腹腔鏡探查治療閉合性損傷致脾破裂

1、腹腔鏡探查治療閉合性損傷致脾破裂         【摘要】  探討腹腔鏡探查治療閉合性損傷致脾破裂的可行性及臨床意義。方法 從 2006年7月2008年1月, 我院采用腹腔鏡探查治療閉合性損傷致脾破裂18 例,其中8例合并骨折等其他損傷，術(shù)前血壓低于90/60mmHg10例。結(jié)果 12例順利完成鏡下手術(shù), 手術(shù)時(shí)間40160min, 平均92.2min。6 例因脾破裂程度重、破裂部位不易操作而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)后出院時(shí)間: 10 例單純脾破裂710天, 8例合并其他損傷1428天。結(jié)論 腹腔鏡探查治療閉合性

2、損傷致脾破裂是切實(shí)可行的, 尤其適用于允許保脾手術(shù)的脾臟損傷患者。 【關(guān)鍵詞】  腹腔鏡手術(shù) 閉合性損傷 脾破裂   【Abstract】  Objective  To discuss the feasibility and clinic significance of treating blunt abdominal injury with lienic rupture by laparoscopy. Methods  We treated 18 cases of traumatic lienic rupture by laparo

3、scopy from 2006-7 to 2008-1.Eight cases in them had other trauma such as fracture etc.Ten cases had hypotension lowering to 90/60mmHg. Results  The laparoscopy operations were accomplished successfully in twelve cases which took 40160 minutes （mean, 92.2min）.The laparotomy operations were appli

4、ed  in six cases because the spleen was seriously damaged or the location of the damage was inconvenient for laparoscopy. The ten cases which had lienic rupture merely were healed and leaved hospital in 710 days. The other eight cases with other trauma leaved hospital in 1428 days. Conclusion&#

5、160; It is a practical treatment that we treat traumatic lienic rupture by laparoscopy especially in cases which were suitable for operation of reserving the spleen.   【Key words】  laparoscopy;blunt abdominal injury; lienic rupture   隨著如交通事故等的增多，腹部閉合性損傷患者逐年增多，且多發(fā)傷、復(fù)合傷者增多。脾臟損

6、傷是最常見的腹部閉合性損傷, 如何采用創(chuàng)傷小且安全有效的手術(shù)方法治療是值得探討的課題，國內(nèi)已有微創(chuàng)技術(shù)在外傷性脾臟破裂出血處理中應(yīng)用的綜述報(bào)道1。根據(jù)我院具體情況，自2006年7月2008 年1月,筆者采用腹腔鏡探查治療閉合性損傷致脾破裂18例, 取得了良好的療效, 現(xiàn)報(bào)道如下。   1  資料與方法   1.1  一般資料  18例患者中男14 例, 女4例；年齡1964 歲, 平均37.7 歲, 受傷至就診時(shí)間為0.548h, 平均8.05h。受傷原因：交通事故傷10 例, 高處墜落傷3例, 斗毆傷2 例, 撞擊傷3 例

7、。急性脾破裂16 例, 遲發(fā)性脾破裂2 例。合并顱腦損傷、肋骨骨折、肺挫裂傷或四肢骨折等8例。18例均有上腹部疼痛及腹部壓痛。手術(shù)前血壓低于90/60mmHg 10例, 經(jīng)補(bǔ)液后均能糾正。術(shù)前經(jīng)CT 明確診斷為脾破裂10例，為腹腔內(nèi)出血5例, 18 例腹穿均抽出不凝血。脾臟損傷Buntain CT 分級2I 型2例，型6例, 型2例。脾臟損傷部位膈面10例、臟面8例、近前緣15例、近后緣3例。   1.2  方法  患者取仰臥位，術(shù)者位于患者的右側(cè)。于臍上或臍下緣穿刺建立氣腹, 30°腹腔鏡探查腹腔,確診為脾破裂，患者體位改為頭高足低位并向右傾

8、斜25°35°,使腸管向右自然滑落,以利脾臟顯露3。再于劍突下和左肋緣下腋前線各穿置一套管, 采用二氧化碳持續(xù)氣腹, 壓力維持在2kPa左右。沖洗、吸引管吸除腹腔內(nèi)積血和血凝塊, 了解脾損傷的程度、破裂部位和腹內(nèi)其他臟器的病變, 顯露并探查脾臟周圍結(jié)構(gòu)。脾破裂的程度參照第六屆全國脾臟外科學(xué)研討會“脾臟損傷程度分級”標(biāo)準(zhǔn)4，若級以上損傷、出血迅速則立即行左肋緣下切口中轉(zhuǎn)開腹。對于脾臟級損傷: 包膜撕裂, 深度小于1cm, 可用電凝、ZT 生物蛋白膠粘合止血; 級損傷: 包膜撕裂, 活動(dòng)性出血, 實(shí)質(zhì)裂傷13cm，未傷及脾蒂血管，可用粘合治療及明膠海綿填塞, 縫合修補(bǔ); 級損傷

