第三章病例對照研究

1、第三章第三章教員：張耀學員：高原醫(yī)學2010級本科單位：軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室第一部分第一部分 概述概述第二部分第二部分 基本原理基本原理 第三部分第三部分 研究類型研究類型第四部分第四部分 研究實例研究實例第五部分第五部分 研究設計與實施研究設計與實施第六部分第六部分 資料的整理與分析資料的整理與分析第七部分第七部分 常見偏倚及其控制常見偏倚及其控制第八第八部分部分 注意的問題注意的問題第九部分第九部分 與隊列研究的比較與隊列研究的比較軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室第一部分第一部分 概述概述“反應停反應?！笔录录餍胁⊙芯糠椒ǚ诸惣疤攸c流行病研究方法分

2、類及特點軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室“反應停”災難 20世紀50年代，西德科學家推出一種新藥，它能在妊娠期有效的控制精神緊張，防止孕婦惡心，并且有安眠作用。這藥名叫“反應?！保ㄉ忱劝?、Thalidomide）。 1956年首次被用處方。 到了1960年，醫(yī)生們對很多新生兒四肢縮短和其他畸形開始產(chǎn)生警覺。究其原因是孕婦服用了“反應?！?。軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室到1961年該藥被禁用時，全世界約有12000名嬰兒已經(jīng)受害。經(jīng)過很長一段時間法律上的交鋒，開發(fā)“反應?！钡尼t(yī)藥公司同意賠償受害者的損失。 “反應停兒童”的事件是一次慘痛的教訓。它提醒人們，任何新藥在用于臨床之前必須經(jīng)

3、過徹底檢驗。軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室公欲善其事公欲善其事必先利其器必先利其器To do a good job,one must sharpen his tools.Tools scientific methods 流行病學流行病學軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室研究方法研究方法實實驗驗法法數(shù)數(shù)理理法法描述流行病學描述流行病學 分析流行病學分析流行病學 個案調查個案調查現(xiàn)況調查現(xiàn)況調查生態(tài)學研究生態(tài)學研究病例對照研究病例對照研究隊列研究隊列研究實驗流行病學實驗流行病學 臨床試驗臨床試驗現(xiàn)場試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)干預項目社區(qū)干預項目理論流行病學理論流行病學 流行病學方法研究流行病學方法研

4、究觀觀察察法法軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室描述性 起點和基礎分析性 對比研究實驗性 干預可行性可行性論證強度論證強度低高低高流行病學研究方法的特點流行病學研究方法的特點軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室病病因因研研究究步步驟驟及及其其相相互互關關系系形成假設形成假設實驗性研究實驗性研究（進一步驗證（進一步驗證)病因推論病因推論分析性研究分析性研究(驗證假設驗證假設)病例對照研究病例對照研究隊列研究隊列研究描述性研究描述性研究個案調查個案調查現(xiàn)況研究現(xiàn)況研究其他描述性研究其他描述性研究病例報道病例報道臨床資料臨床資料病理資料病理資料軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 描述性研究方法描

5、述性研究方法現(xiàn)況研究現(xiàn)況研究軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 分析性研究方法分析性研究方法病例對照研究病例對照研究軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 分析性研究方法分析性研究方法隊列研究隊列研究軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室研究史研究史病例對照研究定義病例對照研究定義研究原理及示意圖研究原理及示意圖第二部分第二部分 基本原理基本原理軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 18431843年年Guy向統(tǒng)計學會報告向統(tǒng)計學會報告- -最早病例對照研究最早病例對照研究 分析職業(yè)暴露與肺結核發(fā)生的關系分析職業(yè)暴露與肺結核發(fā)生的關系 18441844年年Louis的著作的著作 最早出現(xiàn)病例對照

6、研究的概念最早出現(xiàn)病例對照研究的概念 19501950年年Doll和和Hill 吸煙與肺癌的研究吸煙與肺癌的研究一、研究簡史一、研究簡史軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 2020世紀世紀6060年代以來年代以來 孕婦服用反應停（孕婦服用反應停（thalidomidethalidomide）與嬰兒短肢畸形）與嬰兒短肢畸形 母親吸煙與先天性畸形母親吸煙與先天性畸形 早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶體后纖維組織增生癥早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶體后纖維組織增生癥 經(jīng)期使用月經(jīng)棉與中毒性休克綜合征經(jīng)期使用月經(jīng)棉與中毒性休克綜合征 小劑量電離輻射與白血病小劑量電離輻射與白血病 母親早孕期服用雌激素與少女陰道腺癌等之

