公共場所心臟體外除顫器的應用

1、公共場所心臟體外除顫器的應用來源：心臟病學實踐  作者：顏偉 盧才  時間：2006-7-14 15:25:16 一、院外心臟驟停與心臟體外除顫器 心臟驟停（sudden cardic arrest，SCA）是指心臟不期地突然停跳，可發(fā)生于任何人、任何處，隨年齡增長危險增大，是成人主要死亡原因之一，在美國，35歲以上成人每年SCA發(fā)生率為051。SCA多由致命性心律失常所致，以室顫，無脈室速多見。室顫和無脈室速使心臟無法有效泵血，病人出現(xiàn)脈搏消失，隨后意識喪失，最后呼吸停止，如不及時救治絕大多數(shù)死亡。目前認為，除顫是對此最有效的治療。電擊除顫可

2、中斷紊亂的心室顫動波，使心臟重新恢復正常節(jié)律，是心跳驟停搶救中最關鍵的步驟，被認為是自1960年開展心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）技術以來提高急救存活率最大的進步之一。 電除顫的時機是治療心室顫動的關鍵。院外SCA病人生存率一直較低的原因在于：傳統(tǒng)急救醫(yī)療系統(tǒng)在可接受的8分鐘左右的時間框架內常常不能足夠迅速的提供除顫治療。研究表明，對室顫導致的心臟驟停院外三分鐘內除顫可以使病人生存率達到50，但隨著除顫時間延遲，復蘇搶救成功率則明顯降低：除顫每延遲一分鐘，生存率就會降低大約710，盡管這個數(shù)字也取決于搶救者的CPR質量，12分鐘后，病人的生存率大

3、約僅有5。早期院外心臟驟停發(fā)生時，由醫(yī)院專業(yè)急救人員攜帶笨重的人工除顫儀聞訊趕到現(xiàn)場進行除顫治療，常常導致除顫時間延遲至10分鐘或更長，多為時已晚，錯過了最佳搶救時機，有95的心臟驟停病人最終發(fā)生死亡，且早期的人工除顫器使用者需具有較多專業(yè)知識和訓練，只有能對病人的心跳節(jié)律進行正確分析和識別，使用者才能完成除顫。這種人工除顫器對使用者的專業(yè)知識背景要求較高，故除顫僅屬于急救醫(yī)生和護士等專業(yè)人員工作。 基于科學技術的進步加之急救醫(yī)學迫切提高院外心臟驟停病人搶救效率的強烈需求，科學家于20世紀70年代研制出了自動體外除顫器（automated external defibrillator，AED）

4、，并于1979年初應用于臨床。 AED是一種便攜式、易于操作，稍加培訓即能熟練使用，專為現(xiàn)場急救設計的除顫設備，其最大特點是無需使用者具備判讀心電圖能力，全由內置電腦分析并確定發(fā)病者是否需要電除顫。AED包括心臟節(jié)律分析系統(tǒng)和電擊咨詢系統(tǒng)，AED通過兩個置于胸部的電極片，自動感知心臟節(jié)律，判斷并建議是否需要電擊除顫，并在需要時提示救助者按下shock健除顫。有些型號的全自動體外除顫器不需要操作者按shock鍵，只要接通電源，就能透過電極片自動分析病人的心律，在需要時自動發(fā)放高能量電流到病者心臟，完成除顫。 AED會為使用者提供語音提示和屏幕顯示使操作簡便易行，一些型號甚至通過1-2-3等數(shù)字序

5、號來提示操作者下一步需要的操作，簡單直觀說明整個過程。操作者所作僅僅是發(fā)現(xiàn)和判斷心臟驟停病人發(fā)病，并將兩片電極片正確貼在病人胸部。這些電極起到雙重作用：記錄心電圖并在需要的時候給予電擊。大部分型號的AED具有實時記錄、顯示、回放病人心電圖功能。不適當電擊不會出現(xiàn)，因為AFD的除顫允許是基于監(jiān)測到的心電波型，只有當有除顫指征的異常心電波型被監(jiān)測到，AED才發(fā)出除顫信號和準備，但操作者仍要對確保周圍沒有人與患者接觸并成功完成除顫負責。使用后儀器每日自檢，鋰電池可使用5年。 目前多方面研究已充分證實了AED具有高度敏感性、特異性，并巨安全有效。在歐美，推廣應用表明4小時學習演練，一般市民均能完全掌握

