康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)方案【范文】

1、康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)方案康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)方案一、設(shè)計(jì)方案目錄1.入院病歷入院記錄；姓 名:李某某 出生地:湖南省XX市寧鄉(xiāng)縣性 別:男 民 族:漢族年 齡: 61歲 職 業(yè):職員婚姻：已婚住址：湖南省XX市XX縣湖南省XX市XX縣聯(lián)系電話：不詳 電子郵件(E-mail):缺。入院時(shí)間: 2015年01月04日11時(shí)54分 記錄時(shí)間: 2015年01月04日14時(shí)38分病史陳述者:患者家屬代訴 入院方式:門診 主訴：外傷后反復(fù)頭暈、言語障礙、 肢體活動(dòng)障礙6年余， 加重5天。現(xiàn)病史：患者于2008年發(fā)生車禍撞傷頭部后出現(xiàn)劇烈頭痛、 意識(shí)障礙， 肢體無法行動(dòng)， 急送至當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，

2、 行頭顱CT檢查提示”急性閉合性重度顱腦損傷、 左額顳頂枕部硬膜下出血、 枕骨骨折、顱底骨折、頭皮裂傷”，立即予以開顱手術(shù)治療后， 患者意識(shí)清楚，但無法言語、肢體活動(dòng)障礙，右側(cè)尤甚，伴有頭 暈頭痛，無噴射狀嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)等，無法下床行走。之后轉(zhuǎn) 至長(zhǎng)沙市三醫(yī)院康復(fù)治療，予以改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、言語訓(xùn) 練、中醫(yī)理療等治療后，患者仍時(shí)有頭暈、易疲勞乏力、言語欠 請(qǐng)，無法正常交流，右側(cè)肢體乏力，步態(tài)不穩(wěn)，需在陪人及拐杖 支持下行走約10米左右，生活不能自理，伴有全身抽搐，無口 吐白沫及牙關(guān)緊閉，精神欠佳，神志清楚，飲食，二便，睡眠基 本正常，體重?zé)o明顯增減。為求進(jìn)一步康復(fù)治療，遂于今日來我 院就

3、診，收住院。既往史：有”陳舊性肺結(jié)核”病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳 染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)藥物及食物過 敏史，預(yù)防接種情況不詳。個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。無煙酒等不 良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育1子，家人體健。 家族史：否認(rèn)家族遺傳及傳染病史。體格檢查：T:36.5C,P:75次/分，R:21次/分，BP:130/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，神志清楚，構(gòu) 音障礙，反應(yīng)遲鈍，查體無法配合。皮膚鞏膜無黃染，無皮疹、 出血點(diǎn)，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五 官無畸形，結(jié)膜無充血、水腫，雙瞳孔等大等圓，直徑左3mm、右3mm對(duì)光反射正常；

4、耳廓形態(tài)無畸形，外耳道無流膿，乳突 無壓痛；鼻翼無扇動(dòng),副鼻竇無壓痛； 唇無發(fā)紺，咽無充血，扁桃 體無腫大。頸軟，氣管位置居中，甲狀腺不大；頸靜脈無怒張， 肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對(duì)稱無畸形；呼吸運(yùn)動(dòng)正常，雙肺 叩診音清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。 心前區(qū)無隆起， 心 尖搏動(dòng)于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，各瓣膜區(qū)無震 顫，無心包摩擦感，叩診心界稍大，心率75次/分，心律齊，心 尖區(qū)可及Sm2/6級(jí)收縮期雜音。腹部平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波， 腹壁靜脈無曲張， 腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛。Murpphy征陰性， 肝脾未觸及，腹部未捫及包塊， 移動(dòng)型濁音陰性， 雙腎區(qū)無叩痛， 腸鳴音正常。

