頸椎后路椎管擴(kuò)大成形置入微型鈦板：矢狀面參數(shù)變化與修復(fù)效果的關(guān)系

1、www.CRTER.org顧勇，等. 頸椎后路椎管擴(kuò)大成形置入微型鈦板：矢狀面參數(shù)變化與修復(fù)效果的關(guān)系頸椎后路椎管擴(kuò)大成形置入微型鈦板：矢狀面參數(shù)變化與修復(fù)效果的關(guān)系顧 勇，王 強(qiáng)，辛天聞，楊惠林，陳 亮(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇省蘇州市 215006)引用本文：顧勇，王強(qiáng)，辛天聞，楊惠林，陳亮. 頸椎后路椎管擴(kuò)大成形置入微型鈦板：矢狀面參數(shù)變化與修復(fù)效果的關(guān)系J.中國組織工程研究，2016，20(44):6570-6576.DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.44.005 ORCID: 0000-0002-0482-1610(顧勇)文章快速閱讀：頸椎后

2、路椎管擴(kuò)大成形微型鈦板置入：矢狀面參數(shù)變化與臨床療效的相關(guān)性顧勇，男，1983年生，漢族，2009年蘇州大學(xué)畢業(yè)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科及骨組織工程研究。通訊作者：陳亮，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇省蘇州市 215006中圖分類號:R318文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:2095-4344(2016)44-06570-07稿件接受：2016-09-06臨床療效評估：日本骨科協(xié)會評分、頸椎功能障礙指數(shù)及疼痛目測類比評分；矢狀面參數(shù)：C2-7 Cobb角、C2-7矢狀面軸向距離及C7傾斜角。單開門椎管擴(kuò)大成形微型鈦板置入治療結(jié)果提示：頸椎椎管擴(kuò)大成形微型鈦板置入能顯

3、著改善患者的神經(jīng)功能，然而術(shù)后頸椎矢狀面參數(shù)的變化與療效的提高并無明顯相關(guān)性。文題釋義：頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)：頸椎病主要是脊髓和/或神經(jīng)根受原發(fā)性或繼發(fā)性壓迫，椎管或神經(jīng)根管狹窄所致。而通過頸椎后路單側(cè)或雙側(cè)切開椎板，使椎板向后外側(cè)移位，以擴(kuò)大椎管容積，使脊髓神經(jīng)向后漂移，間接消除脊髓壓迫。頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)具有對頸椎的穩(wěn)定性破壞小，并發(fā)癥少，保留了頸椎的穩(wěn)定性及活動度，且相鄰節(jié)段不需要融合。頸椎矢狀面參數(shù)：正常的頸椎序列對于維持頸椎的生物力學(xué)特性及及正常運(yùn)動功能起決定性作用。因此，恢復(fù)頸椎的矢狀面序列成為制定術(shù)前手術(shù)方案和評價(jià)術(shù)后效果的關(guān)鍵。評估頸椎矢狀面序列常用的參數(shù)主要有C2-7

4、Cobb角、C2-7矢狀面軸向距離、C7傾斜角及T1傾斜角等。摘要背景：頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療頸椎疾患的良好術(shù)式，具有臨床療效確切，操作相對簡單，以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。然而單開門術(shù)后頸椎矢狀面失衡，前凸角度丟失或軸性痛等的報(bào)道并不少見。目的：探討頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形微型鈦板置入的療效與矢狀面參數(shù)變化之間的關(guān)系。方法：回顧性分析2011年1月至2015年6月采用單開門椎管擴(kuò)大成形微型鈦板置入治療的122例頸椎疾患病例，利用日本骨科協(xié)會(JOA)評分、頸椎功能障礙指數(shù)及疼痛目測類比評分評估臨床療效；利用C2-7 Cobb角、C2-7矢狀面軸向距離及C7傾斜角評估影像學(xué)效果；并探討臨