6、。AED操作簡單極大降低了需要的訓練程度，擴展了使用者范圍，可被各級救護人員使用。 使用AED有眾多優(yōu)點，包括人員培訓簡單，培訓費用較低，而且使用比傳統(tǒng)除顫器快捷。有研究證明，AED準確率較高，除顫所用時間短，與傳統(tǒng)的除顫器相比，可提高患者存活率。有學者建議，除了在人口稀少及偏遠地區(qū)（SCA發(fā)生率低，急救人員反應時間過長），早期除顫應作為標準EMS（Emergency Service）的急救內容。國際心肺復蘇及心血管急救指南2000年會議上，提出了院前心臟驟停求救EMS系統(tǒng)后5分鐘內完成除顫的目標。 除了搶救ACS病人可使用AED外，易發(fā)ACS或有ACS潛在危險的高危病人，可將AED作為一種預

7、防性措施，以便心臟驟停發(fā)生時能在最短的時間內得到除顫治療。 心臟體外除顫器（AED）被認為是近年來除顫技術最重要的進步。從某種意義上講，AED不僅是種急救設備，更代表一種急救觀念，一種由現(xiàn)場目擊者率先介入進行有效施救的觀念。二、公共場所心臟體外除顫器的使用方法及注意事項 （一）AED的使用方法 根據國際心肺復蘇指南2000，AED操作方法簡述如下：首先確保心臟驟停病人及急救者周圍環(huán)境安全。大部分情況下，心臟驟停復蘇時常需2名或更多的急救人員，如果兩人在場，急救人員應立即聯(lián)合實施CPR和AED。一個啟動EMS系統(tǒng)并迅速取來AED，另一個到達病人身邊，確認病人心跳停止后，馬上進行CPR。一旦除顫器

8、到位，馬上連接。一般將患者仰臥，AED放在患者耳旁，一般在患者左側進行除顫操作，這樣方便安放電極，同時可另有人在右側實施CPR： 步驟1：打開電源開關（power on the AED）。方法是按下電源開關或掀開顯示器的蓋子，儀器會發(fā)出語音提示，指導操作者繼續(xù)進行以下步驟。 步驟2：貼上電極片，插人導線（attach electrode pads）。迅速將電極片貼在患者胸部。右側位置為右鎖骨下胸骨右緣處，左側位置為左乳頭外側，上緣距左腋窩下約7cm左右處。通常電極包或除顫器的外部標有電極位置示意圖。如果病人汗較多需擦干胸部，若電極放置位置有很多胸毛，亦需剪掉，故一把鋒利的剃刀常需要與AED一起

9、配備。在粘貼電極片前停止CPR。 步驟3：分析心律（analyze the rhythm）。急救人員與旁觀者確保不與患者接觸，避免影響儀器分析心律。心電圖分析是自動的，但某些舊型號機器可能需要通過“analyse”按鈕啟動。心律分析需要515秒。如果患者發(fā)生室顫，儀器會通過聲音報警或圖形報警提示。 步驟4：電擊除顫（clear the victim and press the shock button）。如果病人有除顫指征，電容器會自動充電，并有聲音和指示燈提示，一旦按鈕變亮機器提示除顫準備完畢，此時大喊“請讓開，請躲開”，在確保沒有任何人與病人接觸的情況下按下shock按鈕除顫。電擊時，患者

10、會出現(xiàn)突然抽搐。 第一次電擊后，AED會再次自動分析病人心律，若室顫仍持續(xù)，以上過程將重復進行，直至達到一個除顫操作循環(huán)最大次數(shù)3次。每組進行三次程序性電擊除顫是按照目前心肺復蘇指南預設的，目的是盡快判別，并治療致死性心律失常。在三次電擊過程中，不要檢查脈搏或其他循環(huán)恢復的征象，不要重新開始CPR，因為這將干擾機器對病人心電波型的分析和電擊，快速連續(xù)電擊可部分減少胸部阻抗，提高除顫效果。許多機器有運動傳感器，會檢測救援者的任何干擾并建議在除顫間隙不要有任何接觸。 如果循環(huán)恢復，檢查呼吸情況：如無自主呼吸，立即給予人工通氣，繼續(xù)支持病人，1012次分；若有呼吸，將患者置于恢復體位，密切觀察患者的