5、脊柱四肢無畸形，棘突無壓痛，無叩痛。左側(cè)肢體 肌力約3級(jí)，肌張力基本正常。右上肢肌力2級(jí)，肌張力明顯增 高，右手握拳狀。右下肢肌力1+級(jí)，肌張力稍增高。右側(cè)膝、跟 腱反射亢進(jìn)，右側(cè)克氏征（+）。?？茩z查： 神清，構(gòu)音障礙， 定向力正常， 近記憶力、 復(fù)雜 計(jì)算力減退。雙瞳孔等大等圓，3mm 大小，對(duì)光反射靈敏，眼球 活動(dòng)正常，無眼震，視野無缺損。額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝變淺， 口角歪斜。伸舌稍偏右，舌肌無萎縮、震顫。懸雍垂居中，軟腭 上抬有力，咽反射存在。頸軟。左側(cè)肢體肌力肌力約3級(jí)，肌張 力基本正常。右上肢肌力2級(jí)，肌張力明顯增高，右握拳狀。右 下肢肌力1+級(jí)，肌張力稍增高。 右側(cè)觸、 痛、溫覺

6、較左側(cè)減退。 步態(tài)不穩(wěn)。閉目難立征陽(yáng)性。右側(cè)膝腱、跟腱反射亢進(jìn)。右側(cè)克 氏征陽(yáng)性。輔助檢查：暫缺入院診斷：1、陳舊性顱腦死2、急性閉合性重度顱腦損傷術(shù)后1）枕骨陳舊性骨折2）顱底陳舊性骨折3、言語障礙4、肢體活動(dòng)障礙5、癥狀性癲癇6、陳舊性肺結(jié)核2.首次病程記錄2015年01月04日14時(shí)38分1.病例特點(diǎn)：（1）患者基本信息：老年男性，61歲，病程長(zhǎng)。（2）臨床表現(xiàn)：外傷后反復(fù)頭暈、言語障礙、肢體活動(dòng)障 礙6年余，加重5天。（3）既往史：有”陳舊性肺結(jié)核”病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核 等傳染病病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史、否認(rèn)藥物及 食物過敏史，預(yù)防接種情況不詳。（4）體格檢查：血壓120/

7、60mmHg神清，精神一般，構(gòu)音 障礙，溝通困難，步態(tài)不穩(wěn)，查體無法配合。雙瞳孔等大等圓， 對(duì)光反射尚靈敏。頸軟，頸抵抗（-）。雙肺呼吸音粗，未及明顯 干濕羅音。心率70次/分，律齊，無明顯雜音。左側(cè)肢體肌力約3級(jí)，肌張力基本正常。右上肢肌力2級(jí)，肌張力明顯增高，右 手握拳狀。 右下肢肌力1+級(jí)，肌張力稍增高。右側(cè)膝、 跟腱反射 亢進(jìn)，右側(cè)克氏征（+）。?？魄闆r：神清，構(gòu)音障礙，定向力正常，記憶力、計(jì)算 力減退。雙瞳孔等大等圓，3mm 大小，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng) 正常，無眼震，視野無缺損。額紋對(duì)稱，有側(cè)鼻唇溝變淺，口角 歪斜，伸舌稍右偏，舌肌無萎縮、 震顫。 懸雍垂居中， 軟腭上抬 有力，

8、咽反射存在。 頸軟， 頸抵抗 （-） 。左側(cè)肢體肌力肌力約3級(jí)，肌張力基本正常。右上肢肌力2級(jí)，肌張力明顯增高，右握 拳狀。右下肢肌力1+級(jí)，肌張力稍增高。右側(cè)觸、痛、溫覺較左 側(cè)減退。步態(tài)不穩(wěn)。閉目難立征陽(yáng)性。右側(cè)膝腱、跟腱反射亢進(jìn)。右側(cè)克氏征陽(yáng)性。（5）輔助檢查：暫缺。2.擬診討論： 診斷依據(jù)：患者老年男性，有車禍外傷史，反復(fù)出現(xiàn)外傷 后頭暈、言語不清、肢體活動(dòng)障礙等。查體血壓120/60mmHg神清，精神一般， 構(gòu)音障礙， 溝通困難， 步態(tài)不穩(wěn)， 查體無法配合。 雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射尚靈敏。頸軟，頸抵抗（-）。雙肺呼 吸音粗，未及明顯干濕羅音。 心率70次/分，律齊，無明顯雜音。 左

