動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測在睡眠呼吸暫停綜合征中的應(yīng)用

1、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測在睡眠呼吸暫停綜合征中的應(yīng)用在睡眠呼吸暫停綜合征中的應(yīng)用北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心 張海澄張海澄一般人群中的發(fā)生率Young T, et al. Predictors of Sleep-Disordered Breathing in Community-Dwelling Adults. Arch Intern Med 2002; 162: 893-900.流行病學(xué)情況OSAHS在特定疾病人群中的發(fā)病率特殊人群特殊人群OSAHSOSAHS發(fā)生率發(fā)生率肢端肥大癥42.6%甲狀腺功能減退癥52%高血壓33腦卒中69%食管反流病30%COPD10%OS

2、AHS與心血管病nSleep Heart Health Study （SHHS研究）6424名患者nOSAHS患CHF的可能性增加倍；nOSA是CAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AHI11患有冠心病的OR值為；nOSA是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AHI30患有高血壓的校正的OR值；nAHI 11 同相比，在調(diào)整了所有混雜因素后（包括高血壓） ，患心血管病的機(jī)會(huì)增加42%。OSAHS與高血壓n高血壓患者約30%合并OSAHSnOSAHS患者約45%48%合并高血壓nWisconsin 睡眠研究，1069例患者，隨訪48年，AHI30患高血壓的OR值，AHI15患高血壓的OR值OSAHS與冠心病nCAG確診冠心病

3、患者408 名，隨訪5年nOSAHS（+）發(fā)生心腦血管事件危險(xiǎn)性增加 70%n病例對(duì)照研究 OSAHS 伴MI患者：nOR值n夜間ST段改變常伴有OSAHSSAHS與CHF穩(wěn)定性心衰伴SAHS的存活CPAP治療CHFCPAP可改善左心室功能CPAP可提高生存率易患易患SAS的高危人群的高危人群n“高?！比巳簄CHFn冠心病n難治性高血壓n中風(fēng)或TIA病史n鼻喉有病變者n超重和打鼾者n圍絕經(jīng)期婦女n用以篩選的問卷n斯坦福問卷柏林問卷nEpworth睡眠量表 睡眠呼吸暫停綜合征的臨床癥狀睡眠呼吸暫停綜合征的臨床癥狀0 01010202030304040505060607070呼吸暫停白天嗜睡疲勞失

4、眠其他打鼾肢體活動(dòng)其他行為異常惡夢癲癇性欲減退夜間憋氣n腦電圖 EEG n眼動(dòng)圖 EOGn肌電圖 EMGn心電圖 EKGn呼吸運(yùn)動(dòng) Movementn氧飽和度 SaO2 n呼吸氣流 Airflown鼾聲 Snoring多導(dǎo)儀睡眠呼吸監(jiān)測指標(biāo)多導(dǎo)儀睡眠呼吸監(jiān)測指標(biāo) 應(yīng)用Holter初篩OSAHS的方法 應(yīng)用心率變異性進(jìn)行應(yīng)用心率變異性進(jìn)行OSAHS定性初篩定性初篩應(yīng)用心電圖推導(dǎo)的呼吸曲線應(yīng)用心電圖推導(dǎo)的呼吸曲線進(jìn)行進(jìn)行OSAHS定量初篩定量初篩 第一部分第一部分應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖心率變異性應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖心率變異性進(jìn)行進(jìn)行OSAHSOSAHS定性初篩定性初篩 應(yīng)用應(yīng)用HRV定性初篩定性初篩OSAHSn

5、心率的變化是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)相互拮抗、共同作用的結(jié)果 nOSAHS患者周期性的呼吸暫停和重復(fù)的血氧失飽和發(fā)作可導(dǎo)致心率和HRV的顯著改變SDNNrMSSDPNN50SDNNrMSSDPNN50正常對(duì)照睡眠呼吸暫停患者（二）HRV頻域指標(biāo)n異常的呼吸形態(tài)會(huì)導(dǎo)致HRV的顯著增大，尤其是可引起極低頻（VLF）能量的增加（三）分時(shí)段RR間期柵欄圖n我們的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用分時(shí)段RR間期柵欄圖也可幫助識(shí)別可疑的OSAHS患者Sleep ApneaSleep Apnea Episode at 4:00（四）Holter診斷OSAHS不同算法比較n2000年2月9月，Computers in C a r d