11、呼吸和循環(huán)體征，同時除顫器應仍連接在患者身上連續(xù)監(jiān)測。如再出現(xiàn)室顫，AED儀會發(fā)出提示并自動充電，再行電除顫。每分鐘對病人檢查一次，確保病人循環(huán)跡象仍然存在。 如果1組3次除顫后沒有發(fā)現(xiàn)脈搏和其他循環(huán)恢復的跡象，機器將提示進行。心肺復蘇一段時間（通常是1分鐘），將由機器計時，此后，AED將會提示救援者停止，勿與病人身體直接接觸，再次開始自動或由搶救者操作重新分析病人節(jié)律，這依賴于機器自身特性和設定。若心律仍為室顫，則再行1組3次的電除顫，然后再行1分鐘的CPR，直至儀器出現(xiàn)“無除顫指征”信息或行高級生命支持（advanced cardiac life support，ACLS）。如果AED儀提

12、示“無除顫指征”信息，檢查患者的循環(huán)體征，如仍未恢復，繼續(xù)行CPR。3個“無除顫指征”信息提示成功除顫的可能性很小。因此，行12分鐘的CPR后，需再次行心律分析。心律分析時，停止CPR。 使用AED時要注意CPR和AED聯(lián)合應用。AED僅對室顫無脈性室速有效，對非室顫非無脈性室速是無價值的。在中止室顫無脈性室速后，AED就基本沒作用了，雖然最新的趨勢是AED將擁有越來越多的功能，如持續(xù)心電圖、血壓，血氧飽和度監(jiān)測等。因此，AED使用者還必須學習病情評估（包括心臟驟停）和CPR術，掌握包括啟動EMS，實施CPR和AED除顫等完整的生存鏈急救程序。 （二）公共場所使用AED的注意事項 1所有可移除

13、的金屬物體，如表鏈、徽章等應該從病人前胸去除。不能拿掉的如身上佩戴的珠寶飾物等應該從前胸移開，確保胸前沒有異物，以免影響電擊，使除顫能量減弱或散失。 2需解開或剪開衣物，使病人前胸部完全暴露。盡管在電極接觸部位可能會引起微小的皮膚灼傷，但對于獲得的治療完全值得。 3若胸部有藥物貼片或埋植有起搏器（implantable cardioverter-defibrillators，ICDs），則電極片須貼在遠離上述物體至少25cm處。 4除顫電擊時氧氣瓶應該關掉或移開。 5檢查環(huán)境，杜絕任何水或金屬物體將病人與搶救者或旁觀者連接，確保周圍無汽油或天然氣等可燃性液體及氣體。  &#

14、160; 68歲以下或體重小于25kg的兒童，需要特殊兒童用除顫器。 7分析心律時，不可晃動病人，若在行駛的車上，AED無法分析心律，須先將車停穩(wěn)再使用。三、公眾電除顫（public access defibrillation program，PAD） 公眾電除顫項目是指推廣在公共場所安置AED并鼓勵普通大眾等非專業(yè)急救人員接受培訓從而成為能隨時使用AED的現(xiàn)場急救者的AED普及教育活動。 心臟驟停出現(xiàn)室顫或無脈性室速后90秒內除顫最佳，任何延遲都將是不利的。大多數(shù)情況下，心臟驟停發(fā)生在院外，公共場所，據AHA統(tǒng)計，美國每年約有35萬成人死于心臟驟停，其中的23發(fā)生在院外。院外心臟驟?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)