7、間的關系母親早孕期服用雌激素與少女陰道腺癌等之間的關系軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 以確診患某種特定疾病的病人作為病例以確診患某種特定疾病的病人作為病例 以不患該病但具有可比性的個體作為對照以不患該病但具有可比性的個體作為對照 通過詢問、實驗室檢查或復查病史，搜集既往通過詢問、實驗室檢查或復查病史，搜集既往 危險因素暴露史危險因素暴露史 測量并比較兩組測量并比較兩組各因素各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計學的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗該因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計學關聯(lián)檢驗該因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計學關聯(lián)二、病例對照研究定義二、病例對照研究定義軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 Case-Cont

8、rol Study：The investigator selects cases from among those persons who have the diseases of interest and controls form among those who do not. The histories of prior exposure for both cases and controls are examined to assess relationships between exposure and disease.軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室將來將來三、研究原理及示意圖

9、三、研究原理及示意圖病例對照研究病例對照研究隊列研究隊列研究軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室病例對照研究的特點 病例對照研究： 隊列研究： 屬于觀察研究方法屬于觀察研究方法 設立對照設立對照 觀察方向由觀察方向由“因因”及及“果果” 可以確證暴露與疾病可以確證暴露與疾病的因果聯(lián)系的因果聯(lián)系病例對照研究和隊列研究有那些不同？病例對照研究和隊列研究有那些不同？軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 病例與對照不匹配病例與對照不匹配 病例與對照匹配病例與對照匹配第三部分第三部分 研究類型研究類型軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室一、病例與對照不匹配一、病例與對照不匹配 從設計所規(guī)定病例和對照人群

10、中，分別從設計所規(guī)定病例和對照人群中，分別抽取抽取一定量的研究對象一定量的研究對象 對照組人數(shù)對照組人數(shù)病例組人數(shù)病例組人數(shù) 選擇對照沒有特殊規(guī)定選擇對照沒有特殊規(guī)定軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室目標人群目標人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群病例組病例組 對照組對照組 研究示意圖研究示意圖病例與對照不匹配，即隨機不匹配軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室二、病例與對照匹配二、病例與對照匹配 匹匹 配配/ /配配 比比( (matching) )定義定義 對照在某些因素或特征上與病例保持一致對照在某些因素或特征上與病例保持一致匹配目的是什么呢？匹配目的是什么呢？ 分分 類類 頻數(shù)匹配

11、頻數(shù)匹配 個體匹配（個體匹配（1:1;1:R) 1:1;1:R) 軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 頻數(shù)匹配（又稱成組匹配）頻數(shù)匹配（又稱成組匹配）匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致 個體匹配個體匹配 病例和對照以個體為單位進行匹配病例和對照以個體為單位進行匹配軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 頻數(shù)匹配（成組匹配）目標人群目標人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群病例組病例組對照組對照組某些特征某些特征比例相同比例相同 研究示意圖研究示意圖軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室目標人群目標人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群1：1個體匹配（

12、配對）配對配對Pair maching某些特征某些特征病病例例組組對對照照組組 研究示意圖研究示意圖軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室目標人群目標人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群某些特征某些特征1：2， 1：3 . 1：R個體匹配病病例例組組對對照照組組 研究示意圖研究示意圖軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 匹配法注意事項匹配法注意事項 慎重選擇匹配因素慎重選擇匹配因素 可疑病因不作為匹配因素可疑病因不作為匹配因素 比例一般為比例一般為1:11:1，最多不超過，最多不超過1:4 1:4 避免避免 “匹配過度（匹配過度（overmatching）” 匹配的目的匹配的目的 提高研究效

13、率提高研究效率 控制混雜因素的作用控制混雜因素的作用 軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 研究背景研究背景 研究方法研究方法 研究結果研究結果第四部分第四部分 研究實例研究實例軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 20世紀世紀20年代以來，工業(yè)發(fā)達國家多次報道，年代以來，工業(yè)發(fā)達國家多次報道，肺癌肺癌死亡死亡率逐年升高率逐年升高 死亡率：死亡率：19011920年男性為年男性為1.1/10萬，女性為萬，女性為0.6/10萬，至萬，至1936 1939年上升到男性為年上升到男性為10.6/10萬，女性為萬，女性為2.5/10萬萬 關于肺癌的病因，曾提出過吸煙、大氣污染、人的壽命關于肺癌的病因，

