干燥綜合征診治進(jìn)展課件

1、干燥綜合征診治干燥綜合征診治(zhnzh)(zhnzh)進(jìn)展進(jìn)展zhgb75123第一頁，共二十六頁。干燥綜合征診治進(jìn)展l干燥綜合征干燥綜合征（Sicca Syndrome ，SS）：SS是一個(gè)主要累及外分泌腺體的慢性系統(tǒng)性炎癥性自身免疫性疾病。l原發(fā)性和繼發(fā)性SS：本病可以獨(dú)立存在，不伴有其它免疫性結(jié)締組織病，稱原發(fā)性干燥綜合征原發(fā)性干燥綜合征（pSS）。如果存在肯定的結(jié)締組織病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥等基礎(chǔ)上出現(xiàn)(chxin)干燥綜合征，則稱為繼發(fā)性干燥綜合征繼發(fā)性干燥綜合征。定義定義(dngy)(dngy)20112011年中華年中華(Zhnghu)(Zhnghu)風(fēng)

2、濕病學(xué)會(huì)指南風(fēng)濕病學(xué)會(huì)指南第二頁，共二十六頁。干燥綜合征診治進(jìn)展l病因病因： 1.1.遺傳因素遺傳因素：家族家族史陽性者史陽性者發(fā)病率。發(fā)病率。 2.2.病毒感染病毒感染：EBEB病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒、丙型肝炎病毒等病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒、丙型肝炎病毒等免疫因素：免疫異常。免疫因素：免疫異常。 3.3.內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌因素：雌激素水平雌激素水平l發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： 免疫紊亂免疫紊亂是是SSSS發(fā)病及病變延續(xù)的主要基礎(chǔ)。唾液腺組織發(fā)病及病變延續(xù)的主要基礎(chǔ)。唾液腺組織的管道上皮細(xì)胞起了抗原遞呈細(xì)胞的作用。細(xì)胞識別的管道上皮細(xì)胞起了抗原遞呈細(xì)胞的作用。細(xì)胞識別抗原抗原后，通過后，通過細(xì)胞因子細(xì)胞因子促使促使

3、T T、B B細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖(zngzh)(zngzh)，使后者分化為漿細(xì)胞，產(chǎn)，使后者分化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生大量免疫球蛋白及生大量免疫球蛋白及多種多種自身抗體自身抗體。 病因病因(bngyn)(bngyn)與發(fā)病機(jī)與發(fā)病機(jī)制制第三頁，共二十六頁。干燥綜合征診治進(jìn)展病因病因(bngyn)(bngyn)與機(jī)制與機(jī)制遺遺 傳傳免疫免疫(miny)異常異常環(huán)環(huán) 境境發(fā)病發(fā)病(f bng)(f bng)第四頁，共二十六頁。干燥綜合征診治進(jìn)展臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）局部（一）局部(jb)(jb)表現(xiàn)表現(xiàn) 1. 1.口干燥癥：口干燥癥： 70%80%70%80%有口干；有口干； 猖獗性齲齒是本病的特征之一；猖

4、獗性齲齒是本病的特征之一； 腮腺炎；腮腺炎； 舌痛，舌面干、裂等；舌痛，舌面干、裂等； 口腔黏膜潰瘍或感染。口腔黏膜潰瘍或感染。 2.2.干燥性角、結(jié)膜炎干燥性角、結(jié)膜炎 3.3.其他淺表部位：如鼻、硬腭等其他淺表部位：如鼻、硬腭等第五頁，共二十六頁。干燥綜合征診治進(jìn)展口干、眼干與猖獗口干、眼干與猖獗(chngju)齒齒第六頁，共二十六頁。干燥綜合征診治進(jìn)展唇腺活檢唇腺活檢(hu jin)(hu jin)：灶性淋巴浸潤灶性淋巴浸潤SchirmerSchirmer試驗(yàn)試驗(yàn)(shyn)(shyn)第七頁，共二十六頁。干燥綜合征診治進(jìn)展臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）系統(tǒng)表現(xiàn)（二）系統(tǒng)表現(xiàn)(bioxin)(b

