）

4、1938年提出。在情緒與身體變化著作中總結(jié)了患者個性與疾病發(fā)生之間的關(guān)系，闡述了心身相關(guān)的論點(diǎn)。o1980年美國的心身醫(yī)學(xué)所研究的心身疾病定義為：由環(huán)境心理應(yīng)激引起或加重軀體病變的疾病稱為心身疾病。o美國精神疾病診斷治療手冊(DSM)，在1952年DSM-設(shè)立“心身疾病”；o1968年出版的DSM-更名為“心理生理性植物神經(jīng)與內(nèi)臟反應(yīng)”；o1980年版DSM-及1987年版DSM-R均用“影響身體狀況的心理因素”；oDSM-IV改為“影響醫(yī)學(xué)情況的心理因素”(PFAMC)。oWHO制訂的國際疾病分類（ICD9）分為“心理生理障礙”及“精神因素引起生理功能障礙”等。o ICD 10 將“心身疾病

5、”歸為“神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙”( F4 )，“伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征”( F5 )及其他分類中。o我國 1958 的精神疾病分類中沒有心身疾病。o中華醫(yī)學(xué)會精神病分類-1981中，“心身疾病”列第13類。o中國精神疾病分類第 2 版修訂版(CCMD-2R)把心身疾病相關(guān)內(nèi)容放進(jìn)“與心理因素有關(guān)的生理障礙”( 分類5 )和“神經(jīng)癥及與心理因素有關(guān)的精神障礙”( 分類4 )中，及“兒童少年期精神障礙”中;現(xiàn)在的 CCMD-3 更接近 ICD-10。o1992年日本心身醫(yī)學(xué)會將心身疾病定義為：“軀體疾病中，其發(fā)病及經(jīng)過是與心理社會因素密切相關(guān)的，有器質(zhì)或機(jī)能障礙的病理過程。

6、神經(jīng)癥(如抑郁癥)等其他精神障礙伴隨的軀體癥狀除外”。o狹義的心身疾病是指心理社會因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、防治和預(yù)后的過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病，如冠心病、原發(fā)性高血壓和潰瘍病等。o廣義的心身疾病及分類n廣義的心身疾病是指心理社會因素在疾病發(fā)發(fā)生、發(fā)展、防治及預(yù)后過程中起重要作用的軀體性器質(zhì)性疾病和功能性障礙。n從廣義的角度心身疾病可分為三類：o心身反應(yīng)（psychosomatic reactions) o心身障礙（psychosomatic disorederso心身疾病（psychosomatic diseases1.國外國外n心身疾病見于臨床各科，涉及人體的各個器官和系統(tǒng)。n國外調(diào)

7、查發(fā)現(xiàn)人群心身疾病的患病率為10%60%；n日本九州大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)科調(diào)查發(fā)現(xiàn)門診心身疾病患者占26.3%，n美國學(xué)者臨床觀察發(fā)現(xiàn)約有50%的就醫(yī)者的癥狀與心理因素有關(guān)，2.國內(nèi)及綜合發(fā)病率國內(nèi)及綜合發(fā)病率n上海復(fù)旦大學(xué)徐俊冕等對大型綜合性醫(yī)院門診病人1108例的調(diào)查表明，368人為心身疾病（32.2%）n綜合國內(nèi)外有關(guān)心身疾病流行病學(xué)資料，臨床心身疾病的發(fā)病約為22%35%。內(nèi)科系統(tǒng)心身疾病比例約在32.2%35.1%。內(nèi)分泌系統(tǒng)患者中心身疾病比例在60%以上。o 對心身疾病概念和理論的認(rèn)識尚未完全統(tǒng)一，使心身疾病的范疇和分類受到影響。o 在心身醫(yī)學(xué)較為發(fā)達(dá)的國家如美國、日本均有各自的分類方法