14、曾提出過吸煙、大氣污染、人的壽命延長、人口老化、肺癌診斷手段改進等等一系列原因延長、人口老化、肺癌診斷手段改進等等一系列原因研究背景（研究背景（1 1）軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 病例組：他們從倫敦病例組：他們從倫敦20所醫(yī)院所醫(yī)院及其他幾個地區(qū)選取確診的肺及其他幾個地區(qū)選取確診的肺癌癌1465例例對照組：每一病例按性別、年對照組：每一病例按性別、年齡組、種族、職業(yè)、社會階層齡組、種族、職業(yè)、社會階層等條件匹配一個對照；對照系等條件匹配一個對照；對照系胃癌、腸癌及其他非癌癥住院胃癌、腸癌及其他非癌癥住院病人，也是病人，也是1465例例研究方法（研究方法（2 2）軍隊流行病學教研室軍隊

15、流行病學教研室經(jīng)分析數(shù)據(jù)，得到的主要結果有：經(jīng)分析數(shù)據(jù)，得到的主要結果有：肺癌病人中不吸煙者的比例遠小于對照組肺癌病人中不吸煙者的比例遠小于對照組肺癌病人在病前肺癌病人在病前10年內(nèi)大量吸煙者（年內(nèi)大量吸煙者（25支支/日）顯著多于對照組日）顯著多于對照組隨著每日吸煙量的增加，肺癌的預期死亡隨著每日吸煙量的增加，肺癌的預期死亡率增加率增加肺癌病人與對照組比較，開始吸煙的年齡肺癌病人與對照組比較，開始吸煙的年齡較早，持續(xù)的年數(shù)較多，而病例中已戒煙較早，持續(xù)的年數(shù)較多，而病例中已戒煙者的停吸年數(shù)也少于對照組中已戒煙者。者的停吸年數(shù)也少于對照組中已戒煙者。研究結果（研究結果（1 1）軍隊流行病學教研

16、室軍隊流行病學教研室研究背景（研究背景（2 2）美國波士頓美國波士頓Vincent紀念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生紀念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 19661969年收治年收治7例陰道腺癌患者例陰道腺癌患者 年齡年齡1522歲歲 過去年齡均大于過去年齡均大于25歲歲 7例在例在1522歲之間歲之間 7例全是腺癌例全是腺癌 陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%陰道腺癌僅占陰道癌的陰道腺癌僅占陰道癌的5%10%，非常罕見，非常罕見軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 Herbst Herbst對陰道腺癌危險因素進行探索對陰道腺癌危險因素進行探索 7 7例患者加上另一個醫(yī)院例患者作為病例組例

17、患者加上另一個醫(yī)院例患者作為病例組 每個病人配每個病人配4 4個對照，共個對照，共3232個對照個對照 調查員用調查表對病例、對照與她們的母親進調查員用調查表對病例、對照與她們的母親進行了調查，經(jīng)統(tǒng)計學處理后的主要結果見表行了調查，經(jīng)統(tǒng)計學處理后的主要結果見表1 1研究方法（研究方法（2 2）軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室研究結果（研究結果（2 2）結論：母親在妊娠早期服用乙烯雌酚使她們在子結論：母親在妊娠早期服用乙烯雌酚使她們在子宮內(nèi)的女兒以后發(fā)生陰道腺癌的危險性增加宮內(nèi)的女兒以后發(fā)生陰道腺癌的危險性增加軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室第五部分第五部分 研究設計與實施研究設計與實施

18、研究步驟研究步驟病例與對照的選擇病例與對照的選擇樣本含量的估計樣本含量的估計資料的來源與收集方法資料的來源與收集方法軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室一、研究步驟一、研究步驟 提出假設提出假設 根據(jù)以往疾病分布的記錄或現(xiàn)況調查得到的根據(jù)以往疾病分布的記錄或現(xiàn)況調查得到的結果，結合文獻資料，提出病因假設結果，結合文獻資料，提出病因假設軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 制定研究計劃制定研究計劃 選擇病例與對照比較的方法：用匹配或成組比較法，選擇病例與對照比較的方法：用匹配或成組比較法，或兩者同時使用或兩者同時使用 如用匹配法，需確定病例與對照的比例及匹配條件如用匹配法，需確定病例與對照的比例