5、ioxin) SS可出現(xiàn)全身癥狀，如乏力、低熱等。約有2/3患者出現(xiàn)外分泌腺體外的多系統(tǒng)損害。 1.皮膚：因局部血管受損，可出現(xiàn)紫癜樣皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑、雷諾現(xiàn)象2.骨骼肌肉：關(guān)節(jié)腫脹、肌炎。3.血液系統(tǒng) ：白細(xì)胞減少或（和）血小板減少，嚴(yán)重者可有出血現(xiàn)象。 4.腎臟：約3050有腎損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為I型腎小管酸中毒，出現(xiàn)低鉀性麻痹，低血鈣、高尿鈣，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結(jié)石及軟骨病。 第八頁，共二十六頁。干燥綜合征診治進(jìn)展紫癜紫癜(z din)樣皮疹樣皮疹雙腎多發(fā)雙腎多發(fā)(du f)結(jié)石結(jié)石第九頁，共二十六頁。干燥綜合征診治進(jìn)展臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）系統(tǒng)表現(xiàn) 5.消化系統(tǒng)：萎縮性胃

6、炎(wi yn)、胃酸減少、消化不良、肝臟損害、慢性胰腺炎； 6.肺：少見肺間質(zhì)纖維化； 7.神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)損害； 8.淋巴增生和淋巴瘤 第十頁，共二十六頁。干燥綜合征診治進(jìn)展診斷診斷(zhndun)(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)目前應(yīng)用的干燥綜合征診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)：目前應(yīng)用的干燥綜合征診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)： 1.2002 1.2002年國際風(fēng)濕病學(xué)會(huì)年國際風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SSSS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)分類診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.2011 2.2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SSSS診治診治(zhnzh)(zhnzh)指南指南 3.2012 3.2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SSSS分類診斷共識分類

7、診斷共識第十一頁，共二十六頁。干燥綜合征診治進(jìn)展 2002 2002年國際風(fēng)濕病學(xué)會(huì)年國際風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SSSS分類分類(fn li)(fn li)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)第十二頁，共二十六頁。干燥綜合征診治進(jìn)展I I、口腔口腔(kuqing)(kuqing)癥狀：癥狀：3 3項(xiàng)中有項(xiàng)中有1 1項(xiàng)或項(xiàng)或1 1項(xiàng)以上項(xiàng)以上1 1、每日感口干持續(xù)、每日感口干持續(xù)3 3個(gè)月以上；個(gè)月以上；2 2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；3 3、吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。、吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。IIII、眼部癥狀：眼部癥狀：3 3項(xiàng)中有項(xiàng)中有1 1項(xiàng)或項(xiàng)或1 1項(xiàng)以上項(xiàng)以上1 1、每日感到不能忍

8、受的眼干持續(xù)、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3 3個(gè)月以上；個(gè)月以上；2 2、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺；、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺；3 3、每日需用人工淚液、每日需用人工淚液3 3次或次或3 3次以上。次以上。IIIIII、眼部體征：眼部體征：下述檢查任下述檢查任1 1項(xiàng)或項(xiàng)或1 1項(xiàng)以上陽性項(xiàng)以上陽性1 1、Schirmer Schirmer 試驗(yàn)（）（試驗(yàn)（）（ 5 5mm/5mm/5分）；分）；2 2、角膜染色（）（、角膜染色（）（ 4 van Bijsterveld4 van Bijsterveld計(jì)分法）。計(jì)分法）。IVIV、組織學(xué)檢查組織學(xué)檢查：下唇腺病理示：下唇腺病理示 FLS

9、FLS 1 1。V V、 唾液腺受損唾液腺受損：下述檢查任：下述檢查任1 1項(xiàng)或項(xiàng)或1 1項(xiàng)以上陽性；項(xiàng)以上陽性；1 1、唾液流率（）（、唾液流率（）（ 1.5ml/151.5ml/15分）；分）；2 2、腮腺造影（）；、腮腺造影（）；3 3、唾液腺同位素檢查（）、唾液腺同位素檢查（）VIVI、自身抗體：自身抗體：抗抗SSASSA或抗或抗SSBSSB（）（）Revised International Classification Criteria for Sjgrens Syndrome, 2002各診斷項(xiàng)目各診斷項(xiàng)目(xingm)(xingm)及定義及定義第十三頁，共二十六頁。干燥綜合征診治

