婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹36例臨床分析

1、摘要：目的探討婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的臨床因素。方法回顧性分析2000年1月2007年12月 該院1 143例婦科腹腔鏡手術(shù)36例中轉(zhuǎn)開腹患者的臨床資料。結(jié)果腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹率為3.15%。中轉(zhuǎn)開腹的 原因依次為：盆腹腔粘連23例（63.89%）、術(shù)中操作困難或并發(fā)癥8例（22.22%）、惡性腫瘤3例（8.33%）。有下腹 部手術(shù)史和開展腹腔鏡初期中轉(zhuǎn)開腹率較高。結(jié)論婦科腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的主要原因為盆腹腔粘連。術(shù)前根 據(jù)腹腔鏡技術(shù)操作水平，選擇合適的病例可以降低腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率.關(guān)鍵詞：婦科腹腔鏡手術(shù)；中轉(zhuǎn)開腹；盆腹腔粘連Abstract:【Objective】To probe the rea

2、sons of conversion to laparotomy during gynecological laparoscopic surgery.【Methods】Clinical records of 36 cases of conversion to laparotomy out of 1143 cases of gynecological la paroscopic surgery from January 2000 to December 2007 were analyzed retrospectively.【Results】The rate of con version to l

3、aparotomy was 3.15%.The reasons of conversion to laparotomy were pelvic adhension in 23 cases,tech nical difficulty and complication in 8 cases,malignant tumor in 3 cases.The rate of conversion to laparotomy in pa tients with a history of laparotomy was significantly higher than that without a histo

4、ry of laparotomy.The rate of con version to laparotomy in early stage of developing laparoscopy was significantly higher than that in other stages.【Conclusions】Pelvic adhension is the primary reason of conversion to laparotomy during gynecological laparoscopic surgery.Improving ability of performanc

5、e and selecting appropriate indications prcan decrease the rate of conversion.Key words:gynecological laparoscopic surgery;conversion to laparotomy;pelvic adhension 腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小，腹腔臟器干擾小，術(shù)后 疼痛輕，康復(fù)快，住院時間短，腹部不留疤痕等優(yōu)點 在婦科疾病診治中的應(yīng)用日益廣泛。但由于操作不 熟練、手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)?shù)龋g(shù)中難免發(fā)生鏡下難 以處理的情況，此時需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本院2000年 1月2007年12月共行婦科腹腔鏡

6、手術(shù)1 143例， 其中36例中轉(zhuǎn)開腹，現(xiàn)對其臨床特點作一回顧性分 析. 1資料與方法 1.1一般資料 2000年1月2007年12月我院婦科腹腔鏡手 術(shù)患者1 143例，年齡1869歲，平均37.5歲。術(shù)前 診斷為異位妊娠402例，卵巢囊腫343例，子宮內(nèi)膜 異位癥91例，畸胎瘤88例，盆腔炎性包塊74例，子 宮肌瘤69例，不孕64例，多囊卵巢9例，節(jié)育環(huán)異 位3例。有下腹部手術(shù)史118例，其中剖宮產(chǎn)術(shù)76 例，異位妊娠手術(shù)19例，附件手術(shù)17例，闌尾切除 術(shù)6例. 1.2手術(shù)方法及種類 選用德國Storz公司和愛克曼公司生產(chǎn)的整套腹腔 鏡儀器設(shè)備，所有患者均選擇氣管插管全身麻醉. 施行腹腔

7、鏡手術(shù)種類為附件手術(shù)，包括附件切除，輸 卵管開窗、造口、整形、絕育、切除術(shù)，卵巢囊腫剝出、 切除術(shù)，輸卵管系膜囊腫切除術(shù)，多囊卵巢打孔術(shù)； 盆腔膿腫清除及盆腔粘連分離術(shù)；子宮內(nèi)膜異位癥 病灶電凝破壞、切除術(shù)；子宮肌瘤剔除術(shù)；節(jié)育環(huán)異 位取環(huán)術(shù)；宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)；子宮切除術(shù)；腹腔鏡 下輔助陰式子宮全切術(shù). 1.3術(shù)后轉(zhuǎn)歸 術(shù)后均按開腹常規(guī)處理：給予抗生素預(yù)防感染； 附件手術(shù)及子宮肌瘤剔除保留尿管24 h，子宮全切 保留48 h；均如期痊愈出院. 1.4統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS10.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，采用2檢 驗或u檢驗。P<0.05為差異有顯著性. 2結(jié)果 2.1中轉(zhuǎn)開腹原因 共施行腹腔