19、及匹配條件 病例與對照的來源和選擇方法，病例的診斷方法病例與對照的來源和選擇方法，病例的診斷方法 樣本大小的估計樣本大小的估計 根據(jù)病因假設與研究所具備的條件根據(jù)病因假設與研究所具備的條件, ,確定調查因素的種確定調查因素的種類類, ,數(shù)量及其檢測方法數(shù)量及其檢測方法, ,并考慮調查因素中的混雜因素并考慮調查因素中的混雜因素軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 調查表的設計調查表的設計 偏倚及質量控制措施偏倚及質量控制措施 調查的實施與期中分析調查的實施與期中分析 資料整理與分析的方法資料整理與分析的方法 所需費用的概算所需費用的概算 人員分工與需要的協(xié)作單位人員分工與需要的協(xié)作單位軍隊流行病

20、學教研室軍隊流行病學教研室 培訓調查員與預調查培訓調查員與預調查 實施調查實施調查 資料的整理與分析資料的整理與分析 提出研究報告提出研究報告軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 二、病例與對照的選擇二、病例與對照的選擇 對照的選擇是整個研究的關鍵之一對照的選擇是整個研究的關鍵之一 研究得出的結論是否可靠，首先要看對照的選研究得出的結論是否可靠，首先要看對照的選擇是否合理。擇是否合理。 病例與對照選擇的病例與對照選擇的基本原則基本原則： 代表性代表性 選擇方法選擇方法 可比性可比性抽樣抽樣 匹配匹配軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室軍隊流

21、行病學教研室軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室（一）病例的選擇（一）病例的選擇 選擇病例的要求選擇病例的要求 診斷可靠診斷可靠 使用金標準使用金標準 選擇確診的新病例選擇確診的新病例 回憶偏倚小回憶偏倚小代表性好代表性好容易合作容易合作 被調查因素改變少被調查因素改變少軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 來來 源源 總體人群中全部病例或總體隨機樣本人群中全部總體人群中全部病例或總體隨機樣本人群中全部 醫(yī)院住院或門診的病例醫(yī)院住院或門診的病例代表性好代表性好工作開展比較困難工作開展比較困難耗費人力物力耗費人力物力病例病例比較合作比較合作 資料易得到且比較可靠資料易得到且比較可靠與對照的可比性

22、好與對照的可比性好代表性差代表性差軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室（二）對照的選擇（二）對照的選擇 原原 則則 候選對象必須來自于產(chǎn)生病例的總體候選對象必須來自于產(chǎn)生病例的總體 意味意味著對照一旦發(fā)生所研究的疾病，就能著對照一旦發(fā)生所研究的疾病，就能成為病例組的研究對象。成為病例組的研究對象。 軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 對照與病例比較的方法對照與病例比較的方法 成組比較法成組比較法（group comparison） 匹配法匹配法（matching）頻數(shù)匹配頻數(shù)匹配個體匹配個體匹配軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 來來 源源 研究的總體人群或抽樣人群研究的總體人群或抽樣人群

23、 醫(yī)院中患有其它疾病的病人醫(yī)院中患有其它疾病的病人 親屬、鄰居、同事、同學等親屬、鄰居、同事、同學等軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室三、樣本含量的估計三、樣本含量的估計 有關參數(shù)有關參數(shù) 人群中被研究因素的暴露率（人群中被研究因素的暴露率（exposure rate） RRRR的近似值的近似值 OR值（值（查閱文獻或預調查獲得查閱文獻或預調查獲得） 值值 把握度把握度軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 方方 法法 查表法查表法 公式法：求病例對照研究公式法：求病例對照研究樣本含量的公式樣本含量的公式 或近似公式或近似公式20120011)()()1 ()1 (2PPPIPPPZPPZN2

24、012)()1()(PPPPZZN暴露組患病率暴露組患病率對照組患病率對照組患病率軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室例：為研究某市肺癌與吸煙的關系，欲進行一次病例對例：為研究某市肺癌與吸煙的關系，欲進行一次病例對照研究。照研究。 某市普通人群中吸煙率某市普通人群中吸煙率 P P0 0=30%=30% OR=5.0 =0.05 OR=5.0 =0.05 把握度把握度0.90 0.90 問需要多少病例與對照問需要多少病例與對照? ?0.680.3)50.3(10.35)RPP(1RPP00010.4920.300.682ppp01軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室、值查表，值查表，Z Z為為1