10、進(jìn)展1、原發(fā)性干燥綜合征：、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在無任何潛在(qinzi)疾病的情況下，有下述任疾病的情況下，有下述任 一條則可診斷：一條則可診斷： a. 符合表符合表1條目中條目中4條或條或4條以上，但必須含有條目條以上，但必須含有條目IV（組組 織學(xué)檢查）和條目織學(xué)檢查）和條目VI（自身抗體）；（自身抗體）； b. 條目條目III、IV、V、VI 4條任條任3條陽性。條陽性。2、繼發(fā)性干燥綜合征：、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織 病病），符合表，符合表1條目條目I和和II中任中任1條，同時(shí)符合條目條，同時(shí)符合條目III、IV、 V中

11、任中任2條。條。3、必須除外：、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋，淋 巴瘤，結(jié)節(jié)病，巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托 品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。Revised International Classification Criteria for Sjgrens Syndrome, 2002具體診斷具體診斷(zhndun)(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)及分類：標(biāo)準(zhǔn)及分類：第十四頁，共二十六頁。干燥綜合征診治進(jìn)展從定義從定義(dngy)(dngy)、分類、臨床表現(xiàn)、診斷、

12、鑒別診斷、治療等方面全、分類、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療等方面全面給出建議，但面給出建議，但診斷部分診斷部分為：為：“請參考請參考20022002年國際風(fēng)濕病學(xué)會(huì)年國際風(fēng)濕病學(xué)會(huì)指南指南”。20112011年中華風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診治年中華風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診治(zhnzh)(zhnzh)指南指南第十五頁，共二十六頁。干燥綜合征診治進(jìn)展20022002國際國際SSSS診斷指南已使用診斷指南已使用1010余年，但實(shí)踐中逐漸發(fā)現(xiàn)不足之處余年，但實(shí)踐中逐漸發(fā)現(xiàn)不足之處：過于復(fù)雜，不利于臨床實(shí)踐；過于復(fù)雜，不利于臨床實(shí)踐；含有主觀癥狀，客觀性較差，如含有主觀癥狀，客觀性較差，如“口干口干3 3個(gè)月以上個(gè)月以上”；

13、部分客觀指標(biāo)重復(fù)性不好部分客觀指標(biāo)重復(fù)性不好(b ho)(b ho)，如，如Schirmer Schirmer 試驗(yàn)試驗(yàn)；部分檢查昂貴或有創(chuàng)，如腮腺造影、唾液腺同位素檢查部分檢查昂貴或有創(chuàng)，如腮腺造影、唾液腺同位素檢查20022002國際指南國際指南(zhnn)(zhnn)的不足之處的不足之處第十六頁，共二十六頁。干燥綜合征診治進(jìn)展20122012年美國年美國(mi u)(mi u)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SSSS分類診斷共識分類診斷共識第十七頁，共二十六頁。干燥綜合征診治進(jìn)展ACRACR診斷診斷(zhndun)(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)第十八頁，共二十六頁。干燥綜合征診治進(jìn)展自身抗體自身抗體：血清

14、抗血清抗-SSA/Ro和和/或抗或抗-SSB/La陽性，或者類風(fēng)濕陽性，或者類風(fēng)濕因子陽性和抗核抗體滴度因子陽性和抗核抗體滴度 1:320；唇腺活檢：唇腺活檢：下唇腺活檢示局灶性淋巴細(xì)胞性涎腺炎，淋巴細(xì)胞灶下唇腺活檢示局灶性淋巴細(xì)胞性涎腺炎，淋巴細(xì)胞灶積分積分 1。（。（4 mm2組織內(nèi)至少有組織內(nèi)至少有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者個(gè)淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為一個(gè)淋巴細(xì)胞灶）；為一個(gè)淋巴細(xì)胞灶）；眼部體征：眼部體征：有干燥有干燥(gnzo)性角結(jié)膜炎，角膜染色積分性角結(jié)膜炎，角膜染色積分 3（患（患者目前未每日使用治療青光眼的滴眼液、過去者目前未每日使用治療青光眼的滴眼液、過去5年未進(jìn)行過角