8、鏡手術(shù)1 143例，其中36例中轉(zhuǎn)開 腹，中轉(zhuǎn)開腹率為3.15%。主要原因見表1。2.2下腹部手術(shù)史與中轉(zhuǎn)開腹關(guān)系 有腹部手術(shù)史者中轉(zhuǎn)開腹率為11.01%，明顯高 于無腹部手術(shù)史者之2.24%，兩者差異有極顯著性 （P<0.001），見表2。2.3開展腹腔鏡手術(shù)時期與中轉(zhuǎn)開腹關(guān)系 如表3所示：在開展腹腔鏡初期2000組中轉(zhuǎn) 開腹率最高，為7.48%，明顯高于以后各時期（P< 0.05）。3討論 腹腔鏡手術(shù)是一項專業(yè)性技術(shù)性很強的內(nèi)窺鏡 手術(shù)。從傳統(tǒng)開腹三維空間視覺轉(zhuǎn)化為電視平面視 覺，使觸覺喪失，所以仍需開腹手術(shù)做后盾。國內(nèi)外 文獻報道的腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率因不同的病種和手 術(shù)方式差

9、別較大，大致為0.612.2%14。本文中轉(zhuǎn) 開腹手術(shù)率為3.15%，與文獻報道相似. 3.1中轉(zhuǎn)開腹原因 本文資料表明，婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主 要原因有盆腹腔粘連、操作困難或并發(fā)癥及惡性疾 病。其中，盆腹腔粘連中轉(zhuǎn)開腹23例，占腹腔鏡手術(shù) 中轉(zhuǎn)開腹第1位。6例因盆腔炎反復(fù)發(fā)作形成輸卵 管卵巢膿腫，與周圍腸壁、大網(wǎng)膜、盆底腹膜、闊韌帶 后葉廣泛致密的粘連；13例有下腹部手術(shù)史；2例由 子宮內(nèi)膜異位癥子宮后壁與直腸粘連嚴(yán)重，子宮直 腸陷凹消失。因操作困難或并發(fā)癥中轉(zhuǎn)開腹8例，占 腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹第2位。1例子宮切除術(shù)中由 于子宮動脈未電凝徹底且殘端太短而回縮出血，后 止血失敗，短時間內(nèi)出血

10、400 mL，立即開腹手術(shù)，術(shù) 中打開側(cè)腹膜，游離輸尿管，直視下結(jié)扎子宮血管， 雖腹腔鏡手術(shù)未成功，所幸患者無副損傷發(fā)生。3例 宮角妊娠中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生在開展腹腔鏡初期，由于本 組當(dāng)時縫合技術(shù)不成熟，腹腔鏡探查診斷明確后即 改開腹。另外，肌瘤位置特殊如位于深部肌壁間外 觀不明顯或?qū)m頸肌瘤等也是改變手術(shù)方式的因素之 一。對附件腫物，術(shù)前應(yīng)行婦科檢查、超聲等影像學(xué) 檢查和腫瘤標(biāo)記物等多項聯(lián)合篩查。若術(shù)前仍不能 肯定其性質(zhì)的附件腫物，可先行腹腔鏡手術(shù)以探查 盆腹腔情況并輔助冰凍病理檢查。一旦診斷為卵巢 惡性疾病，應(yīng)根據(jù)術(shù)者技術(shù)水平?jīng)Q定是否中轉(zhuǎn)開腹. 本文資料中3例術(shù)中冰凍切片提示卵巢惡性腫瘤，我院均開腹

11、行卵巢癌根治術(shù). 3.2下腹部手術(shù)史與中轉(zhuǎn)開腹關(guān)系 本文資料表明有腹部手術(shù)史者中轉(zhuǎn)開腹率 （11.01%）明顯高于無腹部手術(shù)史者（2.24%）。既往 有下腹部手術(shù)史并非腹腔鏡手術(shù)絕對禁忌證，筆者 有1例患者，因卵巢囊腫要求行腹腔鏡下卵巢囊腫 剝離術(shù)，既往有剖宮產(chǎn)和異位妊娠手術(shù)史，術(shù)前檢查 子宮前位，與腹壁瘢痕似有粘連，術(shù)中探查見子宮前 壁與腹壁切口腹膜形成（2 cm×2 cm）緊密粘連，膀 胱與子宮前壁亦緊密粘連，但粘連部位并不影響兩 側(cè)腹壁進撬卡及術(shù)野操作，成功為患者實施了腹腔 鏡微創(chuàng)手術(shù)。但對有下腹部手術(shù)史行腹腔鏡手術(shù)者， 必須考慮到前次手術(shù)可能引起急慢性炎癥造成的手 術(shù)困難。術(shù)