5、床修復(fù)效果與影像學(xué)參數(shù)變化之間的相關(guān)性。結(jié)果與結(jié)論：所有患者均獲得隨訪，隨訪時間7-32個月；末次隨訪時JOA評分、頸椎功能障礙指數(shù)及頸部目測類比評分均較術(shù)前明顯改善(P均< 0.001)，而上肢目測類比評分無明顯變化(P=0.142)。末次隨訪時C2-7矢狀面軸向距離較術(shù)前增加(P=0.036)；而C2-7前凸角及C7傾斜角與術(shù)前相比無明顯變化(P=0.092，P=0.184)；C2-7 Cobb角、C2-7矢狀面軸向距離及C7傾斜角等頸椎矢狀位參數(shù)的變化與臨床指標(biāo)JOA評分、頸椎功能障礙指數(shù)及目測類比評分的改善并無明顯相關(guān)性(P均> 0.05)；結(jié)果提示，頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大

6、成形微型鈦板置入治療能顯著改善患者的神經(jīng)功能，然而術(shù)后頸椎矢狀面參數(shù)變化與療效提高并無明顯相關(guān)性。關(guān)鍵詞：骨科植入物；脊柱植入物；頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)；微型鈦板；脊髓型頸椎?。活i椎后縱韌帶骨化癥；矢狀面平衡；神經(jīng)功能；國家自然科學(xué)基金主題詞：頸椎；椎體成形術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；組織工程3 P.O.Box 1200,Shenyang 110004 kf23385083基金資助：國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81371930)；江蘇省社會發(fā)展-重點(diǎn)專病規(guī)范化診療項(xiàng)目(BE2015641)；江蘇省高校自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(15KJB320012)縮略語：頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)：posterior cerv

7、ical expansive laminoplasty，LAMPPosterior cervical open-door expansive laminoplasty with mini-titanium plate: correlation between cervical sagittal alignment and repair effectGu Yong, Wang Qiang, Xin Tian-wen, Yang Hui-lin, Chen Liang (Department of Orthopedic Surgery, the First Affiliated Hospital

8、of Soochow University, Suzhou 215006, Jiangsu Province, China)AbstractBACKGROUND: Posterior cervical open-door expansive laminoplasty is one of the simple and effective methods to treat cervical spinal diseases, has satisfactory results but low complications. However, the imbalance of sagittal plan,

9、 loss of lordosis or axial pain is often reported recently. OBJECTVE: To analyze the correlation between cervical sagittal alignment and clinical outcomes after laminoplasty. METHODS: Between January 2011 and June 2015, 122 cases of cervical spinal disease, who were treated with open-door expansive

10、laminoplasty with mini-titanium plate, were retrospectively analyzed. Clinical outcomes were evaluated by Japanese Orthopaedic Association, Neck Disability Index and Visual Analogue Scale. Radiographic results were assessed by C2-7 Cobb angle, C2-7 sagittal vertical axis and C7 slope. The correlatio

11、n between sagittal alignment and clinical outcomes were analyzed. RESULTS AND CONCLUSION: (1) All patients were followed up for 7-32 months. (2) Japanese Orthopaedic Association, Neck Disability Index and Visual Analogue Scale scores were improved in the final follow-up (all P < 0.001). No signif

12、icant difference in upper limb Visual Analogue Scale scores was determined (P=0.142). In the final follow-up, C2-7 sagittal vertical axis increased (P=0.036), but neither the C2-7 Cobb angle nor the C7 slope significantly changed (P=0.092, P=0.184). (3) There were no correlations between sagittal al

13、ignment parameters (C2-7 Cobb angle, C2-7 sagittal vertical axis and C7 slope) and clinical outcomes (Japanese Orthopaedic Association, Neck Disability Index and Visual Analogue Scale) (all P > 0.05). (4) These findings indicated that posterior cervical open-door expansive laminoplasty with mini-

14、titanium plate can significantly improve the neurological function of patients. However, there is no correlation between cervical sagittal alignment and clinical outcomes.Subject headings: Cervical Vertebrae; Vertebroplasty; Postoperative Complications; Tissue EngineeringFunding: the General Program

