全球哮喘處理和預防策略課件

1、2010全球哮喘處理和預防策略全球哮喘處理和預防策略 急診科急診科 2010 Global strategy for asthma management and prevention主任醫(yī)師主任醫(yī)師 肖彪肖彪2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘管理和預防的全球策略哮喘管理和預防的全球策略2010年修訂版哮喘管理和預防的全球策略明確指出，哮喘治療的目標是達到并維持哮喘臨床控制，而且大多數(shù)患者可通過藥物治療實現(xiàn)這一目標。哮喘臨床控制定義為： 無(或2次/周)日間癥狀 無日?；顒雍瓦\動受限 無夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒 無需(或2次/

2、周)接受緩解藥物治療 肺功能正?；蚪咏?無哮喘急性加重以哮喘臨床控制為核心的哮喘治療模式2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 亞太地區(qū)和中國哮喘調(diào)查報告（中國）亞太地區(qū)和中國哮喘調(diào)查報告（中國） 27% 至少每周一次影響睡眠至少每周一次影響睡眠 22% 成人誤工，成人誤工，49%兒童誤學兒童誤學 33% 近近1年內(nèi)去急診年內(nèi)去急診 ，15%住院住院 68% 在近在近1個月內(nèi)活動時有哮喘癥狀個月內(nèi)活動時有哮喘癥狀 45% 感到哮喘限制了活動感到哮喘限制了活動 42% 以上未作過肺功能以上未作過肺功能亞太地區(qū)吸入皮質(zhì)激素者占亞太地區(qū)吸入

3、皮質(zhì)激素者占9%，中國只占，中國只占6%Am J Respir Crit Care Med 2010,165:A489流行病學流行病學2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 嚴重哮喘嚴重哮喘36%中度哮喘中度哮喘31%輕度哮喘輕度哮喘33%Robertson, Pediatr Pulmonol, 2010哮喘死亡與疾病嚴重度的關系哮喘死亡與疾病嚴重度的關系2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘治療的熱點v 治療哮喘的目標治療哮喘的目標完全控制完全控制v 哮喘治療的新概念哮喘治療

4、的新概念聯(lián)合治療聯(lián)合治療2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘的定義哮喘的定義v氣道的慢性炎癥性疾患v多種細胞和細胞組份參與v慢性炎癥導致氣道高反應性的增加v廣泛、多變的可逆性氣流受限v反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀v常在夜間和或清晨發(fā)作、加劇，可自行/經(jīng)治療緩解2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘病理生理學 支氣管高反應性 平滑肌增生/體積增大 炎癥介質(zhì)釋放增多 炎癥細胞數(shù)增加 黏膜水腫 支氣管高反應 氣道分泌物增加 上皮損傷 細胞增生 （平滑肌細胞、黏液腺）

5、 基質(zhì)蛋白沉積增加 基底膜增厚 血管新生平滑肌平滑肌功能障礙功能障礙氣道氣道炎癥炎癥氣道重塑氣道重塑2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘病理生理學Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2010氣道炎癥氣道炎癥平滑肌平滑肌功能障礙功能障礙氣道氣道重塑重塑沙美特羅LABA氟替卡松ICS支氣管狹窄氣道高反應性增生炎癥介質(zhì)釋放炎癥細胞浸潤/活化粘膜水腫細胞的增殖上皮損傷基底膜增厚哮喘加重哮喘加重2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 上皮細胞黏膜下層平

6、滑肌氣道腔2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8GM-CSFC-kitIL-6Th-2Th-1Th-0B細胞樹突狀細胞肥大細胞嗜酸性細胞神經(jīng)細胞神經(jīng)激肽肌成纖維細胞嗜堿性細胞嗜中性細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞平滑肌細胞巨噬細胞上皮細胞 ICS+LABA介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細胞許多的細胞及組分在哮喘疾病中起作許多的細胞及組分在哮喘疾病中起作用用淋巴細胞是主要的調(diào)控細胞嗜酸粒細胞是主要的效應細胞Th1/Th2細胞因子失衡2011 急救 繼教 培訓 2010

7、Global Initiative For Asthma 哮喘發(fā)病機制哮喘發(fā)病機制炎 癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 導致哮喘發(fā)作的因素v變應原v空氣污染物v呼吸道感染v運動和通氣過度v氣候改變v二氧化硫v食物添加劑、藥物2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 導致哮喘發(fā)生的危險因素宿主因素v 遺傳易感性v 特