9、側(cè)肢體肌力約3級(jí)，肌張力基本正常。右上肢肌力2級(jí)，肌張 力明顯增高， 右手握拳狀。 右下肢肌力1+級(jí)，肌張力稍增高。 右 側(cè)膝、跟腱反射亢進(jìn)，右側(cè)克氏征（+）。鑒別診斷:腦梗塞：多發(fā)于老年人，有糖尿病、高血壓病、 高脂血癥等病史，臨床表現(xiàn)為頭暈、言語不清、站立不穩(wěn)，嚴(yán)重者伴失語、肢體偏癱等癥狀。頭顱CT示低密度影。入院診斷：1、急性閉合性重度顱腦損傷術(shù)后1）枕骨陳舊性骨折2）顱底陳舊性骨折2、言語障礙3、肢體活動(dòng)障礙4、癥狀性癲癇5、陳舊性肺結(jié)核3.病例分型：C型4.診療計(jì)劃: 1）：神經(jīng)康復(fù)科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，低鹽 低脂飲食；2）：完善相關(guān)檢查及康復(fù)評(píng)定；3）：予以改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促

10、進(jìn)肢體功能恢復(fù)、抗 癲癇、高壓氧等對(duì)癥處理，堅(jiān)持言語訓(xùn)練及肢體功能訓(xùn)練等；近期康復(fù)目標(biāo)：降低肌張力，促進(jìn)肢體的分離運(yùn)動(dòng)，改善 平衡遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)：日常生活能力部分自理，回歸家庭4）：根據(jù)病情變化，適時(shí)調(diào)整醫(yī)囑。3.初次康復(fù)評(píng)定簡(jiǎn)明簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查表（MMS）言語不清，NT;運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能：Brunnstrom分期：右側(cè)上肢-手-下肢I(xiàn)I -1- I期；Fugl-Meyer評(píng)分：右側(cè)上肢5/66分，下肢6/34分， 總分11分/100分；右側(cè)上下肢肌張力增高，右上下肢出現(xiàn)共同 運(yùn)動(dòng)；平平平衡功能：Berg平衡量表評(píng)分：9分/56分，可獨(dú)坐， 從坐位站起及從站立位坐下需幫助， 其余均不能完成； 坐位平

11、衡2級(jí)，站位平衡不達(dá)一級(jí)；肌 肌痙攣：改良Ashworth評(píng)價(jià)：右側(cè)肘伸肌群、髖內(nèi)收 肌群肌張力1+級(jí)，踝跖屈肌群肌張力1級(jí)；右側(cè)踝陣攣1級(jí)；RO ROM： 右側(cè)肢體被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度未見明顯異常； 肌圍肌圍度：鷹嘴突下10cm(L/R：22.0cm/23.5cm)，髕下10cm(L/R：33.0cm/32.5cm)；疼痛疼痛：未訴明顯疼痛；感 ：感覺：右側(cè)肢體淺感覺、本體感覺減退；改良Barthel指數(shù)：33分/100分，重度功能障礙，生活依 賴明顯；二便可控，修飾、進(jìn)食需中等幫助，穿衣、轉(zhuǎn)移需最大 幫助，其余均依賴；結(jié)果 結(jié)果：患者右側(cè)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙，平衡功能 障礙，ADL受限，建議行