15、 of National Natural Science Foundation of China, No. 81371930; the Social Development-Standardized Diagnosis and Treatment Project of Key Special Disease in Jiangsu Province, No. BE2015641; the General Program of Natural Science Foundation of Higher Learning Schools of Jiangsu Province, No. 15KJB32

16、0012Gu Yong, Master, Attending physician, Department of Orthopedic Surgery, the First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215006, Jiangsu Province, China Corresponding author: Chen Liang, Chief physician, Professor, Doctoral supervisor, Department of Orthopedic Surgery, the First Affil

17、iated Hospital of Soochow University, Suzhou 215006, Jiangsu Province, ChinaCite this article: Gu Y, Wang Q, Xin TW, Yang HL, Chen L. Posterior cervical open-door expansive laminoplasty with mini-titanium plate: correlation between cervical sagittal alignment and repair effect. Zhongguo Zuzhi Gongch

18、eng Yanjiu. 2016;20(44):6570-6576.6571ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)(posterior cervical expansive laminoplasty，LAMP)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病、頸椎管狹窄癥或頸椎后縱韌帶骨化癥等疾患常用的術(shù)式，其中椎板單開門椎管成形術(shù)應(yīng)用較多。頸椎后路LAMP通過后路擴(kuò)大椎管，使脊髓神經(jīng)向后漂移，實(shí)現(xiàn)間接減壓。頸椎后路LAMP具有對頸椎的穩(wěn)定性破壞小，并發(fā)癥少，以及術(shù)式簡單等特點(diǎn)1-4。然而，隨訪研究發(fā)現(xiàn)，部分患者術(shù)后存

19、在軸性痛，C5神經(jīng)麻痹，活動度或生理曲度丟失等缺點(diǎn)5-7。由于頸椎后路LAMP需從椎板上廣泛剝離頸項(xiàng)部肌肉，導(dǎo)致肌肉韌帶復(fù)合體等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞，使傳遞載荷的方式發(fā)生變化，引起矢狀面力線前移，加重頸椎的力學(xué)失衡8-9。此外，隨著時間推移，部分患者主訴頸肩部疼痛或神經(jīng)癥狀不緩解甚至加重。這些癥狀的出現(xiàn)是否與頸椎矢狀面失衡有關(guān)？隨著對脊柱矢狀面平衡研究的不斷深入，患者術(shù)后頸椎矢狀面曲度的變化逐漸受到重視。因此，作者選擇122例行頸椎后路LAMP微型鈦板置入的頸椎疾患病例進(jìn)行研究，探討修復(fù)手術(shù)療效及矢狀面參數(shù)的變化情況，及其相互之間的關(guān)系。1 對象和方法 Subjects and methods 1.1

20、 設(shè)計(jì) 回顧性病例分析。1.2 時間及地點(diǎn) 于2011年1月至2015年6月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科完成。1.3 材料 頸椎后路微型接骨板centerpiece (Medtronic，Inc.)或Arch(AO-Synthes，Inc.)，材質(zhì)為鈦合金，組織相容性好，固定確實(shí)可靠。1.4 對象 選取接受頸椎后路單開門LAMP且隨訪資料完整的122例多節(jié)段頸椎病或頸椎后縱韌帶骨化癥患者。其中男88例，女34例；年齡30-82歲，平均(60.4±8.8)歲；病程3-12個月，平均(4.6±3.1)個月；多節(jié)段頸椎病107例，頸椎后縱韌帶骨化癥15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：多節(jié)段頸椎病或頸