8、應性v 氣道高反應性v 性別v 種族/裔屬環(huán)境因素 室內(nèi)變應原 室外變應原 職業(yè)致敏物 吸煙 空氣污染 呼吸系感染 寄生蟲感染 社會經(jīng)濟因素 家庭結構 食物和藥物 肥胖2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 肺功能受損氣道高反應性氣道阻塞氣道炎癥（黏液分泌 水腫 血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘的發(fā)病金字塔2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 氣道炎癥氣道炎癥氣道高反應氣道高反應氣道重塑氣道重塑哮喘癥狀哮喘癥狀2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initia

9、tive For Asthma 哮喘病人哮喘病人正常人正常人氣道炎癥氣道炎癥2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘時的上皮損傷及基膜重塑哮喘哮喘正常正常2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma Holloway et al. Asthma and Rhinitis. 2010.哮喘時的平滑肌肥大管腔管腔上皮下上皮下基底膜基底膜平滑肌平滑肌2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 上皮損傷炎癥細胞浸潤血管擴張黏液腺肥大水腫黏液基

10、膜增厚NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991. 氣道平滑肌 哮喘時的氣道形態(tài)學改變2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘的診斷肺功能檢查肺功能檢查 診斷哮喘診斷哮喘 哮喘評價：哮喘評價： 氣氣 流流 受受 阻阻 導導 致致 各各 種種 癥癥 狀狀Global Initiative for Asthma 2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For As

11、thma 診斷哮喘 - 癥狀v癥狀 發(fā)作性呼吸困難發(fā)作性呼吸困難 喘憋喘憋 胸悶胸悶 咳嗽咳嗽v反復發(fā)作v夜間加重v季節(jié)性和家族史2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 咳嗽喘息呼吸困難 尤其：活動后吸入冷空氣后夜間感冒后突然發(fā)作性胸悶呼吸時產(chǎn)生 哮鳴音 尤其： 間歇性或多變 活動后出現(xiàn)夜間發(fā)作?提示哮喘的核心癥狀2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 診斷哮喘 -肺功能v 直接評價氣流受限 -支氣管舒張可逆試驗 - 峰值流速變異率v 間接評價氣道高反應性 -氣道激發(fā)試驗 -運動激發(fā)

12、的氣道反應性（兒童）Global Initiative for Asthma 2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘評價- 肺功能vFEV1 - % 預計值vPEFR - 晨間和晚間值2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 氣流受限的評價-峰值流速（PEFR）v PEFR 與FEV1 相關性好v 日夜間變異率 20%， 診斷哮喘的標準v 用于診斷職業(yè)性哮喘v 價格相對便宜Global Initiative for Asthma (2009)2011 急救 繼教 培訓 2010

13、Global Initiative For Asthma 峰值流速（PEF）圖Global Initiative for Asthma (2010)60040020000123456時間時間 (days)PEF (L)after bdbefore bd uncontrolled asthma with within and between-day variation note response of a reduced morning PEF to a bronchodilator (bd)2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘的診

14、斷v家族史及癥狀特征家族史及癥狀特征v體格檢查體格檢查v肺功能檢查肺功能檢查v過敏狀況檢查從而發(fā)現(xiàn)過敏原過敏狀況檢查從而發(fā)現(xiàn)過敏原2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 診斷標準1 1、反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變、反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原等有關。應原等有關。2 2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。主的哮鳴音，呼氣相延長。3 3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4 4、除外其它疾病所引起的喘息

15、、氣急、胸悶和咳嗽。、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5 5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性：少具備以下一項試驗陽性： （1 1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性； （2 2）支氣管舒張試驗陽性一秒用力呼氣容積）支氣管舒張試驗陽性一秒用力呼氣容積（FEV1FEV1）增加）增加15%15%以上，且以上，且FEV1FEV1增加絕對值增加絕對值200ML200ML （3 3）最大呼氣流速（）最大呼氣流速（PEFPEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動）日內(nèi)變異率或晝夜波動率率20%20%。符合。

16、符合1 14 4條或條或4 4、5 5條者，可以診斷為條者，可以診斷為支氣管哮喘。支氣管哮喘。2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 支氣管哮喘診斷流程圖病史病史典型典型反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽多與接觸刺激性因素有關。癥狀可緩解有節(jié)律性波動規(guī)律不不典型典型體檢體檢異常異常哮鳴音呼氣相延長無無異常異常 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)肺功能肺功能通氣功能PEF監(jiān)測阻塞性障礙正常舒張試驗激發(fā)試驗排除其他肺部疾病陽性變異率 正常陰性陽性陰性COPD ？2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 診斷依據(jù)典型的臨