12、前應(yīng)仔細(xì)詢問病史，婦科檢查了解盆腔臟 器活動度，充分估計腹腔鏡手術(shù)的難度，做好術(shù)前準(zhǔn) 備，可疑盆腹腔廣泛、嚴(yán)重粘連者，應(yīng)選擇開腹手術(shù). 一旦在術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔有廣泛致密而又嚴(yán)重的粘連， 繼續(xù)使用電器械分離和止血容易引起腸管、輸尿管 和膀朧損傷5，此時中轉(zhuǎn)開腹是明智的選擇，可避免 因粘連導(dǎo)致解剖不清而引起周圍臟器損傷，降低術(shù) 后并發(fā)癥的發(fā)生率。本文中1例異位妊娠患者，既往 因子宮肌瘤有子宮肌瘤剔除手術(shù)史，術(shù)中進鏡困難 改為開腹手術(shù)。中轉(zhuǎn)開腹時打開腹膜時間長達46 min，見腸管與腹膜及膀胱廣泛致密粘連。如果此病 例術(shù)者盲目自信，忌諱開腹，一味追求微創(chuàng)，可能給 患者帶來致命的創(chuàng)傷. 3.3開展腹腔鏡手

13、術(shù)時期與中轉(zhuǎn)開腹關(guān)系 SOKOL2報道2 530例婦科腹腔鏡手術(shù)中有 159例（6.3%）中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)者經(jīng)驗不足、手術(shù)的復(fù)雜 性是其中轉(zhuǎn)開腹的危險因素。我院在開展腹腔鏡初 期中轉(zhuǎn)開腹率高達7.48%，可能與手術(shù)器械不完善、 術(shù)者鏡下操作技術(shù)不熟練、手術(shù)組的配合不默契有 關(guān)。以后筆者遵循由易到難、循序漸進的原則：先通 過腹腔鏡下取環(huán)到異位妊娠輸卵管手術(shù)、卵巢囊腫 手術(shù)，然后在熟練腹腔鏡下切割、分離、縫合、套扎等 基本操作后再逐漸開展子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腹腔鏡 聯(lián)合手術(shù)、子宮切除術(shù)、腹腔鏡下輔助陰式子宮全切術(shù)等，后期中轉(zhuǎn)開腹率逐漸降低。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮與 腹壁及膀胱的廣泛粘連、宮角部妊娠，我們在腹腔鏡

14、 手術(shù)的初期均改開腹手術(shù)，后期，這類粘連和其它重 要臟器粘連的分離都采用超聲刀在鏡下順利完成； 早期筆者曾因盲目鉗夾、電凝止血導(dǎo)致2例副損傷， 后期隨著鏡下操作熟練能準(zhǔn)確鉗夾出血點、縫合技 術(shù)過硬可行縫扎止血而杜絕了此類問題出現(xiàn)；也成 功嘗試了宮角部妊娠的腹腔鏡手術(shù) 總之，術(shù)前加強對患者病情的評估，根據(jù)自己的 操作水平及具備的醫(yī)療資源，選擇合適病例，可以降 低腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率。但不要刻意追求較低的 中轉(zhuǎn)開腹率，如腹腔鏡下操作困難時，應(yīng)盡早主動中 轉(zhuǎn)開腹，以減少意外損傷和并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)然隨著 腹腔鏡設(shè)備的日益改進，臨床經(jīng)驗的不斷積累，操作 技術(shù)的日趨成熟，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證會逐漸拓寬，而 中

15、轉(zhuǎn)開腹率也會逐漸降低. 參考文獻： 1TAKACS P,LATCHAW G,GAITAN L,et al.Risk factors for conversion to laparotomy during laparoscopic management of an ectopic pregnancyJ.Arch Gynecol Obster,2005,273(1):32-34. 2SOKOL AI,CHUANG K,MILAD MP.Risk factors for conver- sion to laparotomy during gynecologic laparoscopyJ.J Am A

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