6、i o l o g y 和 美 國 N I H 主 辦 的PhysioNet網(wǎng)聯(lián)合舉辦了應(yīng)用不同技術(shù)診斷睡眠呼吸暫停大賽n來自全球的13種算法參加了比較比賽分為兩部分：n第一部分應(yīng)用參賽者自己選定的算法對(duì)35份單導(dǎo)聯(lián)心電圖連續(xù)記錄（濾波100Hz）作出有或無OSAHS的診斷n第二部分對(duì)35份單導(dǎo)聯(lián)心電圖連續(xù)記錄中的呼吸暫停事件逐一進(jìn)行標(biāo)記 （四）Holter診斷OSAHS不同算法比較13種算法中：n前4種算法在第一部分競賽中的診斷正確率高達(dá)100n在第二部分競賽中前2種算法高達(dá)92，前8名均在85以上n其中以HRV頻域分析最為優(yōu)秀 （四）Holter診斷OSAHS不同算法比較研究方法研究方法9

7、5例患者48例47例OSAS(+)OSAS(+)OSAS(-)OSAS(-)34例14例男男女女25例22例男男女女5215 (1276)歲 28.733.99 kg/m2 3717 (1267)歲 23.213.61 kg/m2 研究方法研究方法n測量體重、身高、血壓，計(jì)算體重指數(shù) (BMI)n多導(dǎo)睡眠分析儀 (PSG)行整夜睡眠監(jiān)測的同時(shí)，同步進(jìn)行Holter檢查n雙方通過各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)作出OSAS陽性與陰性的診斷，最后開盲、分析 時(shí) 域 指 標(biāo)n晝夜SDNN差值，閾值11。n晝夜SDNN指數(shù)差值，閾值20。n晝夜rMSSD差值，閾值13。頻 域 指 標(biāo)n全天/夜晚總功率差值，閾值500n

8、全天/夜晚VLF差值，閾值400nVLF占總功率的百分比，閾值70%n晝夜LF差異，閾值70%n晝夜LFHF差值，閾值0.5% 其它參考指標(biāo)n室性心律失常，閾值10/h。n晝夜QTc差異，閾值20ms。n睡眠QTc改變，閾值40ms。n平均心率，閾值72bpm。n睡眠心率變化大于15bpm，閾值30次 結(jié) 果HRV時(shí)域分析指標(biāo)中，PNN50、晝/夜SNDD指數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)較其他指標(biāo)敏感頻域分析指標(biāo)中，OSAS組平均夜間總功率、VLF 、LF、LFHF均顯著高于無OSAS組（）晝/夜總功率、晝/夜 VLF及晝/夜 LF也大于OSAS組（）結(jié) 論n臨床上篩選可疑的OSAS患者時(shí)，HRV頻域指標(biāo)比時(shí)域指

9、標(biāo)敏感n用Holter作為篩選OSAS的一種簡便、快捷的輔助工具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值研究對(duì)象n選擇2004年4月2005年10月因睡眠打鼾或睡眠疾患而在我院呼吸睡眠門診就診的120 例患者n其中男性101 例，女性 19例，年齡（977）歲，體重指數(shù)2n均無冠心病、心肌梗塞及糖尿病病史研究方法n對(duì)所有的研究對(duì)象同時(shí)進(jìn)行7hPSG監(jiān)測及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄。n同時(shí)分析PSG結(jié)果及心率變異性SAHS（-）白天HRV時(shí)域SAHS（+）白天HRV時(shí)域SAHS（-）夜間HRV時(shí)域SAHS（+）夜間HRV時(shí)域SAHS（-）白天HRV頻域SAHS（+）白天HRV頻域SAHS（+）夜間HRV頻域SAHS（-