17、床表現(xiàn) 喘鳴呼氣相出現(xiàn)高調(diào)HI-HI聲 有以下病史 夜間咳嗽 反復喘鳴 反復呼吸困難 （過敏性鼻炎，蕁麻疹常伴隨哮喘） 癥狀常在夜間出現(xiàn)，病人被喚醒。平喘藥物治療有效除外其它疾病引起的喘息2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 診斷依據(jù)癥狀常因以下情況癥狀常因以下情況加劇加劇 上呼吸道病毒感染上呼吸道病毒感染 屋塵螨屋塵螨 動物毛動物毛【包括羽毛包括羽毛】 運動運動 花粉花粉 氣候變化氣候變化 情緒變化情緒變化【大笑，大哭大笑，大哭】 化學氣體化學氣體2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Ast

18、hma 診斷依據(jù)呼吸生理性改變呼吸生理性改變v 有呼氣流速受限的肺功能表現(xiàn)（發(fā)作有呼氣流速受限的肺功能表現(xiàn)（發(fā)作時）時）v 氣道功能可逆性改變（支氣管擴張試氣道功能可逆性改變（支氣管擴張試驗陽性或峰流速變異）驗陽性或峰流速變異）v 氣道高反應性：對外界刺激敏感（支氣道高反應性：對外界刺激敏感（支氣管激發(fā)試驗陽性）氣管激發(fā)試驗陽性）2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 根據(jù)使用急救藥物的次數(shù)病人的重新分布Neville et al. Eur Respir J 201002,0004,0006,0008,00012410,000病人數(shù)BTS

19、 guidelines step未得到控制需要升級治療的%*5354.6%67.6%55.4%n=15,649BTS, British Thoracic Society(每日使用每日使用 短效短效 2-激動劑激動劑2次表示病情未得到控制次表示病情未得到控制)2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘的分級持續(xù)有癥狀持續(xù)有癥狀體力活動有限體力活動有限每天有癥狀每天有癥狀影響活動和睡眠影響活動和睡眠頻繁頻繁每周每周1次次每個月每個月 2次，但次，但 30%60 - 80% 預計值預計值變異率變異率 30%80% 預計值預計值變異率變異率20

20、 - 30%治療前哮喘病情嚴重程度分級癥狀夜間癥狀FEV1或峰流速重度持續(xù)（第4級）中度持續(xù)（第3級）輕度持續(xù)（第2級）間歇狀態(tài)（第1級）每周每周1次，次，發(fā)作間歇無癥狀發(fā)作間歇無癥狀GINA 2010 每個月每個月 2次次80% 預計值預計值變異率變異率 20%2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作

21、間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴重程度分級嚴重程度分級中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作病人目前癥狀及病人目前癥狀及肺功能肺功能原設定的治療級別原設定的治療級別重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴重程度分級嚴重程度分級中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作病人目前癥狀及病人目前癥狀及肺功能肺功能原設定的治療級別原設定的治療級別哮喘病情嚴重程度分級診斷標準2011 急

22、救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘嚴重度分級目的：分級診斷，規(guī)范治療用藥目的：分級診斷，規(guī)范治療用藥分級治療：指導用藥分級治療：指導用藥分級標準：癥狀，肺功能，目前用藥情況分級標準：癥狀，肺功能，目前用藥情況2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 臨床哮喘嚴重度分級的注意事項v 白天癥狀白天癥狀, ,夜間癥狀夜間癥狀, ,肺功能只要有一項達到高肺功能只要有一項達到高一級即應將病人按高一級方案治療一級即應將病人按高一級方案治療v 一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應按重度哮一年內(nèi)如有因哮喘而

23、住院治療，則應按重度哮喘治療喘治療v 詢問病人使用短效詢問病人使用短效 2 2激動劑的次數(shù)可幫助正確激動劑的次數(shù)可幫助正確分級分級v 肺功能檢測在哮喘分級中十分重要肺功能檢測在哮喘分級中十分重要2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘治療的熱點v 治療哮喘的目標治療哮喘的目標完全控制完全控制v 哮喘治療新概念哮喘治療新概念-聯(lián)合治療聯(lián)合治療-單一吸納器療法單一吸納器療法2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma GINA控制哮喘的目的v 最少的最少的( (理想無理想無) )哮喘癥狀，