21、椎后縱韌帶骨化癥患者；表現(xiàn)為不同程度四肢肌張力高或腱反射亢進(jìn)，肌力降低，行走不穩(wěn)，雙上肢精細(xì)動作功能減退；MRI顯示脊髓受壓伴有或不伴有脊髓高信號改變，與臨床表現(xiàn)相符合；正規(guī)保守治療3個月以上無效；隨訪半年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重外傷，代謝性疾病，先天畸形，腫瘤或感染；頸椎后凸畸形或明顯不穩(wěn)。1.5 方法手術(shù)方法：患者全麻成功后俯臥位，取頸后正中切口，依次切開各層組織，顯露C3-C7棘突及兩側(cè)椎板。選擇癥狀較重側(cè)，沿小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣開槽并磨穿椎板為“開門側(cè)”，對側(cè)椎板磨至深層皮質(zhì)為“門軸側(cè)”的鉸鏈。若兩側(cè)癥狀相似，取影像學(xué)上壓迫嚴(yán)重側(cè)“開門”。將椎板向“門軸側(cè)”逐個掀起，同時清除黃韌帶及硬膜囊上

22、的粘連帶，至硬膜囊充分搏動。利用頸椎后路微型鈦板一端固定側(cè)塊，另一端固定棘突根部，常規(guī)固定3-5個節(jié)段。治療后處理及隨訪：術(shù)后常規(guī)使用抗生素，24-72 h拔除引流管，有腦脊液漏者適當(dāng)延長時間。術(shù)后第3-5天頸托固定后下地活動，2周拆線后行頸項(xiàng)部肌肉功能鍛煉，頸托保護(hù)3個月。1.6 主要觀察指標(biāo) 所有患者于術(shù)前、術(shù)后及隨訪時常規(guī)拍攝頸椎站立位正側(cè)位X射線片，必要時行頸椎CT矢狀面重建和頸椎MRI檢查。臨床療效：采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分(17分法)及頸椎功能障礙指數(shù)評價(jià)神經(jīng)功能，采用疼痛目測類比評分評估頸椎軸性痛即頸部及肩部

23、疼痛的程度。評估標(biāo)準(zhǔn)如下：頸椎JOA評分包括上肢運(yùn)動功能、下肢運(yùn)動功能、感覺及膀胱功能4部分，總分17分，最高17分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越嚴(yán)重10；頸椎功能障礙指數(shù)包括疼痛強(qiáng)度、個人護(hù)理(洗漱、穿衣等)、提起重物、閱讀、頭痛、集中注意力、工作、睡覺、駕駛及娛樂等10個方面，每個項(xiàng)目最低得分為0分，最高得分為5分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙程度越重11-12；疼痛目測類比評分疼痛程度用0-10共11個數(shù)字表示，0分表示無痛，10分代表難以忍受的劇痛，得分越高，疼痛程度越強(qiáng)13。頸椎矢狀面參數(shù)：C2-7 Cobb角：C2椎體下緣連線與C7椎體下緣連線的夾角，前凸為正值，后凸為負(fù)值；C2-7矢

24、狀面軸向距離：為過C2椎體幾何中心垂線與C7椎體后上角的水平距離14-15；C7傾斜角：為C7椎體上終板切線與水平線之間的夾角16(圖1)。圖1 頸椎矢狀面參數(shù)示意圖Figure 1 Diagram of cervical sagittal parameters圖注：C2-7 lordosis為頸椎前凸角；C2-7 SVA為C2-7矢狀面軸向距離；C7 slope為C7傾斜角。C2-7 lordosisC2-7SVAC7 slope1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)用±s表示。采用SPSS 19.0 (SPSS公司，美國)統(tǒng)計(jì)軟件包行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢

25、驗(yàn)，參數(shù)兩兩相關(guān)關(guān)系采用Pearson直線相關(guān)分析。P < 0.05為差異有顯著性意義。2 結(jié)果 Results2.1 參與者數(shù)量分析 按意向性處理，所有患者均獲得完整隨訪，未出現(xiàn)脫落病例，隨訪時間7-32個月，試驗(yàn)流程圖見圖2。行頸椎后路椎管擴(kuò)大成形微型鈦板置入治療，探討臨床修復(fù)效果與影像學(xué)參數(shù)變化之間的相關(guān)性。隨訪時間7-32個月，均獲得完整隨訪，全部進(jìn)入結(jié)果分析，無脫落。納入122例多節(jié)段頸椎病或頸椎后縱韌帶骨化癥患者。圖2 試驗(yàn)流程圖Figure 2 Trial flow chart2.2 基線資料分析 減壓節(jié)段均為C3-C7，常規(guī)5個節(jié)段，固定3-5個節(jié)段，平均(4.5