15、者往往是普通群眾，而非醫(yī)務人員，故通過開展公共除顫項目，使普通百姓掌握AED使用方法及CPR要領，能最大限度縮短院外心臟驟停病人的除顫延遲時間，是提高院外ACS病人搶救效率的最佳方法。 公眾除顫計劃的提出和開展被認為是急救醫(yī)學領域最成功最有效的進步。心臟性猝死一旦發(fā)生，如何采取最快捷、最有效的方法進行搶救，對無論是醫(yī)護人員，還是現(xiàn)場目擊者都十分重要。PAD讓公眾認同，任何人發(fā)生心臟驟停時AED的使用是方便且有效的。在面對ACS病人時，每個人都有搶救的責任和義務，都應當成為現(xiàn)場急救者，任何經受過簡單培訓的普通大眾通過AED都有可能使ACS病人的生命得到挽救。 AHA是PAD項目最早提出者和推廣者

16、，為了促進公眾電除顫項目開展，AHA在20世紀90年代初組建了“AHA早期除顫項目組”，并于1994和1997年召開了2次以PAD為主題的大會，提出“AED是開展快速除顫最有前景的措施”、“在社區(qū)應配備AED并開展AED培訓”等建議案。在AHA等組織的倡導下，美國于1995年開始開展公眾電除顫計劃，以期提高院外SCA病人的生存率。AHA一直強調通過有計劃的組織、規(guī)劃、和訓練來實現(xiàn)這個項目的最大功效。 為了滿足公眾社區(qū)除顫計劃，AHA在全美國3000多個社區(qū)訓練中心（community Training Centers，CTCs），均開展了AED培訓課程Heartsaver AED for La

17、y Rescuers and First Responders，這是一個354小時的培訓，任何單位或個人均可參加，目的是通過此培訓課使非傳統(tǒng)現(xiàn)場救援者如警察、消防隊員、保安、航空公司職員、公眾群眾等掌握基本的CPR技能和使用AED。整個訓練過程內容是通過啟發(fā)性錄像，觀摩演示、現(xiàn)場模擬實踐，評測等使受訓者達到能夠正確使用AED和CPR技能。每個完成培訓課的受訓者，都要進行一項包括20道多選題的筆答試卷取得至少85分或更高的分數(shù)，并成功完成一項技能評測。技能評測包括兩個核心部分：AED的正確使用和CPR技術。所有成功通過測評的學生將收到AHA的Heartsaver AED培訓課合格證，上面注明2年

18、后需更新的日期。AHA規(guī)定鞏固培訓至少每兩年一次，多多益善，但要遵守當?shù)氐恼吆鸵?guī)定。AHA建議所有AED潛在的可能使用者對AED和CPR技能應經常復習，這將有助于強化技能。    美國各州均制定了PAD項目的立法和法規(guī)，如作為聯(lián)邦公共健康促進法2000組成部分的（The Cardiac Arrest Survival Act和the Rural Access to Emergency Devices Act，所有州均通過了Good Samaritan laws，對PAD項目的開展一方面提供法律依據，另一方面起到向國民普及認知作用。目前AHA等機構正在制定更為科學

19、可行的聲明以便使PAD項目關鍵的立法成分及履行策略更加完備可行。 國際復蘇聯(lián)合會（International Liaison Committee of Resuscitation，ILCOR）及歐洲復蘇學會對PAD項目開展也非常重視，分別在1997年和1998年的建議報告中指出早期除顫的重要性，支持在社區(qū)公共場所廣泛配置AED，開展AED的使用培訓，發(fā)展社區(qū)早期除顫項目。國際復蘇聯(lián)合會認同這樣一個觀點，在許多情況下非醫(yī)學專業(yè)人員被鼓勵和允許使用除顫器。他們認為：“AED是實現(xiàn)迅速除顫最為理想的方法，對公眾而言，AED易于培訓和使用?！?2000年以后ILCOR更是積極提倡推進公共除顫計劃的實施

20、。 美國積極推薦在大型購物公司、健身房、娛樂場所、學校、機場、車站、社區(qū)、大工廠、公司等地方配置AED，并要求急救隊員、消防員、警察等職業(yè)能使用自動式體外除顫器，尤其是巡邏車、救護車和消防車等，因經常巡回，能夠及時到達現(xiàn)場。 在英國，政府在1999年制定了在大型購物商場、機場、火車站，娛樂場所提供安置AED的政策，以促進公共除顫規(guī)劃的實行。英國心臟病協(xié)會積極支持公共除顫計劃的開展，為普及公民公共除顫計劃提供了眾多的除顫器進行訓練。 在公共場所安裝AED，由受過培訓的普通群眾等非專業(yè)醫(yī)療人員使用，這是提高院前心臟驟停復蘇成功率的關鍵。實踐證明，由受過培訓的非專業(yè)人員操作AED是安全有效的。 AE