25、.641.64， Z Z為為1.281.28代入公式得：代入公式得：病例組與對照組，各需病例組與對照組，各需2828人。人。如代入近似公式計算，所得結果與原公式很接近如代入近似公式計算，所得結果與原公式很接近(n=29.5)(n=29.5)6 .27)30. 068. 0 ()30. 01 (30. 0)68. 01 (68. 028. 1)49. 01 (49. 0264. 122N軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室病例組與對照組例數(shù)不等時的公式：病例組與對照組例數(shù)不等時的公式：病例數(shù)病例數(shù): :對照數(shù)對照數(shù)=1:c=1:c對照組例數(shù)為對照組例數(shù)為c c* *n nc1)cp(pp)p(p

26、)Z)(Zp(1pc11n01012軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室1:11:1匹配設計匹配設計總對子數(shù)總對子數(shù))p(1p)p(1ppRR)RR/(1OR)OR/(1p1/2)(pp)p(1Z/2Zmm/pM0110e22e軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室四、資料來源與收集方法四、資料來源與收集方法 資料的收集在病例對照研究中十分重要資料的收集在病例對照研究中十分重要 方式方法不恰當，收集的資料就不可靠方式方法不恰當，收集的資料就不可靠 統(tǒng)計處理無法糾正的系統(tǒng)誤差統(tǒng)計處理無法糾正的系統(tǒng)誤差 資料來源資料來源 醫(yī)院病案記錄醫(yī)院病案記錄 疾病登記報告等摘錄疾病登記報告等摘錄 致病因素數(shù)據(jù)需

27、檢測病人的標本或環(huán)境獲得致病因素數(shù)據(jù)需檢測病人的標本或環(huán)境獲得詢問調查獲得詢問調查獲得軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 調查含義及遵循原則調查含義及遵循原則 詢問調查是個十分復雜而又細致的工作詢問調查是個十分復雜而又細致的工作 調查是信息傳達、接受和反映的過程，是屬于行為調查是信息傳達、接受和反映的過程，是屬于行為科學的范疇。被調查者要通過感受、回憶、思維、科學的范疇。被調查者要通過感受、回憶、思維、聯(lián)想和反映等過程來回答問題聯(lián)想和反映等過程來回答問題 從擬訂調查表開始到調查完成，不論哪一步不恰當，從擬訂調查表開始到調查完成，不論哪一步不恰當，都會產(chǎn)生偏倚都會產(chǎn)生偏倚軍隊流行病學教研室軍隊

28、流行病學教研室 調查表的設計需要多學科專家的參與（流行病學、調查表的設計需要多學科專家的參與（流行病學、臨床醫(yī)學、統(tǒng)計學、心理學、社會學）臨床醫(yī)學、統(tǒng)計學、心理學、社會學） 調查實施前調查實施前 對調查員進行細致而嚴格的培訓對調查員進行細致而嚴格的培訓 編寫調查員手冊編寫調查員手冊 監(jiān)督與審查監(jiān)督與審查 總之，調查員的素質、調查的好壞是取得研究所總之，調查員的素質、調查的好壞是取得研究所需要的可靠資料的關鍵所在，應十分重視。需要的可靠資料的關鍵所在，應十分重視。軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室第六部分第六部分 資料的整理與分析資料的整理與分析 均衡性檢驗均衡性檢驗 成組比較法資料的分析成組

29、比較法資料的分析 1:11:1配對資料的分析配對資料的分析 混雜因素作用的估計與分層分析混雜因素作用的估計與分層分析軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 一、均衡性檢驗一、均衡性檢驗 檢驗兩組在研究因素以外其它主要特征有否可比性檢驗兩組在研究因素以外其它主要特征有否可比性 兩組間非研究因素均衡可比，才能認為兩組暴露率差兩組間非研究因素均衡可比，才能認為兩組暴露率差異與發(fā)病有關異與發(fā)病有關均衡性檢驗，應把兩組的這些特征逐一加以比較，必均衡性檢驗，應把兩組的這些特征逐一加以比較，必要時作顯著性檢驗要時作顯著性檢驗軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 二、成組比較法資料的分析二、成組比較法資料的分析