24、包括夜間癥狀哮喘癥狀，包括夜間癥狀v 最少的最少的( (不常有的不常有的) )哮喘發(fā)作哮喘發(fā)作v 無急診就醫(yī)無急診就醫(yī)v 需用最少量的需用最少量的( (或不用或不用) ) 2 2激動劑激動劑v 活動不受限，包括一些運動活動不受限，包括一些運動v PEFPEF晝夜晝夜變異率變異率20%20%v 正常或接近正常的正?；蚪咏５腜EF PEF v 最少的最少的( (或無或無) )藥物副作用藥物副作用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2010年)2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 完全控制哮喘加吸入長效加吸入長效 2 2激動劑激動劑加倍劑量吸入激

25、素加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿加緩釋茶堿加抗白三烯藥物加抗白三烯藥物 傳統(tǒng)認為傳統(tǒng)認為：吸入低劑量激素吸入低劑量激素+SABA+SABAGINA20102011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 達到哮喘控制的時間達到哮喘控制的時間WoolcockWoolcock, ERS 2000, ERS 2000100 % 改善改善年年月月日日周周無夜間癥狀無夜間癥狀PEF amFEV1氣道高反氣道高反應應 不需使用短效不需使用短效 2 2激動劑激動劑2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘治療

26、原則哮喘治療原則v長期長期、規(guī)范、持續(xù)、規(guī)范、持續(xù)、個體化個體化v發(fā)作期：快速緩解癥狀；解攣發(fā)作期：快速緩解癥狀；解攣+抗炎抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作、發(fā)作、 降低降低AHR，避免觸發(fā)，避免觸發(fā)因素因素2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘的藥物治療v吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素 二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松(FP)v吸入長效吸入長效 2激動劑激動劑 沙美特羅沙美特羅(Salmeterol) 福莫特羅福莫特羅(Formoterol)

27、v其他其他 口服口服長效長效 2激動劑激動劑 抗白三烯藥物抗白三烯藥物 甲基黃嘌呤甲基黃嘌呤 色甘酸鈉色甘酸鈉/尼多克羅米尼多克羅米 全身激素減量療法全身激素減量療法v速效吸入型速效吸入型 2 2受體激動劑受體激動劑v短效口服短效口服 2 2受體激動劑受體激動劑v抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物v甲基黃嘌呤甲基黃嘌呤v全身性皮質(zhì)激素全身性皮質(zhì)激素快速緩解用藥快速緩解用藥長期控制用藥長期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年)2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘分級用藥建議輕度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)舒利迭50/100 bid-50/2

28、50 bid舒利迭50/250 bid間歇發(fā)作輔舒酮125必可酮250或 1噴qd輔舒酮125必可酮250或 1噴,bidICS+LABA萬托林按需使用輔舒酮125必可酮250或 1-2噴,qd若控制不好，此建議僅供參考，具體詳見GINA 20022011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 一 級 二 級 三 級 四 級 降 級 治 療 間 斷 發(fā) 作 輕 度 持 續(xù) 中 度 持 續(xù) 嚴 重 持 續(xù) 適級開始治療適級開始治療 哮喘控 制至少 3個月降級治療 哮喘長期治療分級方案哮喘長期治療分級方案Global Initiative for A

29、sthma (2009)2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘治療的熱點v 治療哮喘的目標治療哮喘的目標完全控制完全控制v 哮喘治療的新概念哮喘治療的新概念聯(lián)合治療聯(lián)合治療2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma ICS+LABA聯(lián)合治療的合理性平滑肌平滑肌功能障礙功能障礙氣道炎癥氣道炎癥氣道重塑氣道重塑 支氣管狹窄支氣管狹窄 氣道高反應性氣道高反應性 平滑肌增生平滑肌增生 炎性介質(zhì)釋放炎性介質(zhì)釋放 炎癥細胞的浸潤炎癥細胞的浸潤/ /活化活化 血管滲漏增加，粘膜水腫血管滲漏增加，

