2022年充血性心力衰竭的心臟再同步化

1、充血性心力衰竭的心臟充血性心力衰竭的心臟(xnzng)再同步化治再同步化治療療 杭州市第一(dy)人民醫(yī)院心內(nèi)科 段徐第一頁，共二十四頁。心臟(xnzng)再同步化治療介紹n所謂心臟再同步化治療就是運用心臟起博來改善CHF病人的傳導(dǎo)異常，恢復(fù)(huf)心臟的電機械同步，改善心臟結(jié)構(gòu)和功能。n 2002年，更新的ACC/AHA/NASPE心臟起搏器和除顫器指南推薦心衰患者采用起搏治療成為a級指征 第二頁，共二十四頁。1.心臟(xnzng)失同步化n心力衰竭病人由于心肌缺血、纖維化、房室擴大等病理因素(yn s)，引起心臟電興奮和電傳導(dǎo)異常，并由此導(dǎo)致心臟收縮和舒張失去其正常順序，即心臟失同步化。

2、n心力衰竭導(dǎo)致心臟失同步化，心臟失同步化又反過來進一步加重心力衰竭，兩者形成惡性循環(huán)。 第三頁，共二十四頁。1.1 心房傳導(dǎo)(chundo)阻滯n心衰病人由于左房擴大、心肌缺血、心肌纖維化等原因?qū)е?dozh)房間傳導(dǎo)阻滯和房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。無論是房間還是房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯均可導(dǎo)致(dozh)左心房激動和傳導(dǎo)時間延長，左房收縮相對滯后，房室收縮間隔相對縮短，心房收縮時恰逢二尖瓣關(guān)閉，失去左房收縮對心室充盈的輔助泵作用，從而出現(xiàn)反向流動引起肺靜脈壓升高、肺淤血，即左心房-肺靜脈返流，并由此產(chǎn)生臨床癥狀。第四頁，共二十四頁。1.2 房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯n房室阻滯導(dǎo)致心室收縮延遲，心房(xnfng)收

3、縮之后，心室未能及時收縮，隨后心房(xnfng)舒張，壓力差逆轉(zhuǎn)，產(chǎn)生收縮前期二尖瓣返流。從而導(dǎo)致左心輸出量減少，心房(xnfng)壓升高，進一步導(dǎo)致肺動脈壓升高。 第五頁，共二十四頁。1.3 心室(xnsh)傳導(dǎo)阻滯 nCHF病人常常出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯，尤以左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）多見，其發(fā)生率高達20-53 n由于左束支傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致了左右心室的不同步，室間隔矛盾運動以及左室的整體協(xié)調(diào)性收縮喪失 n研究顯示，LBBB患者(hunzh)無論是否合并其它心臟疾病，左室射血分數(shù)、心輸出量、平均主動脈壓力、和心室壓力階差均下降 第六頁，共二十四頁。2.心臟(xnzng)再同步化治療的

4、起效機制 nCRT治療心力衰竭的具體起效機制目前尚不完全清楚，可能是通過恢復(fù)心臟機械活動同步化，改善(gishn)神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，逆轉(zhuǎn)心室重塑等機制起效。 第七頁，共二十四頁。2.1心臟(xnzng)機械活動同步化nCRT治療能改善左、右心室失同步收縮和LV不協(xié)調(diào)運動。有研究證實，減少心室非同步收縮能改善LV整體功能(gngnng)，增加LV充盈時間，減少室間隔矛盾運動和二尖瓣返流，最終改善血流動力學(xué) 第八頁，共二十四頁。2.2改善(gishn)神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂 n研究發(fā)現(xiàn)CRT能降低那些具有高濃度去甲腎上腺素患者的交感神經(jīng)活性（SNA）同時增加迷走張力，但對基礎(chǔ)去甲腎上腺素濃度(nngd)正常

5、的患者無影響。 第九頁，共二十四頁。逆轉(zhuǎn)(nzhun)心室重塑n很多研究也顯示，再同步化治療對于逆轉(zhuǎn)心室重塑有作用。通過同步化治療，患者的左心室收縮末期和舒張末期容積 有明顯的降低(jingd)。n此外，還有研究顯示再同步化治療能減少室性心律失常的發(fā)生率第十頁，共二十四頁。3. CRT治療(zhlio)的臨床應(yīng)用指征 n當前，CRT應(yīng)用仍處于初步階段，但一些臨床指南已根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果(ji gu)給出使用建議。根據(jù)2002年ACC/AHA/NASPE心臟起搏器和除顫器指南，CRT治療適用于藥物治療無效，有癥狀的擴張型或缺血型心肌病，NYHA -級，QRS間期增寬（130ms），左室舒張末期內(nèi)徑