8、。o 在我國，目前尚無統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)和方法。o1循環(huán)系統(tǒng)。冠狀動脈性心臟病、原發(fā)性高血壓病，心肌梗死、心絞痛，充血性心力衰竭、心臟神經(jīng)癥等。o2呼吸系統(tǒng)。過度呼吸綜合征、支氣管哮喘，神經(jīng)性咳嗽，心因性呼吸困難等。o3消化系統(tǒng)。消化性潰瘍，食道痙攣和神經(jīng)性嘔吐、潰瘍性結(jié)腸炎，神經(jīng)性厭食等。o4內(nèi)分泌系統(tǒng)。肥胖癥，糖尿病，甲狀腺功能亢進(jìn)、垂體功能低下、甲狀旁腺功能低下、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。o5神經(jīng)系統(tǒng)。偏頭痛，植物神經(jīng)功能紊亂，肌緊張性頭痛，聯(lián)合性頭痛等。o6免疫系統(tǒng)。感染性疾病，器官移植，系統(tǒng)紅斑狼瘡，自身免疫病等o7骨骼肌肉系統(tǒng)。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，書寫痙攣等。o8婦產(chǎn)科。功能性子宮出血，更年期綜合

9、征，經(jīng)前期緊張綜合征，圍產(chǎn)期抑郁癥等。o9皮膚科。多汗癥，全身皮膚瘙癢癥，蕁麻疹，人工性皮炎，異位性皮炎，銀屑病，心因性紫癜等。o10其他全身性疾病。肥胖，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，癌癥等。o1 1循環(huán)系統(tǒng)。循環(huán)系統(tǒng)。冠狀動力性心臟病、原發(fā)性高血壓病，心肌梗死、原發(fā)性低血壓，一部分心律不齊，心臟神經(jīng)癥等。o2 2呼吸系統(tǒng)。呼吸系統(tǒng)。過度呼吸綜合征、支氣管哮喘，神經(jīng)性咳嗽等。o3 3消化系統(tǒng)。消化系統(tǒng)。消化性潰瘍，食道痙攣和神經(jīng)性嘔吐、潰瘍性結(jié)腸炎，神經(jīng)性厭食，潰瘍性結(jié)腸炎，過敏性結(jié)腸綜合征，腹部飽脹，空氣呑咽等。o4 4內(nèi)分泌系統(tǒng)。內(nèi)分泌系統(tǒng)。肥胖癥，糖尿病，甲狀腺功能亢進(jìn)、心因性煩渴，甲狀旁腺功能亢進(jìn)

10、等。o5 5神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)。偏頭痛，植物神經(jīng)功能紊亂，肌緊張性頭痛等。o6 6泌尿系統(tǒng)。泌尿系統(tǒng)。陽痿，夜尿癥，過敏性膀胱炎，原發(fā)性性功能障礙等。o7 7骨骼肌肉系統(tǒng)。骨骼肌肉系統(tǒng)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，全身性肌肉痛，書寫痙攣，脊椎過敏癥，痙攣性斜頸，外傷性神經(jīng)癥，面肌痙攣等。o8 8皮膚科。皮膚科。多汗癥，神經(jīng)性皮炎，皮膚瘙癢癥，蕁麻疹，銀屑病，心因性紫癜等o9 9婦產(chǎn)科。婦產(chǎn)科。痛經(jīng)，功能性子宮出血，不孕癥，月經(jīng)失調(diào)，更年期綜合癥等。o1010眼科。眼科。飛蚊癥，原發(fā)性青光眼，眼肌痙攣，眼肌疲勞，眼睛癔癥等。o1111耳鼻喉科。耳鼻喉科。神經(jīng)性耳鳴，梅尼爾氏綜合征，神經(jīng)性耳聾，咽喉部異物感，暈

11、車等o1212口腔科?？谇豢??？诔?，咀嚼肌痙攣，心因性牙痛，口臭，異味癥等o1313兒科。兒科。學(xué)校性哮喘，站立性調(diào)節(jié)障礙，心因性拒食，夜驚癥，口吃等。o1414手術(shù)前后的狀態(tài)。手術(shù)前后的狀態(tài)。腸管粘連癥，多次手術(shù)綜合征，傾倒綜合征，整形后神經(jīng)癥等o 軀體病變主要分軀體性病變和器質(zhì)性病變兩種狀態(tài)，根據(jù)這兩種狀態(tài)可以把心身疾病分為兩大類。o 心身癥心身癥由心理、社會引起的軀體功能性改變，這類疾病屬功能性病變，但亦有軀體癥狀和一定的病理改變。o 心身病心身病由心理、社會引起的軀體器質(zhì)性病。可分兩種：一種是心理社會因素直接致病。另一種是心理社會因素在發(fā)病中起觸發(fā)作用。o 以功能性改變的心身癥，在一定