26、7;0.5)個；手術(shù)時間90-230 min，平均(168.4±50.2) min；術(shù)中出血量200-700 mL，平均(415.6±206.4)mL；住院時間8-22 d，平均(11.6±2.5) d。2.3 臨床與影像學(xué)矢狀面參數(shù)分析 末次隨訪時JOA評分及頸椎功能障礙指數(shù)均較術(shù)前明顯改善(P < 0.001)。頸部目測類比評分較術(shù)前增加(P < 0.001)，而上肢目測類比評分無明顯變化(P=0.142)。末次隨訪時C2-7矢狀面軸向距離較術(shù)前增加(P=0.036)；而C2-7前凸角及C7傾斜角與術(shù)前比較無明顯變化(P=0.092，P=0.184

27、)，見表1。2.4 矢狀面參數(shù)與臨床療效變化之間的相關(guān)性分析 C2-7 Cobb角、C2-7矢狀面軸向距離及C7傾斜角等頸椎矢狀位參數(shù)的變化與JOA評分、頸椎功能障礙指數(shù)及目測類比評分的改善并無明顯相關(guān)性(P均> 0.05)，見表2。表1 患者的臨床與影像學(xué)參數(shù) (±s)Table 1 Clinical and radiographic outcomes參數(shù)術(shù)前末次隨訪PJOA評分7.2±1.315.1±2.7< 0.001頸椎功能障礙指數(shù)14.3±6.48.7±4.9< 0.001目測類比評分(頸部)2.7±2.1

28、4.1±2.9< 0.001目測類比評分(上肢)3.5±2.43.2±2.20.142C2-7 Cobb角(°)10.8±8.211.4±6.30.092C2-7矢狀面軸向距離(mm)21.1±10.223.9±12.90.036C7傾斜角(°)26.5±6.725.9±6.50.184表2 矢狀面參數(shù)與療效變化的相關(guān)性 Table 2 Correlation between cervical sagittal alignment and clinical outcomes參數(shù)C

29、2-7 Cobb角(°)C2-7矢狀面軸向距離(mm)C7傾斜角(°)JOA評分r=0.128r=-0.103r=0.088P=0.142P=0.168P=0.223頸椎功能障礙指數(shù)r=-0.113r=0.044r=-0.078P=0.204P=0.764P=0.244目測類比評分(頸部)r=-0.052r=0.072r=-0.063P=0.643P=0.336P=0.452目測類比評分(上肢)r=-0.041r=0.094r=-0.082P=0.732P=0.211P=0.243表注：為末次隨訪與術(shù)前各參數(shù)的差值。2.5 并發(fā)癥情況 術(shù)后發(fā)生1例早期腦脊液漏，2例遲發(fā)型腦

30、脊液漏，發(fā)生率為3%；6例軸性痛，發(fā)生率5%；C5神經(jīng)根麻痹4例，發(fā)生率3%。2.6 典型病例 患者，男，66歲，診斷為多節(jié)段脊髓型頸椎病，行頸椎后路單開門LAMP(C3-7頸椎后路微型接骨板固定)，隨訪13個月，神經(jīng)功能評分較術(shù)前明顯改善，頸椎的生理弧度得以恢復(fù)和保持，無軸性痛等不良事件發(fā)生，見圖3。CBAD圖3 男性66歲多節(jié)段脊髓型頸椎病患者行頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的影像學(xué)圖片F(xiàn)igure 3 Radiographic films of a 66-year-old male patient with multilevel cervical spondylotic myelopath