15、膜年未進(jìn)行過角膜手術(shù)或眼瞼的美容手術(shù)）。手術(shù)或眼瞼的美容手術(shù)）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足上述(shngsh)(shngsh)三項(xiàng)指標(biāo)中的三項(xiàng)指標(biāo)中的兩項(xiàng)兩項(xiàng)即可診斷即可診斷ACRACR診斷診斷(zhndun)(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)第十九頁，共二十六頁。干燥綜合征診治進(jìn)展這套新標(biāo)準(zhǔn)的突出特點(diǎn)是這套新標(biāo)準(zhǔn)的突出特點(diǎn)是僅包括客觀指標(biāo)僅包括客觀指標(biāo)，未涉及干燥癥狀的描述。也就是說，如果，未涉及干燥癥狀的描述。也就是說，如果能證實(shí)患者能證實(shí)患者有眼干或涎腺炎的客觀指標(biāo)，再加上潛在的自身免疫異常有眼干或涎腺炎的客觀指標(biāo)，再加上潛在的自身免疫異常（如抗（如抗SSASSA和和/ /或或SSBSSB抗

16、體陽性等），即可診斷為抗體陽性等），即可診斷為SSSS。新指南新指南不再使用不再使用“原發(fā)性原發(fā)性SS”SS”和和“繼發(fā)性繼發(fā)性SS”SS”這兩個(gè)概念。這兩個(gè)概念。專家認(rèn)為，專家認(rèn)為，這種分這種分類方法已經(jīng)過時(shí)并且容易造成疾病診斷上的混淆。類方法已經(jīng)過時(shí)并且容易造成疾病診斷上的混淆。因?yàn)楝F(xiàn)已證實(shí)許多因?yàn)楝F(xiàn)已證實(shí)許多(xdu)(xdu)疾疾病都有自身免疫機(jī)制的參與，因此沒有必要嚴(yán)格區(qū)分某一種自身免疫病是否繼發(fā)于另病都有自身免疫機(jī)制的參與，因此沒有必要嚴(yán)格區(qū)分某一種自身免疫病是否繼發(fā)于另一種自身免疫疾病。我們可以將所有符合一種自身免疫疾病。我們可以將所有符合SSSS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者統(tǒng)稱為診斷標(biāo)準(zhǔn)的患

17、者統(tǒng)稱為SSSS，同時(shí)對并存，同時(shí)對并存的其他自身免疫病做出相應(yīng)診斷即可，而無需再區(qū)分原發(fā)性的其他自身免疫病做出相應(yīng)診斷即可，而無需再區(qū)分原發(fā)性SSSS和繼發(fā)性和繼發(fā)性SSSS。此外，新指南還指出，在此外，新指南還指出，在SSSS的的臨床研究中臨床研究中，如果患者接受過頭頸部的放射，如果患者接受過頭頸部的放射治療或者以前確診有丙型肝炎、艾滋病、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、移植物抗宿治療或者以前確診有丙型肝炎、艾滋病、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、移植物抗宿主反應(yīng)或主反應(yīng)或IgG4IgG4相關(guān)疾病則不能入組。因?yàn)檫@些疾病的癥狀與相關(guān)疾病則不能入組。因?yàn)檫@些疾病的癥狀與SSSS有交叉或者會(huì)干擾檢有交叉或者會(huì)干擾檢測結(jié)果

18、。測結(jié)果。美國美國(mi u)(mi u)SSSS診斷共識診斷共識(2012)(2012)的優(yōu)點(diǎn)：的優(yōu)點(diǎn)：Arthritis Res Ther. 2014 Mar 19;16(2):R74. Level of agreement between 2002 American-European Consensus Group and 2012 American College of Rheumatology classification criteria for Sjogrens syndrome and reasons for discrepancies.第二十頁，共二十六頁。干燥綜合征診治進(jìn)展