12、條件下，也可以演變?yōu)槠髻|(zhì)性疾病，心身癥與心身病在一定程度上只體現(xiàn)疾病發(fā)展的不同階段。o 醫(yī)學(xué)模式正在由“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會模式”轉(zhuǎn)變，心理和社會因素對健康和疾病的影響作用也相應(yīng)地得到重視，心身疾病的范疇也在不斷地擴(kuò)展。一、診斷心身疾病的認(rèn)識基礎(chǔ)一、診斷心身疾病的認(rèn)識基礎(chǔ)n 醫(yī)學(xué)模式（ medical model ）又叫醫(yī)學(xué)觀，是人們考慮和研究醫(yī)學(xué)問題時所遵循的總的原則和總的出發(fā)點(diǎn)即是人們從總體上認(rèn)識健康和疾病以及相互轉(zhuǎn)化的哲學(xué)觀點(diǎn)，包括健康觀、疾病觀、診斷觀、治療觀等，影響著某一時期整個醫(yī)學(xué)工作的思維及行為方式，從而使醫(yī)學(xué)帶有一定的傾向性、習(xí)慣化了的風(fēng)格和特征。隨著社會生產(chǎn)的發(fā)

13、展人類逐漸認(rèn)識自然現(xiàn)象，并努力用自然主義的觀點(diǎn)解釋疾病的病因及發(fā)病機(jī)制，在使用中積累了大量有藥理作用的動植物、礦物治療疾病的經(jīng)驗(yàn)，從而形成了經(jīng)驗(yàn)主義的醫(yī)學(xué)模式自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式，對疾病有了自然哲學(xué)的認(rèn)識 。認(rèn)為疾病是這架機(jī)器某部分機(jī)械失靈，并用機(jī)械觀來解釋一切人體現(xiàn)象，忽視了人的生物性、社會性以及復(fù)雜的內(nèi)部矛盾。醫(yī)生的任務(wù)就是修補(bǔ)機(jī)器，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，這是以修理機(jī)器（治療）為主的機(jī)械醫(yī)學(xué)模式。生物醫(yī)學(xué)模式（ biomedical model ），生物醫(yī)學(xué)模式是指建立在經(jīng)典的西方醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上尤其是細(xì)菌論基礎(chǔ)之上的醫(yī)學(xué)模式。由于其重視疾病的生物學(xué)因素，并用該理論來解釋、診斷、治療和預(yù)防疾病以及制

14、定健康保健制度，故被稱為生物醫(yī)學(xué)模式。人們對健康和疾病的了解不僅僅包括對疾病的生理（生物醫(yī)學(xué)）解釋，還包括了解病人（心理因素）、病人所處的環(huán)境（自然和社會因素）和幫助治療疾病的醫(yī)療保健體系（社會體系）。 心身疾病的診斷，既不同于軀體疾病的診斷，也區(qū)別于精神疾病的診斷。它應(yīng)該在尋找軀體疾病的同時，也要尋找心理社會因素在軀體疾病發(fā)生、發(fā)展、防治和預(yù)后中的作用。 疾病疾患被醫(yī)生了解的客觀體征病人體驗(yàn)到的主觀癥狀可重復(fù)的獨(dú)特的共同證實(shí)的不能直接檢驗(yàn)的只影響特定部位影響整個個體存在著的不適感受到的不適生活的量變生活的質(zhì)變不動感情的處理有同情性的照顧死亡的原因痛苦的原因o 1病人心理的表現(xiàn)類型：（1）軀體