31、y undergoing open-door expansive laminoplasty圖注：圖A為術(shù)前MRI T2加權(quán)像，提示C3-6頸椎管狹窄，脊髓受壓伴高信號改變；B為術(shù)前X射線側(cè)位片，提示頸椎退變，生理弧度消失；C為術(shù)后X射線側(cè)位片，顯示頸椎的生理弧度得以恢復(fù)，內(nèi)固定在位；D為術(shù)后13個月隨訪時X射線側(cè)位片，提示頸椎的生理弧度得以保持，內(nèi)固定在位。3 討論 Discussion頸椎后路單開門LAMP通過將一側(cè)椎板切開，使椎板向后外側(cè)移位以擴(kuò)大椎管容積，使脊髓向后漂移，從而間接消除脊髓壓迫17-19。單開門LAMP適用于嚴(yán)重的頸椎管狹窄癥、多節(jié)段脊髓型頸椎病、后縱韌帶骨化癥，或頸椎前路

32、術(shù)后的翻修，同時不伴有嚴(yán)重的后凸畸形或節(jié)段失穩(wěn)20-21。與頸椎后路椎板切除及融合術(shù)相比，單開門LAMP對頸椎的破壞性較小，保留了頸椎的穩(wěn)定性及活動度22，且相鄰節(jié)段不需要融合23-24。單開門LAMP為了保持頸椎的穩(wěn)定性以及預(yù)防開門側(cè)椎板的再閉合，常常需要對開門側(cè)的椎板進(jìn)行固定，常用的方法主要有鋼絲或尼龍線“懸吊法”、鉚釘或側(cè)塊螺釘“錨定法”，或頸椎后路微型鈦板“接骨板內(nèi)固定法”，均具有較好的效果25-27。其中微型鈦板固定保留了更好的頸椎活動度、力線及穩(wěn)定性。本組病例均選擇頸椎后路微型鈦板內(nèi)固定，在掀起的椎板和側(cè)塊之間形成穩(wěn)固的橋接結(jié)構(gòu)，對開門側(cè)形成剛性支撐，有效地防止了開門側(cè)椎板再關(guān)閉。

33、因此，經(jīng)過隨訪，本組未發(fā)生“開門側(cè)”椎板再開門現(xiàn)象，也未觀察到鉸鏈側(cè)椎板骨折。而在臨床療效方面，本組末次隨訪時JOA評分及頸椎功能障礙指數(shù)均較術(shù)前明顯改善，與陳欣等的報(bào)道相近28。正常的頸椎序列對于維持頸椎的生物力學(xué)特性及及正常運(yùn)動功能起決定性作用。盡管頸椎后路單開門LAMP的療效滿意，但術(shù)后矢狀面失衡的問題越來越受到關(guān)注。術(shù)后矢狀面平衡可能是疼痛和功能丟失的原因之一，因此，恢復(fù)頸椎的矢狀面序列成為制定術(shù)前手術(shù)方案和評價(jià)術(shù)后效果的關(guān)鍵。目前常用評估矢狀面序列的參數(shù)主要有頸椎前凸角(C2-7 Cobb角)、C2-7矢狀面軸向距離、T1傾斜角及C7傾斜角等，且各參數(shù)之間存在一定的相關(guān)性15，29。

34、C2-7 Cobb角常用來評估頸椎前凸角度，不同的研究其測量方法略有不同。本組將其定義為C2椎體下緣連線與C7椎體下緣連線的夾角，前凸為正值，后凸為負(fù)值。Machino等30的研究結(jié)果表明，LAMP可維持手術(shù)前后頸椎前凸角度，且保持頸椎的活動度不丟失。本組末次隨訪時頸椎前凸角度的變化差異無顯著性意義，雖然手術(shù)破壞了維持頸椎曲度的韌帶-肌肉復(fù)合體，但是頸項(xiàng)肌群肌力仍然可以保持頸椎的前弓。C7傾斜角是評估全脊柱序列以及頸椎與脊柱-骨盆關(guān)系較理想的參數(shù)，這個參數(shù)對于男性和術(shù)后患者的參考價(jià)值更大。C7傾斜角在一定程度上比T1傾斜角更有優(yōu)勢，因?yàn)閿z片時肩部容易阻擋上胸椎，導(dǎo)致T1不易顯影，而C7上終板在

