輸血管理與持續(xù)改進(jìn)督查表

1、合江健欣醫(yī)院輸血管理督查督查時(shí)間：年 月 日科室：輸血科督查內(nèi)容：1. 依據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度。是否至少應(yīng)有：血液發(fā)放和輸血核對制度。有無臨床用血申請管理制度。有無醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻(xiàn)血知識培訓(xùn)制度。有無科室和醫(yī)師臨床用血評價(jià)及公示制度。有無2. 進(jìn)行輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)，有：計(jì)劃有無講義或課件有無簽到有無考核有無每年至少1次是否3.有“臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則”和考核辦法有無4.科室開展輸血質(zhì)量管理工作,有：計(jì)劃。有無檢查記錄。有無對存在問題有改進(jìn)措施。有無改進(jìn)措施得到落實(shí)。是否5. 輸血科人員對

2、輸血相關(guān)制度知曉率為100%是否6臨床醫(yī)護(hù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率為100%是否7.嚴(yán)格按照相關(guān)制度操作。是否1. 有以下臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范有無應(yīng)急用血預(yù)案有無用血申請流程有無用血流程有無輸血管理流程有無采集血標(biāo)本流程有無2. 對相關(guān)制度、流程進(jìn)行培訓(xùn)與教育，有：計(jì)劃有無講義或課件有無簽到有無考核有無3. 輸血科按照制度和流程要求，落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。是否4臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。 是否1.醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定。有無2.醫(yī)院有用血后效果評價(jià)管理規(guī)定。有無3.對用血趨勢，有：評價(jià)有無分析有無以上工作每月

3、一次是否4.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定。是否5做到科學(xué)、合理用血。是否科學(xué)、合理用血相關(guān)評價(jià)指標(biāo)：輸血申請合格率100%是否用血適應(yīng)癥合格率90%是否成分輸血比例90%是否6.輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況有評價(jià)。是否四1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范。有無2.有信息反饋制度。有無3.有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。有無4.對血液出入庫：有核對領(lǐng)發(fā)登記制度有無有工作記錄有無資料保存完整是否電子文檔有安全備份有無5.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定。是否6.對血液存放環(huán)境有監(jiān)測記錄。有無7.不同血型的全血、成分血：分型分層存放或在不冋冰箱存放是否標(biāo)識明顯是否8.對儲(chǔ)血冰箱：有不間斷的溫度監(jiān)測有無有溫度監(jiān)測記錄

4、有無9.血液保存溫度符合要求。是否10.血液保存期符合要求。是否11.對貯血冰箱進(jìn)行消毒：每周一次是否有記錄有無記錄保存完整是否12.對貯血冰箱進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測：每月進(jìn)行一次是否有記錄是否記錄保存完整是否13.輸血器械：符合國家標(biāo)準(zhǔn)是否“三證”齊全14. 血袋：按規(guī)定保存按規(guī)定銷毀有記錄15. 對一次性輸血耗材：進(jìn)行無害化處理有記錄16. 科室每月能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況17. 對存在問題及時(shí)整改。（每季度檢查）五1 .有用血申報(bào)登記制度。2 .有血液入出庫管理制度。3. 有血液核對制度。4 .有血液儲(chǔ)存制度。5 .有相容性檢測的制度。6. 服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。7. 血液出入記錄

5、完整率100%。8 .供、受血者血型復(fù)查率100%。9. 血液有效期內(nèi)使用率100%。10. 用血的：申請單書寫規(guī)范申請單信息記錄完整發(fā)血單書寫規(guī)范發(fā)血單信息記錄完整輸血記錄格式規(guī)范書寫規(guī)范輸血記錄格式規(guī)范信息記錄完整11. 有用血：申報(bào)登記制度血液入出庫管理制度血液核對制度血液儲(chǔ)存制度相容性檢測的制度12. 臨床用全血或紅細(xì)胞超過 10U時(shí)：有履行報(bào)批的手續(xù)有科主任簽名（或輸血科醫(yī)師會(huì)報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)13. 使用檢測技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測技術(shù)。14. 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況：每月至少一次有自查記錄有整改措施是否是否是否有無是否有無有記錄。有無是否有無 有

6、無有無 有無有無 是否是否 是否是否是否 是否是否 是否 是否是否有無 有無有無 有無有無有無 診同意）是否是否 是否是否是否 有無有無 是否對存在問題及時(shí)整改六1.輸血前：有輸血前的檢驗(yàn)有無有核對制度有無有實(shí)時(shí)記錄有無記錄及時(shí)是否記錄規(guī)范。是否保存記錄是否2.凡遇下列情況，要告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體：有輸血史是否有妊娠史是否短期內(nèi)需要接多次輸血是否3.按照要求規(guī)范開展下列輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型是否RhD是否交叉配血是否輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)是否4.交叉配血必須米用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。是否5.血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2C6C保存至少7天。是否6.輸血前：兩名醫(yī)