12、運(yùn)動(dòng)、作業(yè)和物理因子治療；改良4.制定康復(fù)計(jì)劃并實(shí)施診療計(jì)劃: 1）：神經(jīng)康復(fù)科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食；2）：完善相關(guān)檢查及康復(fù)評(píng)定；3）：予以改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)、抗癲癇、高壓氧等對(duì)癥處理，堅(jiān)持言語訓(xùn)練及肢體功能訓(xùn)練等；近期康復(fù)目標(biāo)：降低肌張力，促進(jìn)肢體的分離運(yùn)動(dòng)，改善 平衡遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)：日常生活能力部分自理，回歸家庭4）：根據(jù)病情變化，適時(shí)調(diào)整醫(yī)囑。5.中期康復(fù)評(píng)定姓名： 李XX性別： 男 年齡：59歲 病區(qū)：8F床號(hào)：30床 住院號(hào)：000515診斷：1、左顱骨骨折；2、腦出血術(shù)后；綜 運(yùn)動(dòng)功能: Brunnstrom分期:右上肢I(xiàn)II期，右手III期，右下肢

13、II期；肌肌力:右上肢因肌張力咼，肌力NT;右髖關(guān)節(jié)、膝關(guān) 節(jié)、踝關(guān)節(jié)各肌群肌力1級(jí)；R ROM:右肩關(guān)節(jié)屈曲（A/P :0/105）、伸展（0/50）、外展（A/P：0/100），右肘關(guān)節(jié)屈曲（A/P：130/140）、 伸展（A/P:-50/-10）;右髖關(guān)節(jié)屈曲（A/P:0/100）， 右踝關(guān)節(jié)背伸（A/P:-20/-15），被動(dòng)到終末端時(shí)疼痛;肌 肌痙攣:改良Ashworth評(píng)級(jí):右肩關(guān)節(jié)各方向肌群肌 張力2-級(jí)，右肘關(guān)節(jié)伸展肌群肌張力3級(jí)、屈曲肌群肌張力2級(jí)，右腕關(guān)節(jié)背伸肌群肌張力1+級(jí)、掌屈肌群肌張力2+級(jí);右髖關(guān)節(jié)、 膝關(guān)節(jié)伸肌肌群肌張力1級(jí)，右踝關(guān)節(jié)跖屈肌群肌張力2+級(jí)、背伸肌

14、群肌張力1+級(jí)；腱反射：上肢腱反射NT，右膝腱反 射、跟腱反射（+），病理反射未引出;平 平衡:坐位平衡二級(jí)，站位平衡一級(jí)。步 步 態(tài):偏癱步態(tài)（目測(cè)） ；肢 肢體形態(tài):上肢NT（右側(cè)張力過高），髕上10cm肌圍度(L/R:43.7/43.0cm),髕下10cm肌圍度(L/R:33.5/33.0cm)；疼 疼痛:肌張力高，關(guān)節(jié)活動(dòng)到終末時(shí)會(huì)產(chǎn)生疼痛，VAS評(píng)分3/10分感 感 覺:右側(cè)肢體淺感覺、本體感覺減退；其 其 它:未見明顯異常；小 結(jié)：1、等速肌力訓(xùn)練*2；2、牽伸技術(shù)*4；3、偏癱肢 體綜合訓(xùn)練*16.康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施1.改善R0M1改善ROMHI練：改善右上肢肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)， 腕關(guān)節(jié)

15、等各關(guān)節(jié)各個(gè)方向ROM訓(xùn)練。（3*2=120）2.增加體力耐力2.增加體力耐力訓(xùn)練：增加右上肢肩外展 肌群，伸肘肌群，腕背伸肌群，指伸肌群等肌群肌耐力訓(xùn)練。2*2=80)3.獨(dú)立生活能力3.獨(dú)立生活能力訓(xùn)練：翻身、坐起、轉(zhuǎn)移等。（2*1=50）4.上肢功能訓(xùn)練4.上肢功能訓(xùn)練：上肢主被動(dòng)訓(xùn)練。 （2*2=60）注意事項(xiàng)；防止摔倒，防止運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大導(dǎo)致高血壓上升。7末期康復(fù)評(píng)定姓 姓名 李衛(wèi)平 性 別 男 年 齡59歲 病 區(qū)：12W床位 號(hào)36床住院號(hào)515臨床診斷1.重度顱腦損傷術(shù)后 言語障礙 右側(cè)肢體功能 障礙2.癥狀性癲癇3.陳舊性肺結(jié)核4.右腎結(jié)石5.前列腺增生癥簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查：患者