35、頸椎側(cè)位片上容易顯露，因此本組選擇C7傾斜角作為評估指標(biāo)。本組結(jié)果顯示，C7傾斜角手術(shù)前后的變化差異無顯著性意義。Núñez- Pereira等16的研究表明，C7傾斜角與頸椎前凸角緊密相關(guān)，C7向前傾斜的角度越大，則近端椎體代償?shù)慕嵌仍酱?，從而?dǎo)致前凸角度增加。然而本組并未研究C7傾斜角與頸椎前凸角度的關(guān)系。C2-7矢狀面軸向距離可評估頸椎的整體移位情況，且與健康相關(guān)生存質(zhì)量關(guān)系密切，當(dāng)重心偏移時肌肉的能量消耗將增大，故其一定程度上體現(xiàn)頸椎矢狀位平衡狀況31-32。趙文奎等33的研究表明正常成年國人的C2-C7矢狀面軸向距離為(18.7±8.0) mm，略小于本

36、組術(shù)前的(21.1±10.2) mm。而本組末次隨訪時C2-7矢狀面軸向距離較術(shù)前明顯增加，表明本組LAMP術(shù)后頸項(xiàng)肌肉所受的應(yīng)力增加，容易導(dǎo)致頸椎矢狀位的失衡。然而本組隨訪期間并未觀察到明顯的頸椎矢狀面失衡，因?yàn)橐环矫嫘g(shù)前剔除了頸椎不穩(wěn)或曲度不良患者，另一方面高齡患者(80歲以上)未納入研究。而術(shù)前頸椎矢狀面失衡和高齡是LAMP術(shù)后矢狀面失衡的危險(xiǎn)因素34。頸椎后路單開門LAMP后頸椎矢狀位參數(shù)的變化與臨床療效有無相關(guān)性？Scheer等14認(rèn)為頸椎矢狀面序列與頸椎畸形、頸椎病、鄰近節(jié)段退變以及健康相關(guān)的生活質(zhì)量有一定的相關(guān)性。頸椎病伴有矢狀位序列不良的患者容易導(dǎo)致脊髓受壓和較高的張

37、力，因此他們認(rèn)為恢復(fù)頸椎正常矢狀位序列與減壓同等重要，因?yàn)榘橛泻笸够蔚念i椎病患者單獨(dú)減壓并不能有效地減輕脊髓的張力。Lin等35研究了頸椎后側(cè)肌肉韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)不同的破壞程度對頸椎矢狀位序列的影響，結(jié)果表明，開門LAMP很大程度地影響了頸椎的矢狀位平衡，隨著破壞程度的加重，頸椎失衡的概率也增加。Smith等36發(fā)現(xiàn)JOA評分與C2-7矢狀面軸向距離負(fù)相關(guān)，而與頸髓的容積正相關(guān)，因此，隨著頸椎向前傾斜的角度變大，脊髓的容量和JOA評分也相應(yīng)地降低。而張浩等37探討了單開門LAMP治療頸椎后縱韌帶骨化癥患者術(shù)后矢狀位參數(shù)變化與療效的關(guān)系，結(jié)果表明JOA評分、目測類比評分、C2-7矢狀面軸向距離及T

38、1S均較術(shù)前明顯改善，而C2-7 Cobb角無明顯變化，手術(shù)前后矢狀面參數(shù)變化與臨床療效無顯著相關(guān)性。Lee等38認(rèn)為LAMP顯著改善了后縱韌帶骨化癥患者的脊髓壓迫癥狀，但矢狀面參數(shù)的改善與JOA評分、SF-36評分、頸部目測類比評分及頸椎功能障礙指數(shù)無明顯相關(guān)性。而本組的結(jié)果也表明，C2-7 Cobb角、C2-7矢狀面軸向距離及C7傾斜角等頸椎矢狀位參數(shù)的變化與JOA評分及頸椎功能障礙指數(shù)的改善并無明顯相關(guān)性。本組軸性痛的發(fā)生率為5%，其中頸部目測類比評分較術(shù)前增加，而上肢目測類比評分并無明顯差異。而C2-7 Cobb角、C2-7矢狀面軸向距離及C7傾斜角等參數(shù)的變化與軸性痛均無顯著相關(guān)性。