30、 2 2檢驗檢驗 是檢驗研究因素與疾病之間有否統(tǒng)計是檢驗研究因素與疾病之間有否統(tǒng)計學聯(lián)系？學聯(lián)系？ 可用傳統(tǒng)的四格表公式可用傳統(tǒng)的四格表公式 也可用也可用antel-Haenszel (M-H)方法方法 軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室M-HM-H法法 )()5.0|)(22aVaEaHM55.553.90.5)253.8309(V(a)0.5E(a)(a222 兩種方法計算結果一致，表明吸煙與食管癌有聯(lián)系，但聯(lián)系強度如何，要計算OR55.53695174514358862886126208243309nnmmN)2Nbcad(2212122四格表法四格表法軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教

31、研室 OROR計算與可信限的估計及意義計算與可信限的估計及意義 病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值 bcadOR軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 與與RRRR一樣，優(yōu)勢比反映暴露者患某種疾病的一樣，優(yōu)勢比反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度。危險性較無暴露者高的程度。 前提條件前提條件 所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低病例對照研究中所選擇的研究對象代表性好，病例對照研究中所選擇的研究對象代表性好，則則OROR值就很接近甚至等于值就很接近甚至

32、等于RRRR值值軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室bcadOR87. 2126208243309OR)78.3,18.2(2/96.11）（OR 結果表明吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的2.87倍，95%的可信范圍是在2.183.78之間軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 三、三、1:11:1配對資料的分析配對資料的分析 匹配資料是由病例與對照結合成匹配資料是由病例與對照結合成對子對子，分，分析結果時不應把對子拆開分析析結果時不應把對子拆開分析 先將資料列成表先將資料列成表5-45-4的格式的格式 注意表內(nèi)的數(shù)字注意表內(nèi)的數(shù)字a a、b b、c c、d d是病例與對照是病例與對照配成對的

33、對子數(shù)配成對的對子數(shù)軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室cbcb22) 1(bcOR 軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 食管癌發(fā)病因素的研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙與食管癌發(fā)病因素的研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙與發(fā)病有關，男性的資料歸納成表發(fā)病有關，男性的資料歸納成表5-65-62 2=11.28, OR=4.33=11.28, OR=4.33表明男性吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的表明男性吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的4.34.3倍倍 OR95%OR95%可信限可信限18.10,84. 133. 428.1196. 1112zOR軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 四、混雜因素作用的估計與分層分析四、混

34、雜因素作用的估計與分層分析 配比法配比法 分層分析分層分析軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室表表5 57 7軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 按飲酒與否分層按飲酒與否分層 計算計算OROR值值飲酒者中吸煙的飲酒者中吸煙的OR(2.98)OR(2.98)稍高于不分層稍高于不分層OR(2.87) OR(2.87) 不飲酒者中吸煙的不飲酒者中吸煙的OR(1.67)OR(1.67)卻低得很多卻低得很多表明表明飲酒飲酒是混雜因素，飲酒似可加強吸煙的作用是混雜因素，飲酒似可加強吸煙的作用按飲酒與食管癌的關系列表計算按飲酒與食管癌的關系列表計算 2 2=31.9, RR=2.29=31.9, RR=2

35、.29可見可見飲酒與食管癌有聯(lián)系飲酒與食管癌有聯(lián)系軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 進行齊性檢驗進行齊性檢驗 齊性檢驗齊性檢驗 合并合并與與OROR值值 OROR值無明顯差別，則飲酒是混雜因素值無明顯差別，則飲酒是混雜因素 合并合并OROR值值 OROR值有顯著差異，則飲酒是明顯值有顯著差異，則飲酒是明顯混雜混雜? ? 合并合并OROR值值 本例齊性檢驗無顯著差異，計算合并本例齊性檢驗無顯著差異，計算合并OROR與與2 2軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 計算合并計算合并OROR與與2 2值值 公式（公式（M-HM-H法）：法）： 合并合并 合并合并2iii2HM)V(a21)(Eaa

36、)Ncb()Nda(ORiiiiiiHM軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室74. 3421. 455 . 0 7 . 26830922 h m42. 2)3005763)58615163()30013644( )586107265( HMOR=37.74=2.42 經(jīng)飲酒分層調整后，吸煙的經(jīng)飲酒分層調整后，吸煙的2 2與與OROR（即合并（即合并2 2與合與合并并OROR）雖較未調整的）雖較未調整的2 2 (55.5) (55.5)與與OR(2.87)OR(2.87)為低，但仍有為低，但仍有一定強度與統(tǒng)計學上的顯著性。一定強度與統(tǒng)計學上的顯著性。 吸煙與食管癌之間有顯著的關聯(lián)吸煙與食管癌之間