21、D的出現(xiàn)及公共除顫行動的開展（PAD）確實挽救了成千上萬人的生命。有研究報道，實施公眾除顫（PAD）計劃后，由室顫和無脈性室速導致的心臟驟?；颊叩拇婊盥士蛇_到49，這是以往最有效EMS系統(tǒng)救治存活率的2倍。在現(xiàn)場通過AED提供迅速除顫治療能夠提高室顫致心臟暫停病人的生存率。在一些AED項目開展較好能在病人出現(xiàn)癥狀3分鐘內提供迅速AED除顫和CPR的地方，有報道室顫導致的ACS病人的生存率可達74。而目前在未開展AED項目不能提供迅速CPR和除顫治療的地方，所有室顫導致的SCA病人的生存率僅僅5。 美國PAD項目開展早期即取得了好的效果。AED在很多公共場所包括娛樂場、飛機或飛機場的有效使用，提

22、高了成人室速的生存率，顯示了其具有可能的增加心臟驟停病人生存率作用，在芝加哥俄亥俄機場，一些心臟驟停的乘客由于及時得到了機場人員使用就地配置的AED除顫治療，生命得以保存。在拉斯維加斯，娛樂場所的安全人員使用配置的AED對105個心臟驟停出現(xiàn)室顫的病人進行除顫治療和復蘇，結果其中的56名（53）痊愈出院。通過娛樂場中閉路電視監(jiān)視系統(tǒng)使工作人員能夠迅速發(fā)現(xiàn)潛在病人，其中74在3分鐘內得到除顫治療的病人最后得以生存。美國航空公司機組人員成功的對所有室顫病人應用AED進行了除顫治療，結果其中的40最后安全出院。AHA和歐洲均提倡在學校等公共場所安置AED，并取得了很好的效果。目前各種研究都肯定了由院

23、前急救人員實施早期除顫的應用價值。AED的優(yōu)越性已被廣泛接受。    AED的廣泛利用，徹底改革了院前ACS病人的搶救方式，促進了公眾對CPR急救訓練的重視，提高了公共的急救意識，成為促進學校、工廠、社區(qū)醫(yī)學緊急意外反應計劃發(fā)展的“Trojan horse”。如果把自動體外除顫 （AED）也作為一項基本生命支持（basic life support，BLS）技術，那么BLS就包括生存鏈前三個環(huán)節(jié)：早期到達現(xiàn)場，早期CPR，早期電除顫。AED作為新的復蘇觀念和技術，擴大了除顫器使用者范圍，縮短了心跳停止至除顫所需要的時間，并使電除顫真正成為BLS的一項內容。PAD公

24、共除顫項目的開展實施成為心肺復蘇救治領域新的里程碑。四、公共場所心臟體外除顫器應用的循證醫(yī)學研究 歐洲和美國先后進行了多項中小型研究，來證實PAD項目實施對提高心臟驟停病人生存率的影啊，大部分研究表明AED的社區(qū)使用對提高心臟驟停病人生存率有一定影響，盡早的除顫治療可以提高生存率。 舊試驗多是回顧性分析，或注冊研究，或規(guī)模較小，為此，美國國家心肺血液研究院、AHA等機構于2000年7月至2003年9月聯(lián)合進行了Public Access Defibrillation Trial，結果發(fā)表在2004年新英格蘭雜志上。該研究是前瞻性，多中心隨機試驗，目的是驗證由受過訓練的現(xiàn)場目擊者應用AED進行除