7、護(hù)人員再核對交叉配血報(bào)告單是否再核對血袋各項(xiàng)內(nèi)容是否執(zhí)行雙人雙核對簽字制度是否7臨床輸血：記錄合格率100%是否保存完整率為100%是否8.輸血科按照血前檢驗(yàn)和核對制度和流程要求進(jìn)行落實(shí)情況的自查：每月至少一次是否有自查記錄有無有整改措施有無七1.有輸血前檢測流程。有無2.檢查從血庫領(lǐng)出的血液，做到：準(zhǔn)確無誤是否核對已和受血者做過交叉配血試驗(yàn)的血袋是否確認(rèn)受血者是否正確是否血液發(fā)出前必須書面確認(rèn)用于輸血的血液是否確認(rèn)供血者和受血者的血型無誤是否確認(rèn)血液相容的記錄標(biāo)簽必須緊附在血袋上是否標(biāo)簽上需要注明：受血者身份的兩種標(biāo)識代碼是否相容試驗(yàn)的結(jié)果是否供血者的編碼是否輸血結(jié)束前，標(biāo)簽和血袋冋處存放是

8、否血液發(fā)出前檢查全血和成分血：否發(fā)生溶血是否是否有細(xì)菌污染跡象是否是否有其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象是否3.由輸血科發(fā)血者和臨床科至領(lǐng)血者共冋按規(guī)疋流程執(zhí)仃核對。是否4.輸血科按照制度和流程要求進(jìn)行落實(shí)情況的自查：每月至少一次是否有自查記錄有無有整改措施有無八1醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。有無2.醫(yī)院要有明文規(guī)定的流程，以確?；颊咴谝韵卤O(jiān)測中的安全:確認(rèn)過程中有無輸血前有無輸血中有無輸血后有無3.輸血前須做到：準(zhǔn)確核實(shí)受血者是否準(zhǔn)確核實(shí)所用血液是否必須于輸血前在患者的床旁進(jìn)行是否有記錄有無由兩名工作人員核對是否4.有明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時(shí)限。有無5.有使用輸血器和輔助設(shè)備的操

9、作規(guī)范。有無6.有使用輸血器和輔助設(shè)備的操作流程。有無7.若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時(shí)，要用報(bào)警來提醒使用者。是否8.血液中加入的藥物符合規(guī)定。是否9.為患者輸血的護(hù)理人員須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)，有相關(guān)證明。有無10.輸血前監(jiān)測患者，病歷中有記錄。有無11.輸血中監(jiān)測患者，病歷中有記錄。有無12.輸血后監(jiān)測患者，病歷中有記錄。有無13.以下內(nèi)容要記錄在病歷中：輸血操作者的姓名有無輸血時(shí)間有無輸用的血液成分類型有無輸用的血液數(shù)量有無患者輸血過程的監(jiān)測記錄有無其他任何輸血不良反應(yīng)有無14.科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況：每月至少一次是否有自查記錄有無15.對存在問題及時(shí)進(jìn)行整改。

10、是否（每季度檢查）九1.有控制輸血感染的方案。有無2.有洛頭控制輸血感染方案的執(zhí)仃記錄。有無3.有報(bào)廢血液的：處理制度有無處理流程有無處理記錄有無4.對輸血感染疾?。河械怯浿贫扔袩o有登記記錄有無有報(bào)告制度有無有報(bào)告記錄有無有調(diào)查處理工作制度有無有調(diào)查處理記錄有無上述記錄規(guī)范、完整有無5.受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá) 100 %。是否6.對輸血感染病例：進(jìn)行調(diào)查，記錄符合規(guī)定是否進(jìn)行處理，記錄符合規(guī)定是否7.當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)：有通知血站的制度有無有通知血站的流程有無有隨訪的制度有無有隨訪流程有無有如何通知輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者的說明。有無有如

11、何隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者的說明。有無8.科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況：每月至少一次是否有自查記錄有無有整改措施有無9.對存在問題及時(shí)整改。有無（每季度檢查）十1.有輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案。有無2.有輸血不良反應(yīng)記錄。有無3.記錄及時(shí)規(guī)范。是否4. 監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員：經(jīng)過培訓(xùn)，并有相關(guān)資料 能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀5. 有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)急措施6. 發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)：醫(yī)務(wù)人員有章可循立即向輸血科報(bào)告立即向患者的主管醫(yī)師報(bào)告7. 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí): 立即停止輸血調(diào)查其原因，有記錄有臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范8. 輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程進(jìn)行調(diào)查：

12、 調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因有無是否有無是否有無是否是否（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷）是否有無有無是否確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)是否立即查證以下內(nèi)容： 患者和血袋標(biāo)簽：確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血是否 查看床旁記錄：是否可能將患者或血源弄錯(cuò)是否 查看實(shí)驗(yàn)室所有記錄：是否可能將患者或血源弄錯(cuò)有無 肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿：是否溶血是否如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。是否 用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。是否9. 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)：制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求。有無有做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。有無10. 輸血科主任：負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果。是否將試驗(yàn)結(jié)果記錄到病歷中。是否11. 當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。是否12. 輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天。是否13. 職能部門會(huì)同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。14. 輸血科應(yīng)：根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)有調(diào)查記錄15. 輸血科主任對相關(guān)人員進(jìn)行確