10、）夜間HRV頻域 SAHS(+) SAHS(+)與與SAHS(-)SAHS(-)患者患者HRVHRV各指標(biāo)各指標(biāo) 夜間與白天查指標(biāo)差值比較夜間與白天查指標(biāo)差值比較 研究指標(biāo)研究指標(biāo)SAHSSAHS（+ +）SAHSSAHS（- -）t tp pSDNN夜-SDNN晝13.1183.61-6.8627.32-1.32.189SDNNi夜-SDNNi晝25.4327.286.1614.55-3.80.000*SDANNi夜-SDANNi晝-91.87666.77-20.1031.70.61.545r-MSSD夜-r-MSSD晝13.8319.8812.0218.67-.45.655PNN50夜-P

11、NN50晝8.789.8911.7813.731.32.191TP夜-TP晝7159.1237351.891239.762178.87-.89.373ULF夜-ULF晝2852.1627172.90-1.60279.49-.59.555VLF夜-VLF晝3330.4110358.21830.401353.42-1.36.177LF夜-LF晝676.361162.30-34.34365.89-3.39.001*HF夜-HF夜281.72399.54445.8201.571.49.140VLF/TP夜VLF/TP晝3.28E-02.121.55E-028.66E-02-.75.457LF/HF夜L

12、F/HF晝-0.422.51-1.601.61-2.48.015*通過通過ROCROC曲線尋找臨界點(diǎn)曲線尋找臨界點(diǎn) 圖1 SDNNi夜-SDNNi晝（紅色） 、LF夜-LF晝（綠色）、LF/HF夜LF/HF晝（蘭色）單獨(dú)診斷SAHS的ROC曲線，ROC曲線下面積分別為0.731 0.731 、通過通過ROCROC曲線尋找臨界點(diǎn)曲線尋找臨界點(diǎn)n臨界點(diǎn)SDNNi夜-SDNNi晝， 診斷的敏感性73.9%、特異性59.4%。n臨界點(diǎn)LF夜-LF晝， 診斷的敏感性78.4%、特異性68.7%。n臨界點(diǎn)LF/HF夜LF/HF晝， 診斷的敏感性56.8%、特異性81.2%。聯(lián)合三項(xiàng)指標(biāo)診斷聯(lián)合三項(xiàng)指標(biāo)診斷

13、SAHSSAHS 圖2 SDNNi夜-SDNNi晝、LF夜-LF晝、LF/HF夜LF/HF晝?nèi)?xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷SAHS的ROC曲線，ROC曲線下面積為 結(jié)結(jié) 論論 夜/晝SDNNi值、 夜/晝LF值、夜/晝LF/HF值可以作為初篩OSAHS的聯(lián)合指標(biāo) 閾值分別設(shè)定為： 夜/晝SDNNi差值， 夜/晝LF差值 夜/晝LF/HF差值第三部分第三部分應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖推導(dǎo)的呼吸曲線應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖推導(dǎo)的呼吸曲線進(jìn)行進(jìn)行OSAHSOSAHS定量初篩定量初篩 一、心電圖推導(dǎo)的呼吸曲線ECG-derived respiratory signals, EDRn1984年Guilleminault最早報(bào)告OSAHS患

14、者存在心率的周期性變化n1985年Moody等報(bào)告EDR的方法學(xué) （一）EDR技術(shù)原理n經(jīng)胸體表記錄的心電圖受到電極與心臟相對(duì)位置變化的影響，也與經(jīng)胸電阻抗密切相關(guān)（一）EDR技術(shù)原理n伴隨呼吸運(yùn)動(dòng)胸廓的張弛可使記錄電極與心臟的相對(duì)位置發(fā)生改變，而隨呼吸運(yùn)動(dòng)肺含氣量的變化也使經(jīng)胸電阻抗發(fā)生相應(yīng)改變（一）EDR技術(shù)原理n這些改變會(huì)引起記錄心電圖QRS振幅的上下波動(dòng)，即平均心電軸方向的規(guī)律性偏移 n計(jì)算呼吸頻率n呼吸振幅還與潮氣量擬合良好，可據(jù)此反映呼吸運(yùn)動(dòng)的深淺和呼吸暫停 （二）EDR技術(shù)的意義ECGEDRRes（三）應(yīng)用EDR診斷OSAHSnEDR技術(shù)診斷OSAHS比較直觀（三）應(yīng)用EDR診斷