25、顫治療是否會增加院外SCA病人的生存率，PATD項目對SCA病人生存率的影響是否確實。 這項研究在美國和加拿大的24個城市進行，是以隨機指定社區(qū)為研究基礎的大型臨床實驗。研究人員招募了約2萬名志愿者，使所有人掌握CPR技術，并教會當?shù)嘏鋫銩ED的一半人使用AED。按現(xiàn)場搶救者所在地是否配備AED，病人隨機分為CPR ONLY和CRP-PLUS-AED組，在其后的2年中，這些志愿者對當?shù)仉S機發(fā)生的235例ACS病人進行了心肺復蘇。接受心肺復蘇加AED培訓的志愿者對128例心跳驟停者進行了復蘇，其中30例生存到出院，僅接受心肺復蘇培訓的志愿者對107例心跳驟停者進行了復蘇，其中15例生存至出院。結

26、果表明，經由訓練過的現(xiàn)場急救者使用AED早期除顫搶救組ACS病人入院率和出院生存率均高于未使用AED組，即現(xiàn)場急救者使用AED可以提高ACS病人生存率，該研究還表明，訓練過的業(yè)余急救者可安全有效的使用AED。試驗結果支持AHA關于由現(xiàn)場目擊者使用AED對院外ACS病人進行復蘇搶救的PAD活動。研究表明業(yè)余救援者有計劃的訓練、CPR實踐，及AED的使用將會使院外ACS病人獲益。早期識別，早期CPR，早期除顫的共同作用結果將會使院外SCA病人的生存率得到提高。作者強調，根據PAD試驗結果，如果在全美廣泛開展PAD項目，每年將會有20004000個額外的生命得到挽救。該研究結果令人鼓舞，研究人員們期

27、待這將促使政府在公共場所配備更多的AED除顫器，并培訓更多的志愿者。 一些研究表明在大部分機構的早期除顫項目中，由BLS急救人員或現(xiàn)場目擊者來實施AED，患者存活率可顯著增加。部分情況下，早期電除顫的益處并不明顯，這通常指EMS體系反應足夠迅速的區(qū)域，此外，如果生存鏈中存在有薄弱環(huán)節(jié)，如未充分進行CPR或救治延遲，生存率的提高也不明顯。心跳停止至電除顫的間隔時間過長，CPR搶救實施比例低，患者的存活率也會降低。上述各研究提示，生存鏈的其它環(huán)節(jié)必須非常有效，否則普及AED后救治效果的改善并不明顯。已公布的早期除顫指南中強調可能改善患者預后的各項措施，尤其是生存鏈中的關鍵環(huán)節(jié)必須全部重視。五、心臟

28、體外除顫器應用指南 1992年美國心臟病協(xié)會AHA指南即已確定包括AED的早期除顫治療是提高心肺復蘇成功率關鍵治療部分，其中有關AED的使用建議如下： 1保證經過適當訓練的人可隨時使用自動體外除顫器； 2所有急救人員都應該配備和訓練使用自動體外除顫器； 3人口聚集的地方（多于10000人）應配置自動體外除顫器；    4在一些必要的地方，必須立法使急救人員可以使用除顫器。 并提出“生存鏈”的概念：早期識別、求救；早期CPR；早期電除顫；早期ACLS。將使用AED作為其中最重要的環(huán)節(jié)之一。這四部分環(huán)環(huán)相扣，任何一環(huán)的削弱或缺失都會帶來生存機會的喪失。心臟驟停獲得最高

29、的存活得益于發(fā)病后盡快進行生存鏈操作。 ILCOR（1997年）和歐洲復蘇學會（1998年）的建議報告均指出早期除顫的重要性。建議在指定地點安裝AED，由受過培訓的非專業(yè)人員使用，這是提高院前SCA病人夏蘇成功率的關鍵。 2000年8月15日，AHA與ILCOR在循環(huán)雜志頒布了心肺復蘇（CPR）與心血管急救（ECC）指南。新指南對AHA的ECC1992年的指南進行了關鍵內容的修改。新指南強調了早期除顫，以及自動體外除顫（AED）在心臟驟停中的實際應用。指南包括CPR、自動體外除顫器（AED）和對急救人員的指導等多項內容。指南充分肯定AED的實用性，有關AED的主要內容： （1）院前早期除顫（求