9、: 實(shí)質(zhì)裂傷深度大于3 cm，在裂口內(nèi)填入帶血管蒂大網(wǎng)膜, 再行間斷縫扎。脾損傷處理完后, 觀察510min, 若無出血?jiǎng)t置橡膠引流管1 根于脾窩內(nèi)經(jīng)左側(cè)上腹部小切口引出, 結(jié)束手術(shù)。   2  結(jié)果   本組共18 例病例中, 腹腔內(nèi)積血4002500ml,其中2 例出血已基本停止,裂口可見凝血塊，5 例因脾破裂程度重、1例因破裂部位不易操作而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)， 行縫合保脾術(shù)1例，脾部分切除術(shù)2例、脾切除術(shù)3例。12例順利完成腹腔鏡手術(shù)，用時(shí)約40160min, 平均92.2min, 術(shù)后23天拔腹腔引流管，均無術(shù)后再出血。住院時(shí)間：10 例單純

10、脾破裂1014天,8例合并其他損傷2028天。本組無手術(shù)并發(fā)癥或手術(shù)死亡。   3  討論   3.1  在外傷性脾破裂救治中，目前的觀點(diǎn)是: 根據(jù)病人不同情況采取個(gè)體化治療方案, 以“搶救病人生命為第一, 保留脾臟為第二”, 條件許可的情況下盡可能保脾, 特別是兒童。既能控制外傷脾出血又能維持脾臟功能的手術(shù), 是當(dāng)今脾臟外傷治療發(fā)展的方向。從本組病例中可看到大部分能采用保脾術(shù)的病例都能使用腹腔鏡進(jìn)行而避免開腹，并取得了較好的療效, 但腹腔鏡治療并不適合所有的脾破裂, 對脾破裂程度重，術(shù)前雖經(jīng)補(bǔ)液或輸血仍不能很好糾正的患者，應(yīng)直接開腹

11、手術(shù)；對腹腔鏡探查中發(fā)現(xiàn)出血兇猛,出血量大，視野欠清, 影響腹腔鏡下操作的亦應(yīng)及時(shí)開腹, 避免貽誤搶救治療時(shí)機(jī)。            3.2  腹腔鏡下脾切除被應(yīng)用于擇期脾切除術(shù),而應(yīng)用于脾破裂出血中尚未見報(bào)道,主要原因是出血血管的難以控制及出血血液與血凝塊阻礙腹腔鏡手術(shù)視野而難于操作。手助腹腔鏡脾切除可迅速控制出血血管和克服手術(shù)視野不清楚的困難,因而手助腹腔鏡脾切除處理脾破裂成為一種選擇 5。但手助脾切除的腹壁創(chuàng)傷仍大于完全腹腔鏡脾切除的創(chuàng)傷，如置手助器械切口需57cm6，與左肋緣

12、下切口造成對腹腔的影響尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)對比；加之雖有手助，在腹腔鏡下行脾切除難度仍較大。所以，目前我們?nèi)蚤_腹行脾切除，腹腔鏡探查的意義能決定最佳切口途徑，便于術(shù)野暴露，減少不必要的損傷。   3.3  建立氣腹可增大腹壓，相比于開腹造成腹壓驟降，可一定程度上減少出血；同樣原因，在觀察止血處理后是否仍存在出血上，應(yīng)耐心謹(jǐn)慎，觀察510 min，術(shù)畢亦應(yīng)緩慢放氣腹。應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行脾破裂的壓迫、填塞、凝固及縫合止血相對來說要簡單一些,主要適用于脾破裂較輕,屬、級脾損傷者7。本組18例中，均能通過腹腔鏡探查明確脾臟損傷的部位及程度，其中除1例近后緣的脾級損傷因操作空間受限而開腹

13、，5 例因脾級損傷而開腹，其余12例中5例使用電凝固、5例使用填塞明膠海綿并ZT 生物蛋白膠、2例填入帶血管蒂大網(wǎng)膜后間斷縫扎處理，均有效止血。對于鏡下縫合脾破裂口，筆者感受（1）選擇破裂部位合適的病例，如脾膈面近前緣最易操作；（2）選用特制持針器能在控制持針方向和角度上節(jié)約時(shí)間，選用兩個(gè)0可吸收縫線；（3）縫合時(shí)進(jìn)針盡量深，打結(jié)時(shí)力度適合，防止縫線對脾臟的切割。【參考文獻(xiàn)】  1 詹世林.微創(chuàng)技術(shù)在外傷性脾臟破裂出血處理中的應(yīng)用. 中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（7）：594-596.2 Wuntain WL, Gould HR, Maull KI. Predicatability ofsplenic salvage by computed tomography. J Trauma,1998, 28（1） :24.3 何德林，邵如慶. 電視腹腔鏡技術(shù)在脾臟外傷中的應(yīng)用體會. 中國內(nèi)鏡雜志，1998，4（6）：32-33.4 喬海泉, 姜洪池, 代文杰. 脾損傷新分級的意義. 腹部外科, 2001,4: 197.5 Ren CJ, Salky B, Reiner M. Han