15、OSAHSn診斷方法：首先根據(jù)呼吸曲線趨勢圖找出異常部分，然后逐段分析n診斷標(biāo)準(zhǔn)：7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或AHI5次/h 記錄儀自動(dòng)記錄秒的呼吸暫停1小時(shí)（下午4PM5PM）1小時(shí)（夜間3AM4AM）21小時(shí)1小時(shí)（夜間5AM6AM）17分鐘（D圖局部放大）（四）EDR診斷OSAHS的局限性n應(yīng)用EDR技術(shù)診斷OSAHS的局限性在于噪音和干擾信號(hào)的影響，對(duì)皮膚處理和電極的穩(wěn)定性要求較高 SAHS(陽性) SAHS(陰性) 敏感性 特異性 陽性預(yù)測值 陰性預(yù)測值 診斷符合率 （n=88) ( n =32) (%) (%) (%) (%) (%)EDR分析 77(真7

16、5,假2) 43(真30,假13) 85.2 93.8 97.4% 69.8% 87.5我們的初步研究結(jié)果我們的初步研究結(jié)果 應(yīng)用應(yīng)用EDR技術(shù)人工分析對(duì)技術(shù)人工分析對(duì)SAHS初篩診斷初篩診斷通過ROC曲線法評(píng)價(jià)EDR技術(shù)診斷SAHS結(jié)果 圖1 以PSG為金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)EDR技術(shù)對(duì)SAHS診斷的ROC曲線，ROC曲線下面積93.8%EDR技術(shù)與PSG的相關(guān)性分析nAHI相關(guān)系數(shù)為0.879 (p=0.000)n最長呼吸暫停時(shí)間相關(guān)系數(shù)為0.716(p=0.000)n最長低通氣時(shí)間0.281(p=0.005)，提示EDR技術(shù)對(duì)低通氣診斷較差自動(dòng)軟件分析能力有待提高 應(yīng)用應(yīng)用darwindarwin軟

17、件不同靈敏度對(duì)軟件不同靈敏度對(duì)SAHSSAHS初篩診斷的結(jié)果初篩診斷的結(jié)果軟件設(shè)定軟件設(shè)定 SAHS(SAHS(陽性陽性) ) SAHS(SAHS(陰性陰性) ) 敏感性敏感性 特異性特異性 陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值 陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值 診斷符合率診斷符合率靈敏度值靈敏度值 ( ( n n = 60) ( = 60) ( n n =20) (%) (%) (%) (%) (%)=20) (%) (%) (%) (%) (%)靈敏度靈敏度75% 20(75% 20(真真16,16,假假4) 60(4) 60(真真16,16,假假靈敏度靈敏度87.5% 44(87.5% 44(真真33,33,假假1

18、1) 36(11) 36(真真9,9,假假靈敏度靈敏度100% 66(100% 66(真真53,53,假假13) 14(13) 14(真真7,7,假假動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)價(jià)CPAPCPAP治療結(jié)果治療結(jié)果 SAHS(陽性) SAHS(陰性) 敏感性 特異性 診斷符合率 ( n = 3) ( n =11) (%) (%) (%)EDR 2(真1,假1) 12(真10,假2) 33.3 90.9 78.6SDNNi夜晝差值 5(真2,假3) 9(真8,假1) 66.7 72.7 71.4LF夜晝差值 5(真1,假4) 9(真6,假3) 33.3 54.5 50LF/HF夜晝差值 4(真1,假3) 10(真8,假2) 33.3 72.7 64.3三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合 8(真3,假5) 6(真6,假0) 100 54