6、55mm，LVEF35的心力衰竭患者。第十一頁，共二十四頁。TDI在CRT適應(yīng)者選擇(xunz)中的應(yīng)用n有研究者嘗試將組織多普勒成像（TDI）用于選擇CRT適應(yīng)(shyng)者，主要是通過TDI獲取不同部位心肌收縮狀況，以此評價心臟失同步化程度。在一些小樣本研究中，TDI在適應(yīng)者選擇方面優(yōu)于心電圖QRS時限。n但是目前沒有相關(guān)的大樣本研究。第十二頁，共二十四頁。CRT相關(guān)臨床(ln chun)研究n從九十年代起，研究者們進行了一系列CRT治療的臨床觀察研究。 這里簡要(jinyo)的介紹幾個研究第十三頁，共二十四頁。MUSTIC研究(ynji)nMUSTIC是一項單盲、隨機、交叉研究 ，研究

7、了67例已經(jīng)接受了最佳藥物治療(zhlio)的NYHA級CHF患者患者被隨機分為CRT組和非起搏組，3個月后交換治療方案再予3個月，之后根據(jù)患者選用的起搏模式長期隨訪。主要終點是6分鐘步行距離；次級終點是NYHA心功能分級、生活質(zhì)量、峰值耗氧量、住院率心衰惡化、總死亡率和患者選擇的起搏模式。所有這些終點都被證實有明顯改善，患再CRT階段較非起搏階段6分鐘步行距離平均提高了23 第十四頁，共二十四頁。MIRACLE研究(ynji) n該研究入選了453例中重度心衰患者（LVEF130ms），隨機分為CRT組和對照組，持續(xù)6個月，結(jié)果顯示主要終點是NYHA心功能分級、生活質(zhì)量和6分鐘步行距離。次級

8、終點是心衰綜合評分、運動試驗、心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能、QRS時限和血液神經(jīng)內(nèi)分泌的改變等 ，研究顯示(xinsh)，CRT組各個終點都明顯改善，同時CRT組住院率和住院天數(shù)均顯著低于對照組。第十五頁，共二十四頁。COMPANION研究(ynji) nCOMPANION研究是一項多中心、前瞻性、隨機、對照臨床研究，用以比較單獨使用藥物，藥物聯(lián)合CRT治療（單獨采用CRT或CRT與ICD聯(lián)合）的療效差異 ，1520例NYHA-級患者入選(rxun)，按照1：2：2的比例隨機分為三組，藥物組，僅接受藥物治療，CRT組（n617）聯(lián)合藥物和CRT，CRT-D組（n595）聯(lián)合藥物、CRT和ICD。主要復(fù)合

9、終點為總死亡率和因各種原因的住院，次級終點是總死亡率。第十六頁，共二十四頁。COMPANION研究(ynji)n最終結(jié)果顯示，相對于藥物組，CRT組和CRT-D的主要復(fù)合終點危險性明顯下降,CRT組下降19，CRT-D組下降20；相對于藥物組，CRT組和CRT-D的心衰所致死亡和住院的危險明顯下降，CRT組下降34（P0.002），CRT-D組下降40（P18歲，心衰至少6周，盡管使用標準藥物治療但心功能分級仍為3-4級n2.射血分數(shù)=120ms QRS時限在120149ms之間還需滿足以下(yxi)三項中的兩項： a 主動脈射血前延遲140ms b 心室間延遲40ms c 左室后外壁激動延遲

10、 第十九頁，共二十四頁。CARE-HF研究(ynji)n病人被隨機(su j)分組為單純藥物治療和藥物加CRT治療，主要終點是各種原因的死亡與心血管原因住院，平均隨訪29.4個月。第二十頁，共二十四頁。CARE-HF研究(ynji)n研究結(jié)果顯示:CRT治療能夠降低患者總死亡率達36，降低總死亡率與心血管 原因住院37，無論是心衰泵衰竭還是猝死導(dǎo)致的死亡均減少。同時病人(bngrn)生活質(zhì)量、心功能分級、六分鐘步行距離等都有明顯改善，同時生化指標BNP也較治療前改善。第二十一頁，共二十四頁。CRT的局限性和缺陷(quxin) 盡管CRT治療顯示出良好(lingho)的前景，但仍然存在一些問題。 n1. 技術(shù)要求高，CRT成功率88-92，意味著8-12的患者無法達到預(yù)期目標。n 2.CRT治療期間仍然需要進行藥物治療，CRT不能視作藥物治療的代替 。n3.手術(shù)時間長、治療費用高等因素也限制了CRT的廣泛運用。 第二十二頁，共二十四頁。第二十三頁，共二十四頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)充血性心力衰竭的心臟再同步化治療。2002年