30、粘膜水腫 炎性介質(zhì)釋放炎性介質(zhì)釋放 上皮損傷增生上皮損傷增生 基底膜增厚及結構細胞增基底膜增厚及結構細胞增殖殖哮喘癥狀哮喘癥狀/ /病情加重病情加重氟替卡氟替卡松松ICSICS 沙美沙美特羅特羅 LABALABAJohnson. Curr Allergy Clin Immunol 20102011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma b b2 2激動劑激動劑增高增高細胞內(nèi)細胞內(nèi)cAMPcAMP水平，可水平，可激活激活蛋白激酶蛋白激酶A（PKAPKA）及及有絲分有絲分裂素活化蛋白激酶裂素活化蛋白激酶(MAPK)(MAPK)，從而加速糖皮質(zhì)激素受體

31、核轉移從而加速糖皮質(zhì)激素受體核轉移 2激動劑激動劑 2-受體受體皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素GRE胞核胞核類固醇反應基因類固醇反應基因mRNA蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素受體受體熱休克熱休克蛋白蛋白90MAPK蛋白激酶蛋白激酶A cyclic AMP皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 與與 2-2-激動劑的相互作用激動劑的相互作用2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 2010GINA推薦吸入皮質(zhì)激素+長效2激動劑v 吸入激素吸入激素聯(lián)合聯(lián)合長效長效2 2激動劑激動劑針對哮喘兩大發(fā)針對哮喘兩大發(fā)病環(huán)節(jié)進行治療，發(fā)揮協(xié)同作用，療效更好，病環(huán)節(jié)進行治療，發(fā)揮協(xié)同作用，療效

32、更好，而激素用量減少，對而激素用量減少，對長效長效2 2激動劑激動劑的耐受降的耐受降低。低。 v 沙美特羅和丙酸氟替卡松沙美特羅和丙酸氟替卡松置入置入一個吸入裝置一個吸入裝置，可方便病人使用，提高用藥依從性可方便病人使用，提高用藥依從性。v 以同一裝置吸以同一裝置吸入，入，藥物可等比均勻地沉積于藥物可等比均勻地沉積于氣道，更能發(fā)揮兩者的協(xié)同作用，從而提高氣道，更能發(fā)揮兩者的協(xié)同作用，從而提高其藥物療效。其藥物療效。2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 展望ICS吸入激素與吸入長效吸入激素與吸入長效 2受體激動劑受體激動劑聯(lián)合聯(lián)合治療是今

33、后治療是今后15年哮喘的最佳治療方案年哮喘的最佳治療方案2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘管理計劃教育教育評價和監(jiān)評價和監(jiān)護護哮喘哮喘避免誘因避免誘因急性發(fā)作的急性發(fā)作的 治療計劃治療計劃規(guī)律隨訪規(guī)律隨訪Global Initiative for Asthma 建立個人建立個人診治計劃診治計劃2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘管理的六個方面1. 教育患者教育患者2. 評估和監(jiān)測嚴重程度評估和監(jiān)測嚴重程度3. 避免接觸危險因素避免接觸危險因素4. 建立長期醫(yī)療計劃：

34、建立長期醫(yī)療計劃：成人和兒童成人和兒童5. 建立急性發(fā)作的處理建立急性發(fā)作的處理計劃計劃6. 定期隨訪定期隨訪2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 長期治療的目標v 達到并維持癥狀控制達到并維持癥狀控制v 防止哮喘發(fā)作防止哮喘發(fā)作v 盡可能維持肺功能接近正常盡可能維持肺功能接近正常v 維持正常的活動水平，包括運動維持正常的活動水平，包括運動v 防止哮喘藥物治療的不良反應防止哮喘藥物治療的不良反應v 防止進展為不可逆的氣流受限防止進展為不可逆的氣流受限v 避免哮喘死亡避免哮喘死亡2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Init

35、iative For Asthma 哮喘控制標準哮喘控制標準n最少的最少的( (最好沒有最好沒有) )慢性癥狀慢性癥狀n最少的最少的( (不經(jīng)常不經(jīng)常) )發(fā)作發(fā)作n沒有急診沒有急診n最少的最少的( (最好沒有最好沒有) )按需使用按需使用 2 2受體激受體激動劑動劑n沒有活動限制沒有活動限制( (包括運動包括運動) )n晝夜晝夜PEFPEF變異小于變異小于20%20%n( (接近接近) )正常正常PEFPEFn最少的最少的( (或沒有或沒有) )藥物治療不良反應藥物治療不良反應PEF：峰值呼氣流速：峰值呼氣流速2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For