30、救EMS后5分鐘內完成電除顫）。 （2）參加急救人員應有計劃接受急救培訓，并有責任實施CPR，在有除顫器情況下，有權行電除顫治療。 （3）院內除顫：早期除顫的能力被認為，在醫(yī)院各科室及門診都裝備有除顫器，所有醫(yī)務人員都受過急救技術培訓?，F(xiàn)場急救人員行早期電除顫的目標是，在醫(yī)院任何地方或救護車內發(fā)生的心臟驟停，從發(fā)病至電除顫的時間限在3分鐘內。院內復蘇反應時間必須經糾正后記錄的除顫時間才被認為是可靠的。 （4）普及公眾除顫（PAD）的依據：心臟驟停發(fā)生頻率是以5年內可使用1次AED為合理依據預計心臟驟停發(fā)生率為1人次（1000人·年）。EMS急救人員在接到求救后5分鐘內到達現(xiàn)場并行電除

31、顫很難保證，如果在社區(qū)培訓非專業(yè)人員，并配備一定的設備，則可能實現(xiàn)這一目標。經培訓的人員可具備以下能力：擔任社區(qū)的現(xiàn)場救助人員；能夠判斷是否發(fā)生心跳驟停；盡快求助EMS系統(tǒng)（如急救電話）；實施心肺復蘇（CPR）；安全地連接和實施AED。有責任開展BLS救助人員有：警察、消防隊員、保安人員、運動員領隊、船員以及客機乘務人員（稱為第一級救助人員），他們應該接受CPR和使用AED的培訓；第二級救助人員是在工作現(xiàn)場或公共場所的公眾，應學習掌握這2項技術；第三級救助人員（高危人群的家人或朋友）也應學習掌握這2項技術。后兩級救助人員掌握救生技術不作為責任要求。 心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動，而終止

32、室顫最有效的方法就是電除顫，成功除顫的機會轉瞬即逝，不進行除顫數(shù)分鐘后就可能轉為心臟停搏。如果能在發(fā)生心臟驟停后610分鐘內行電除顫，許多成人患者可無神經系統(tǒng)損害，若同時進行CPR，復蘇成功率更高。及時的CPR雖可以維持腦和心臟功能，可延長室顫持續(xù)時間，但CPR卻不名將室顫轉為正常心律。所以除顫的時機是治療室顫的關鍵，每延遲除顫1分鐘，復蘇成工率下降710。 （5）成功電除顫取決于從室顫發(fā)生到行首次電除顫治療的時間。除時間因素，仍需選擇適當?shù)哪芰?。傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為200J，第二次和第三次除顫能量可仍是200J或者提高到360J，經過3次連續(xù)除顫后即可達到99的除顫成功率。經胸行心房

33、顫動電轉復時，應用低能量（120J）、直線形、首次脈沖雙相波效果優(yōu)于200J單相波。 ILCOR2004年發(fā)布了最新的關于心臟驟停和心肺復蘇病人資料報告規(guī)范GUIDE-LINE以求將所有心臟驟停和心肺復蘇病人資料規(guī)范化，以利于科學研究。 兒童自動除顫器使用指南：2003年國際復蘇聯(lián)合會在Circulation雜志發(fā)布了兒童AED使用指南，更新了心肺復蘇（CPR）與心血管急救（Emergency Cardiovascular Care，ECC）指南2000年相關內容?；谧钚伦C據，ILCOR作出下面的推薦： AED可以用在18歲的無循環(huán)征象的兒童身上。理論上應該采用適于兒童劑量的電能。所使用的A

34、EDS應采用對兒童可能出現(xiàn)的可電擊心律具有高度特異性的心律監(jiān)測分析系統(tǒng)，不推薦對無除顫指征的心律進行除顫（CLASSb）。 此外，目前沒有充分的證據贊同或反對AED在小于1歲的嬰兒中使用。 當單一的救援者面對無循環(huán)征象的發(fā)病兒童時，工作組建議采取任何行動包括啟動EMS或使用AED前首先進行1分鐘的CPR。 對已證實的室顫或無脈搏的室速推薦除顫（CLASS）。六、PAD的具體實施 公眾除顫項目的具體實施程序包括：準備和計劃；建立訓練計劃；質量改進和重點事件匯報的臨床后監(jiān)測。詳細內容及注意事項如下： （一）AED的獲取與醫(yī)療人員的參與 社區(qū)或公共場所準備安置AED，必須得到當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準和醫(yī)