16、言語障礙，無法評(píng)定；運(yùn) 運(yùn)動(dòng)功能：Brunnstrom分期：右側(cè)上肢I(xiàn)II期，手III期，下肢I(xiàn)II期；Fugl-Meyer評(píng)分：右側(cè)上肢11/66分，下肢5/34分，總 分16/100分；右上肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，共同運(yùn)動(dòng)不充分；右手 全指屈曲，無隨意運(yùn)動(dòng)，肌張力增高；右下肢共同運(yùn)動(dòng)不充分；偏 偏癱手：實(shí)用手、偏癱上肢功能七級(jí)評(píng)估分級(jí)2/7級(jí)， 右肩關(guān)節(jié)、肘有少許隨意運(yùn)動(dòng)；平 平衡功能：Berg平衡量表評(píng)分：5/56分；從坐位站起、 無支持坐位能部分完成，其他不能完成；肌 肌痙攣：改良Ashworth評(píng)價(jià)：右側(cè)肱二頭肌、肱三頭 肌、指屈肌肌張力2級(jí)，其他肌群未見明顯增高； 腱反射：右側(cè)肱

17、二頭肌、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射（+），膝腱反射（+），跟腱反射（+），疼 疼痛:患者言語障礙，無法評(píng)定；感覺 感覺：患者言語障礙，無法評(píng)定；功能 獨(dú)立性評(píng)分（FIM）:運(yùn)動(dòng)項(xiàng)得分20/91分，認(rèn)知項(xiàng)得 分8/35分，總分28/126分；自我照顧、 二便、體位轉(zhuǎn)移、 行走、 表達(dá)、社會(huì)及認(rèn)知完全依賴；Bar Barthel指數(shù)：32/100分，二便偶爾失禁，轉(zhuǎn)移需大 量幫助，其他部分依賴；家 家務(wù)能力評(píng)定：0分/100分，家務(wù)能力嚴(yán)重受損；出 出院指導(dǎo)建議：1.繼1.繼續(xù)康復(fù)治療， 以運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、 重復(fù)日常生活功 能訓(xùn)練為主；2、2.注意安全，防止摔倒。8.出院小結(jié)出院診斷:臨床診斷：1、

18、急性閉合性重度顱腦損傷術(shù)后1）枕骨陳舊性骨折2）顱底陳舊性骨折2、癥狀性癲癇3、陳舊性肺結(jié)核功能診斷：1、言語障礙2、肢體活動(dòng)障礙出院醫(yī)囑:1.繼續(xù)口服藥物治療2.繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，注意訓(xùn)練強(qiáng)度，防止繼發(fā)性損傷3.不適隨診。9.個(gè)人心得體會(huì)及致謝 通過這次畢業(yè)設(shè)計(jì)我在偏癱患者的康復(fù)中我學(xué)到了很多， 知道了患者怎么樣一步步康復(fù)的每一個(gè)階段都很重要， 偏癱康復(fù) 是一個(gè)長(zhǎng)期康復(fù)， 這需要患者和醫(yī)生的配和， 我也學(xué)到了很多關(guān) 于偏癱方面的知識(shí)， 這對(duì)我以后的工作是有很大的幫助的， 還有 在幫助偏癱患者的康復(fù)中我感覺到患者對(duì)于醫(yī)生的治療很支持，希望自己能早日康復(fù)， 我基本掌握了偏癱患者的初期， 中期，和末期 康復(fù)和評(píng)定，我還很多不足的地方，比如說一些 小的細(xì)節(jié)，患者在進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練時(shí)沒有在其身旁保護(hù)， 等等， 這在