39、正常頸椎的棘突、棘間韌帶和棘上韌帶組成的后方韌帶復(fù)合體是維持頸椎穩(wěn)定的主要因素。而LAMP術(shù)將椎旁肌從椎板上廣泛剝離，且切除部分棘突及附著的韌帶，破壞了頸椎的穩(wěn)定性，導(dǎo)致力學(xué)失衡。因此，術(shù)后頸部軸性疼痛的發(fā)生率增加。而對穩(wěn)定結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建將有利于降低軸性痛的發(fā)生率39。本組視病變的范圍采取保留頸后肌群在C2及C7止點(diǎn)或?qū)∪庵裹c(diǎn)進(jìn)行修復(fù)重建等方法來維持頸椎的穩(wěn)定性。此外，對頸椎予以頸托適當(dāng)?shù)墓潭ㄒ约邦i項(xiàng)部肌肉早期功能鍛煉也有助于緩解軸性痛癥狀。本組C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率3.3%，小于李會明等40報(bào)道的7.9%，而后者認(rèn)為術(shù)中開門角度大，術(shù)后頸椎曲度指數(shù)較大以及術(shù)后脊髓后移較大是引起LAMP發(fā)生C5

40、神經(jīng)根麻痹的危險(xiǎn)因素。而本組開門側(cè)沿小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣2.0-3.0 mm左右開槽，開門角度一般小于30°，開門寬度約10 mm。經(jīng)過近2年的隨訪，神經(jīng)功能較術(shù)前明顯改善，說明開門的程度可以使脊髓得到一定程度地后移，降低脊髓的張力。但本研究并未探討開門的角度及脊髓后移的距離與神經(jīng)功能的改善及并發(fā)癥出現(xiàn)的關(guān)系。而王昊等41的研究表明，脊髓后移位距離與患者術(shù)后的生活質(zhì)量和癥狀的改善無直接相關(guān)性，距離過大可以引起持續(xù)的軸性癥狀。文章的不足之處在于為回顧性分析，樣本量較小，隨訪時間偏短，且未使用全脊柱站立側(cè)位片評估。下一步的工作將使用大樣本的前瞻性研究，利用全脊柱站立側(cè)位片對相關(guān)的矢狀面參數(shù)進(jìn)行頸

41、椎矢狀面平衡的評估。致謝：由衷感謝蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科、病案室以及蘇州大學(xué)骨科研究所給予的無私幫助。作者貢獻(xiàn)：課題由第一作者完成，第二、三、四作者參與試驗(yàn)并核對數(shù)據(jù)，文章審核由第五作者完成。利益沖突：所有作者共同認(rèn)可文章內(nèi)容不涉及相關(guān)利益沖突。倫理問題：參與試驗(yàn)的患病個體及其家屬自愿參加，對試驗(yàn)過程完全知情同意，在充分了解治療方案的前提下簽署“知情同意書”；干預(yù)及治療方案獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。文章查重：文章出版前已經(jīng)過CNKI反剽竊文獻(xiàn)檢測系統(tǒng)進(jìn)行3次查重。文章外審：文章經(jīng)國內(nèi)小同行外審專家雙盲外審，符合本刊發(fā)稿宗旨。作者聲明：第一作者對研究和撰寫的論文中出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)責(zé)任。論文中涉及

42、的原始圖片、數(shù)據(jù)(包括計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫)記錄及樣本已按照有關(guān)規(guī)定保存、分享和銷毀，可接受核查。文章版權(quán)：文章出版前雜志已與全體作者授權(quán)人簽署了版權(quán)相關(guān)協(xié)議。4 參考文獻(xiàn) References1 Liu W, Hu L, Chou PH, et al. Comparison of anterior decompression and fusion versus laminoplasty in the treatment of multilevel cervical ossification of the posterior longitudinal ligament: a systematic re

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