35、療部門的審核監(jiān)督，并有醫(yī)療人員的參與監(jiān)管。美國FDA（Food and Drug Administration）規(guī)定：必須有醫(yī)師的處方，公眾才可以購買AED。醫(yī)師同樣可以領導或提供醫(yī)學知識和經驗來確保安全的開展AED項目。其他醫(yī)學專業(yè)人士，例如職業(yè)健康護士也可以提供醫(yī)學監(jiān)督和管理。醫(yī)療人員的參與與監(jiān)管是開展AED項目必須的，也是AED項目質量水平的保證。 （二）與當?shù)谽MS的合作 每一社區(qū)的EMS最終都要為社區(qū)中的醫(yī)療急救事件負責。為了確保有效性，PAD項目應該與EMS系統(tǒng)密切合作，包括PAD項目的設計、AED的安置、事件隨訪等。把AED項目通知當?shù)氐腅MS系統(tǒng)是貫徹執(zhí)行AED項目的一項關鍵步

36、驟。美國許多州規(guī)定AED項目要與當?shù)谽MS合作并在任何一次使用AED后提供隨訪資料給EMS，這是重要的責任。 （三）AED的放置和保持 AED的合理放置非常重要，公共場所AED正確合理的位置關系到現(xiàn)場急救者能否迅速完成早期電除顫，能明顯影響院外心臟驟停病人搶救的成功率。每一分鐘的除顫延遲會使病人的生存率降低大約10，故時間就是生命，有效的PAD項目應該能實現(xiàn)3分鐘的反應時間：從病人發(fā)病虛脫到現(xiàn)場急救者攜帶AED到達開始除顫治療，3分鐘的反應時間作為指南幫助決定什么地方及需要放置多少AED。在某一地點安置AED的依據包括：發(fā)病率：基于回顧性資料，確定以心臟驟停發(fā)病率高的場所作為AED放置地點，每

37、年1000個社區(qū)居民有大于1個居民發(fā)生心跳停止的比率即可考慮設置AED。求救EMS后，急救人員5分鐘內無法到達現(xiàn)場進行搶救，即考慮設置AED。社區(qū)內有經過急救訓練的非專業(yè)救護人員，可在5分鐘內趕到急救現(xiàn)場啟動EMS服務系統(tǒng)，有施予CPR及使用AED的能力，即可考慮設置PAD。有研究強烈建議在高發(fā)病風險人群常出入的場所、及健身房，體育館等易發(fā)病的活動場所，均需有效的安置使用AED。AED放置及保養(yǎng)注意事項：易于發(fā)現(xiàn)，沒有阻擋物，附近有電話。經常檢查，確保電池有效，功能正常，各部分配件齊全。 （四）培訓急救者 1急救人員組成 參與PAD的快速反應人員可分為以下三級（類）：第一級救助人員常指警察、消

38、防隊員、保安人員、運動員領隊、船員以及客機乘務人員等作為現(xiàn)場急救者幾率很高的人群，他們應該接受CPR和AED培訓，他們有職責對急性事件做出反應，并開展BLS救助；第二級救助人員指在工作現(xiàn)場或公共場所的公眾，位置決定了他們可能是首先使用AED的人。他們應學習掌握AED和CPR技術，可有效縮短社區(qū)或工作場所發(fā)生心臟驟停后的除顫時間，利于提高患者的生存率。第三級救助人員常指高危人群的家人或朋友，他們參加AED早期除顫培訓，以便家人或朋友發(fā)生心臟驟停時能夠使用AED和CPR進行搶救。根據指南規(guī)定，后兩級救助人員掌握救生技術可不作為責任要求。 2培訓重要性PAD項目強調對業(yè)余救援者進行一定培訓的必要性。因為雖然AED能夠自動分析發(fā)病者的心臟電活動并決定是否需要電擊除顫，但還需要有更多的技能來確保AED能夠被最有效的使用，確保使用者和搶救者及旁觀者的安全性。培訓能夠促進AED的正確使用以確保給予病人最大的利益和最高的生存機會。培訓會讓使用者掌握：如何快速識別心臟驟停和腦卒中的征象，怎樣快速啟動EMS（emerg