15、疾病所致的心理問題； （2）治療所致的心理表現(xiàn)；（3）導(dǎo)致機(jī)體病變的心理問題； （4）治療或醫(yī)療環(huán)境心理變化（5）精神疾病的心理失常o 2病前、病中及就醫(yī)心理：n（1）病前心理也稱致病心理，主要研究心理狀態(tài)與疾病發(fā)生的關(guān)系。n（2）病中心理是指疾病導(dǎo)致的心理表現(xiàn)和個體差異，及其對疾病發(fā)生、發(fā)展、防治和預(yù)后的影響。腫瘤患者的心理表現(xiàn)和個體差異對腫瘤治療和預(yù)后的影響；n（3）就醫(yī)心理患者在各種檢查治療過程中的心理表現(xiàn)和個體差異與療效的關(guān)系。與一般軀體疾病史相比較，對個人經(jīng)歷的詢問和回顧應(yīng)該更加深入。應(yīng)從心理學(xué)的角度出發(fā)，深入細(xì)致地了解的心理發(fā)展過程，從患者幼年時決定其個體心理發(fā)展和人格形成的家庭環(huán)

16、境及個人遭遇開始，直到受教育、就業(yè)、婚姻、人際關(guān)系、生活經(jīng)歷的重要事件等等，逐一進(jìn)行了解，這樣才能全面了解和分析患者幼年的心理矛盾和體驗(yàn)、親子關(guān)系、生活環(huán)境中的矛盾和沖突，以及它們與目前心身癥狀之間的關(guān)系，弄清患者的心理社會緊張刺激對心身癥狀的作用。此外，同一般病史一樣，既往史和家庭史也不能少。o 包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓。o 1一般情況；2皮膚黏膜；3頭部及其器；4頸；5胸部；6橈動脈；7腹部；8外生殖器；9.脊柱及四肢；9神經(jīng)反射；10根據(jù)心身疾病情況必要時可進(jìn)行相應(yīng)的?？魄闆r檢查o 精神檢查基本上包括兩個方面。一方面通過醫(yī)生與患者直接接觸，面對面交談，即通過晤談了解患者的思想情況和心

17、理過程。另一方面通過側(cè)面觀察或借助于患者書寫的書面材料等了解其精神狀態(tài)。o 1一般表現(xiàn) 包括意識狀態(tài)、儀態(tài)、接觸、注意、睡眠和飲食情況。o 2感知覺障礙 對感覺主要觀察有無感覺過敏、減退、倒錯和內(nèi)感性不適等；對知覺主要觀察有無錯覺、幻覺與感知綜合障礙。 o 3思維障礙 有無思維邏輯障礙可以通過觀察和交談了解患者的言語表達(dá)情況；有無思維內(nèi)容障礙可以通過談話了解思維內(nèi)容。 o 4情感障礙 既要觀察外部表情，又要詢問內(nèi)心體驗(yàn)，特別要注意觀察患者的眼神和面部表情。 o 5意志和行為障礙 通過談話了解患者的意志活動是否存在增強(qiáng)、減退、缺乏、倒錯及矛盾意向 o 6定向障礙 對時間、地點(diǎn)、周圍人物及本身的辨

18、認(rèn)能力，分為良好、尚良、不良等三級。o 7記憶障礙 分近記憶與遠(yuǎn)記憶兩種。通過對近日發(fā)生的事情及以往經(jīng)歷的回憶分別了解兩種記憶情況，檢查是否存在記憶增強(qiáng)、記憶減退、遺忘、錯構(gòu)與虛構(gòu)、潛隱記憶等。o 8智能障礙 一般包括計算、常識和判斷能力。o 10自知力 指患者對自己心理狀態(tài)的認(rèn)識和判斷能力。 o 有時為了確定病變的部位和性質(zhì)，并排除其他器質(zhì)性疾病避免誤診或漏診還須進(jìn)行必要的化驗(yàn)（如血、尿、糞便等），X線，心電圖，肺功能測定，腦電圖，肌電圖以及一些特殊的檢查如計算機(jī)X線斷層掃描（CT），核磁共振體層掃描（MRI），單光子計算機(jī)斷層掃描（SPECT）及正電子體層掃描（PET）等以排除這些原發(fā)疾病