37、有顯著的關聯(lián) 飲酒是吸煙與食管癌之間的混雜因素，似能加強吸煙飲酒是吸煙與食管癌之間的混雜因素，似能加強吸煙的作用的作用2 2M-H表表5-9 5-9 分層計算結果整理表分層計算結果整理表 軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 病例對照研究中偏倚的種類病例對照研究中偏倚的種類 對照選擇中的偏倚對照選擇中的偏倚 匹配研究方法的偏倚匹配研究方法的偏倚 收集資料過程中的偏倚收集資料過程中的偏倚第七部分第七部分 常見偏倚及其控制常見偏倚及其控制軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 一、病例對照研究中常見偏倚的種類一、病例對照研究中常見偏倚的種類 選擇偏倚選擇偏倚（selection bias） 產(chǎn)生原因

38、產(chǎn)生原因 選擇的研究對象不能代表總體人群選擇的研究對象不能代表總體人群 最常見偏倚最常見偏倚 伯克森偏倚伯克森偏倚（Berksons bias) ) 選擇醫(yī)院的病人作為病例與對照，這些病人可以選擇醫(yī)院的病人作為病例與對照，這些病人可以因為種種原因造成入院率的差異因為種種原因造成入院率的差異 例如例如高血壓、腫瘤、闌尾炎病人的入院率顯然各不相高血壓、腫瘤、闌尾炎病人的入院率顯然各不相同入院率的不同就可造成偏倚。同入院率的不同就可造成偏倚。軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室選擇偏倚的選擇偏倚的控制控制 盡量合理地選擇病例與對照盡量合理地選擇病例與對照盡可能地從多家盡可能地從多家( (類類) )醫(yī)

39、院選擇病例與對醫(yī)院選擇病例與對照照軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 信息偏倚信息偏倚（information bias） 回憶偏倚回憶偏倚 病例對照研究的主要弱點，很難完全避免病例對照研究的主要弱點，很難完全避免軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 混雜偏倚混雜偏倚（confounding bias） 病例對照研究遇到很多混雜因素病例對照研究遇到很多混雜因素 不易識別不易識別 不易確定不易確定 控制控制 混雜因素作為匹配因素混雜因素作為匹配因素 分層分析分層分析 進行多因素分析進行多因素分析( (限制）限制）軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 二、對照選擇中的偏倚二、對照選擇中的偏倚 選

40、擇的對照缺乏代表性選擇的對照缺乏代表性 與所研究的可疑病因有關的其它疾病病人作為對照與所研究的可疑病因有關的其它疾病病人作為對照有意不暴露于可疑病因的疾病病人作為對照有意不暴露于可疑病因的疾病病人作為對照軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 三、匹配研究方法的偏倚三、匹配研究方法的偏倚 匹配過度匹配過度 將一些被研究因素或因果鏈的中間變量將一些被研究因素或因果鏈的中間變量, ,或將一些不必或將一些不必匹配的因素作為匹配因素而造成匹配的因素作為匹配因素而造成 匹配過度的影響匹配過度的影響 可使研究得不出結果可使研究得不出結果 真實的結果被歪曲了真實的結果被歪曲了 浪費不少工作量浪費不少工作量 匹

41、配因素匹配因素 用明確的混雜因素用明確的混雜因素 匹配因素不要過多匹配因素不要過多 如性別、年齡、種族、社會經(jīng)濟水平等如性別、年齡、種族、社會經(jīng)濟水平等軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室 四、收集資料過程中的偏倚四、收集資料過程中的偏倚資料收集過程容易產(chǎn)生的資料收集過程容易產(chǎn)生的信息偏倚信息偏倚 回憶偏倚回憶偏倚 病例對照研究是回顧性調查，難避免回憶偏倚病例對照研究是回顧性調查，難避免回憶偏倚 傾向性傾向性 被調查者與調查員均可能有傾向性，盲法可以克服被調查者與調查員均可能有傾向性，盲法可以克服軍隊流行病學教研室軍隊流行病學教研室第八部分第八部分 實施病例對照研究應注意的問題實施病例對照研究應注意的問題 假設目的是否清楚？假設目的是否清楚？ 疾病與暴露變量的定義明確？疾病與暴露變量的定義明確？ 病例與對照的來源，診斷方法？病例與對照的來源，診斷方法？ 新發(fā)病例還是現(xiàn)患病例？新