19、1.SLE1.SLE：SLE繼發(fā)性SS多見于中老年婦女，發(fā)熱，尤其高熱的不多見，無顴部皮疹，口干、眼干明顯，腎小管酸中毒為其常見而主要的腎損害，高球蛋白血癥明顯，低補(bǔ)體血癥少見，預(yù)后良好(lingho)。2.RA2.RA：干燥綜合征的關(guān)節(jié)炎癥狀遠(yuǎn)不如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明顯和嚴(yán)重，極少有關(guān)節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者很少出現(xiàn)抗SSA和抗SSB抗體。3.3.非自身免疫病的口干：非自身免疫病的口干：如老年性外分泌腺體功能下降、糖尿病性或藥物性口干則有賴于病史及各個(gè)病的自身特點(diǎn)以鑒別。鑒別鑒別(jinbi)(jinbi)診斷診斷20112011年中華年中華(Zhnghu)(Zhnghu)風(fēng)濕病學(xué)

20、會(huì)指南風(fēng)濕病學(xué)會(huì)指南第二十一頁，共二十六頁。干燥綜合征診治進(jìn)展 目前對pSS的治療目的主要是緩解患者(hunzh)癥狀,阻止疾病的發(fā)展和延長患者的生存期,尚無可以根治疾病的方法。pSS的治療包括3個(gè)層次：涎液和淚液的替代治療以改善癥狀；增強(qiáng)pSS外分泌腺的殘余功能，刺激涎液和淚液分泌；系統(tǒng)用藥改變pSS的免疫病理過程，最終保護(hù)患者的外分泌腺體和臟器功能。治療治療(zhlio)(zhlio)進(jìn)展進(jìn)展第二十二頁，共二十六頁。干燥綜合征診治進(jìn)展1.1.對癥治療：對癥治療：人工淚液、唾液，鎮(zhèn)痛治療；人工淚液、唾液，鎮(zhèn)痛治療；2.2.低鉀、酸中毒：低鉀、酸中毒：枸櫞酸鉀，低鉀麻痹時(shí)靜脈應(yīng)用氯化鉀；枸櫞酸

21、鉀，低鉀麻痹時(shí)靜脈應(yīng)用氯化鉀；3.3.改善外分泌腺功能：改善外分泌腺功能：使用涎液或淚液替代治療效果不滿意時(shí)，可使用毒蕈堿膽使用涎液或淚液替代治療效果不滿意時(shí)，可使用毒蕈堿膽堿能受體激動(dòng)劑；堿能受體激動(dòng)劑；4.4.免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)治療：免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)治療：對于有重要臟器受累的患者，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療對于有重要臟器受累的患者，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療，對于病情進(jìn)展迅速者可合用免疫抑制劑如，對于病情進(jìn)展迅速者可合用免疫抑制劑如CTXCTX、MMFMMF、LEFLEF、硫唑嘌呤等；出、硫唑嘌呤等；出現(xiàn)惡性現(xiàn)惡性( xng)( xng)淋巴瘤者宜積極、及時(shí)地進(jìn)行聯(lián)合化療，淋巴瘤者宜積極、及時(shí)地進(jìn)行聯(lián)合化療，高免疫球蛋白提示疾病高免疫球蛋白提示疾病進(jìn)展進(jìn)展，是否給予免疫抑制治療意見尚不一致；，是否給予免疫抑制治療意見尚不一致；5.5.羥氯喹：羥氯喹：200400 mg/d200400 mg/d，可以改善全身癥狀，降低免疫球蛋白水平；，可以改善全身癥狀，降低免疫球蛋白水平；6.6.大劑量免疫球蛋白：大劑量免疫球蛋白：神經(jīng)受累或血小板減少；神經(jīng)受累或血小板減少；7.7.利妥昔單抗：利妥昔單抗：常規(guī)療效不佳且伴嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、血小板減少、神經(jīng)損害及淋巴瘤療效較