19、。n 給予種種心理負(fù)荷，以觀察在應(yīng)激狀態(tài)下的身體功能反應(yīng)，也有利于心身相關(guān)疾病的診斷 。n 心身疾病的發(fā)病與心理社會因素的關(guān)系極為密切，因此對心理社會因素進(jìn)行評估也有利于心身疾病的診斷。關(guān)于心理社會因素的評估主要包括以下幾個方面：就診前一年中的應(yīng)激水平，主要是指應(yīng)激性生活事件的評估和調(diào)查；應(yīng)對能力和社會支持狀況的評估；人格類型；目前的心理狀態(tài)。o 心身疾病與一般的軀體疾病都有軀體癥狀，但病因不同。o 心身疾病的特點(diǎn)是心理社會因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、防治和預(yù)后上起重要的作用，而一般軀體疾病沒有這些特點(diǎn)。o 心身疾病與神經(jīng)癥及某些精神疾病的發(fā)病均與心理社會因素有關(guān)，但心身疾病表現(xiàn)有明確的軀體癥狀，

20、累及的通常是在植物神經(jīng)支配下的器官系統(tǒng)，而神經(jīng)癥和精神疾病則沒有器質(zhì)性病變，只表現(xiàn)為功能障礙。o 故診斷心身疾病既注意區(qū)分軀體疾病，也要排除神經(jīng)癥和某些精神疾病。o 1心身疾病必須具有軀體癥狀和與軀體癥狀相關(guān)的體征o 2心身疾病的發(fā)病原因應(yīng)是社會心理因素，或主要是社會心理因素。o 3心身疾病通常涉及自主神經(jīng)系統(tǒng)所支配的系統(tǒng)或器官。o 4同樣性質(zhì)、同樣強(qiáng)度的社會心理因素影響，對一般人只引起正常范圍內(nèi)的生理反應(yīng)，而對心身疾病易患者或已患有心身疾病者則可引起病理生理改變。o 5遺傳和個性特征與心身疾病的發(fā)生有一定的關(guān)系，不同個性特征的人易患某一“靶器官”的心身疾病。o 6有些患者可提供較準(zhǔn)確的社會心

21、理因素的致病過程，而大部分患者不了解社會心理因素在發(fā)病過程中的作用，但能感到某種心理因素會加重自己的病情。o 區(qū)分心理正常與異常的三原則：n 1主觀世界與客觀世界的統(tǒng)一性原則。n 2心理活動的內(nèi)在一致性原則。n 3人格的相對穩(wěn)定性原則。o 1軀體癥狀，有明確的器質(zhì)性病理改變或病理生理學(xué)變化。o 2明確病因，確定心理、社會因素存在，且心理、社會因素與疾病的發(fā)生有密切關(guān)系，病情改變常受心理、社會因素影響。o 3疾病的發(fā)生與患者的性格和易感性有某些關(guān)系。o 4排除軀體疾病和神經(jīng)癥的診斷。第四節(jié)第四節(jié) 心身疾病診斷性晤談與功能檢查心身疾病診斷性晤談與功能檢查一、心身疾病診斷性晤談一、心身疾病診斷性晤談

22、n 1建立和睦關(guān)系（rapport） 指晤談雙方相互理解的人際關(guān)系。被稱為晤談的第一需要。這種相互理解的基礎(chǔ)是病人的信任和醫(yī)生的同情。由于心身診斷晤談要涉及患者的思想情感、家庭情況、成長經(jīng)歷、價值觀、個人意愿，甚至隱私;因此，必須有良好的醫(yī)-患關(guān)系為基礎(chǔ)。n2晤談的原則 晤談過程中一定要注意晤談的保密性和醫(yī)生與患者之間的心理互動。晤談的保密性，是因?yàn)樾纳砑膊〉牟∫虺Ｉ婕盎颊叩碾[私、人際關(guān)系、夫妻感情和社會問題，很多患者不希望為他人知曉。因此晤談一開始，醫(yī)生就要向患者提出保密的保證，只有打消了患者的顧慮，晤談才能更有效地進(jìn)行，獲得的信息才更全面，更真實(shí)。3晤談步驟o 營造和諧氣氛；o 確定目前情況o 了解過去o