36、Asthma 哮喘管理六方面v 最有效的最有效的管理管理是通過除去致病原因預防呼是通過除去致病原因預防呼吸道炎癥吸道炎癥v 大多數(shù)患者的哮喘可得到有效控制大多數(shù)患者的哮喘可得到有效控制v 導致哮喘導致哮喘發(fā)作發(fā)作和死亡最主要的因素是診斷和死亡最主要的因素是診斷不足不足和治療不當和治療不當v 對所有的持續(xù)性哮喘，應主要對所有的持續(xù)性哮喘，應主要抑制和逆轉抑制和逆轉氣道炎癥，而不是單純治療急性支氣管痙氣道炎癥，而不是單純治療急性支氣管痙攣和癥狀攣和癥狀2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 教育患者，和患者建立伙伴關系v 教育患者，在醫(yī)務人員

37、和患者間建立伙伴教育患者，在醫(yī)務人員和患者間建立伙伴關系，并不斷強化關系，并不斷強化v 目的：患者可在醫(yī)生指導下自我管理，讓目的：患者可在醫(yī)生指導下自我管理，讓患者有能力控制哮喘患者有能力控制哮喘v 哮喘干預計劃等已證實可減少成人和兒童哮喘干預計劃等已證實可減少成人和兒童的哮喘發(fā)作的哮喘發(fā)作v 醫(yī)務人員和哮喘患者的溝通是改善患者順醫(yī)務人員和哮喘患者的溝通是改善患者順應性的關鍵應性的關鍵2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 教育患者，和患者建立伙伴關系v 不斷教育不斷教育v 讓讓家庭成員參與家庭成員參與v 提供有關哮喘的信息提供有關哮喘的

38、信息v 訓練自我處理的技能訓練自我處理的技能v 強調(diào)醫(yī)務人員、患者和患者家庭的伙伴關系強調(diào)醫(yī)務人員、患者和患者家庭的伙伴關系2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 影響患者治療順應性的因素藥物的使用藥物的使用v 使用吸入劑有困難使用吸入劑有困難v 藥物劑型復雜藥物劑型復雜v 害怕、或發(fā)生了不良反應害怕、或發(fā)生了不良反應v 費用費用患者患者/醫(yī)生醫(yī)生v 不理解、缺乏信息不理解、缺乏信息v 低估病情的嚴重程度低估病情的嚴重程度v 對疾病的態(tài)度對疾病的態(tài)度v 文化因素文化因素v 缺乏溝通缺乏溝通2011 急救 繼教 培訓 2010 Global

39、 Initiative For Asthma 影響哮喘療效的因素v 正確診斷正確診斷 是否為哮喘 合并其他疾病v 程度分級程度分級 輕度間隙 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù)v 有效治療有效治療 性質(zhì)性質(zhì) 劑量劑量 副作用副作用 吸入方法和裝置吸入方法和裝置v 病人順應性順應性 用藥次數(shù) 操作簡易程度v 經(jīng)濟性經(jīng)濟性 醫(yī)療費用 誤工，機會成本2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 癥狀報告和肺功能檢測，評價和監(jiān)測疾病v 癥狀報告癥狀報告 緩解劑的使用 夜間癥狀 活動受限v 初診：肺功能；隨訪：初診：肺功能；隨訪：PEF 評價疾病嚴重度 評價治

40、療效果v 居家居家PEF監(jiān)測監(jiān)測 對癥狀感知不敏感的患者很重要 每日測量，記錄在哮喘日記中 評價嚴重程度、并可預報疾病的惡化 指導利用分級系統(tǒng)進行哮喘自我處理v 嚴重發(fā)作時檢查動脈血氣嚴重發(fā)作時檢查動脈血氣2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 避免危險因素的暴露v 應盡可能減少對誘發(fā)哮喘的危險因素的暴露應盡可能減少對誘發(fā)哮喘的危險因素的暴露 減少室內(nèi)變應原的暴露 避免吸煙 避免車輛尾氣 確認工作場所的刺激物 探討感染對哮喘發(fā)展的影響，特別是兒童和嬰兒2011 急救 繼教 培訓 2010 Global Initiative For Asthma 建立長期哮喘管理的治療計劃v 目前吸入激素是最有效的哮喘控制藥物，適目前吸入激素是最有效的哮喘控制藥物，適于治療各種嚴重程度的持續(xù)性哮喘患者于治療各種嚴重程度的持續(xù)性哮喘患者v 長期吸入激素顯著性