病生pbl病例分析課件

1、1病生pbl病例分析病例病例(bngl)分析分析 第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pbl病例分析2病例病例(bngl)分析分析 臨床診斷臨床診斷 診療分析診療分析(fnx) 治療方案治療方案第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pbl病例分析3臨床臨床(ln chun)診斷診斷 COPD急性急性(jxng)加重期、加重期、型呼吸衰竭型呼吸衰竭 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 患者有5+年的COPD病史，且吸煙25+年，30支/天。7天前患者因感冒出現(xiàn)咳嗽、咳痰，初為白色粘液痰，后轉(zhuǎn)為黃膿痰，伴有全身(qun shn)乏力、思睡，呼氣困難。查體見(jiàn)R：25次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕、啰音。白細(xì)胞數(shù)(WBC)：18109/L

2、；中性粒細(xì)胞（N）：7.0109/L。PaO2: 55mmHg, PaCO2:65mmHg.第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pbl病例分析4臨床臨床(ln chun)診斷診斷 慢性慢性(mn xng)肺源性心臟病、右心衰竭肺源性心臟病、右心衰竭診斷依據(jù)診斷依據(jù) 查體見(jiàn)心律齊，心音(xnyn)低鈍，心界明顯擴(kuò)大，雙下肢輕度水腫。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速；心電軸右偏再結(jié)合其COPD診斷依據(jù)，診斷為慢性肺源性心臟病、右心衰竭 第四頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pbl病例分析5臨床臨床(ln chun)診斷診斷病理病理(bngl)生理學(xué)分析生理學(xué)分析長(zhǎng)期吸煙等原因氣道阻塞和氣流受限阻塞性通氣功能障礙COPD感冒并發(fā)(bng

3、f)感染COPD 急性加重缺氧和二氧化碳潴留低氧血癥和高碳酸血癥呼吸衰竭 COPD 肺循環(huán)阻力增加肺動(dòng)脈高壓右心室代償性肥厚擴(kuò)大失代償右心衰竭 第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pbl病例分析6臨床臨床(ln chun)診斷診斷 糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、繼發(fā)性腎功能障礙糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、繼發(fā)性腎功能障礙(zhng i) 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 患者有10+年的糖尿病史停用降糖藥，伴有全身(qun shn)乏力、腹脹、思睡、口干，呼出氣體有爛蘋(píng)果味，起病以來(lái)，夜尿增多，4-5次/晚尿常規(guī)：尿酮體（+），尿糖（+），尿蛋白（+）生化指標(biāo)：血糖 23.5mmol/L，血酮3mmol/L，血尿素氮(BUN)

4、：8.16mmol/L，血肌酐（Cr）：182.6umol/L ， PH 7.29，AB(動(dòng)脈血HCO3-含量 ) ：18 mmol/ L第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pbl病例分析7臨床臨床(ln chun)診斷診斷病理病理(bngl)生理學(xué)分析生理學(xué)分析降糖藥停用胰島素缺乏，伴隨胰高血糖素的不適當(dāng)?shù)纳吒沃衅咸烟钱a(chǎn)生增多和外周組織利用障礙加劇高血糖外周組織利用障礙脂肪動(dòng)員和分解加速大量游離脂肪酸在肝內(nèi)經(jīng)-氧化(ynghu)生成酮體超過(guò)組織的正常氧化能力而使血酮升高尿酮排出增多酮癥酸中毒第七頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pbl病例分析8臨床臨床(ln chun)診斷診斷 急性急性(jxng)食物中毒食物中毒

5、診斷依據(jù)診斷依據(jù)晚餐進(jìn)食過(guò)期罐頭后感惡心，伴劇烈(jli)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)物，量約500g第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pbl病例分析9臨床臨床(ln chun)診斷診斷 電解質(zhì)、酸堿平衡電解質(zhì)、酸堿平衡(pnghng)紊亂紊亂診斷依據(jù)診斷依據(jù) 生化指標(biāo)：Na+ 132mmol/L，K+ 2.8mmol/L， Cl- 91mmol/L 血?dú)庵笜?biāo)：pH 7.29；PaO2: 55mmHg，PaCO2:65mmHg， 血酮：3mmol/L AB(動(dòng)脈血HCO3-含量 ) ：18 mmol/ L再結(jié)合(jih)以上疾病的診斷何種類型的酸堿平衡紊亂呢？何種類型的酸堿平衡紊亂呢？第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pb

6、l病例分析10臨床臨床(ln chun)診斷診斷酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂(wnlun)計(jì)算分析計(jì)算分析法法已知：已知：pH 7.29； Na+ 132mmol/L，K+ 2.8mmol/L， CL- 91mmol/L PaO2: 55mmHg,PaCO2:65mmHg,血酮:3mmol/L HCO3- :18 mmol/ LpHHCO3/PaCO2PaO2: 55mmHg,PaCO2:65mmHg 呼酸AG(陰離子間隙)=132-91-18=23(AG正常值為12) 代酸未被固定酸中和前的實(shí)際HCO3=18+(23-12)=29呼酸代償預(yù)計(jì)值HCO3=24+0.4(65-40)3=343(最小

7、值31)29和31較為接近，不存在(cnzi)代堿診斷：呼酸診斷：呼酸+AG增高型代酸增高型代酸第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pbl病例分析11臨床臨床(ln chun)診斷診斷病理病理(bngl)生理學(xué)分析生理學(xué)分析劇烈嘔吐丟失大量消化液低鈉、低鉀、低氯血癥電解質(zhì)紊亂(wnlun)糖尿病加重酮癥酸中毒代謝性酸中毒呼吸衰竭、休克缺血缺氧乳酸性酸中毒代謝性酸中毒COPD 急性加重二氧化碳潴留高碳酸血癥呼吸性酸中毒劇烈嘔吐丟失大量消化液代謝性堿中毒低鉀集合管NaH交換增加H排出增加代堿低鉀常伴低氯腎小管HCO3重吸收增加代堿第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pbl病例分析12臨床臨床(ln chun)診斷診斷

8、肝硬化肝硬化 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 患者有4+年的肝炎(n yn)性肝硬化史，且飲酒30+年，約100g/天肝右肋緣下約3cm，質(zhì)實(shí)；脾臟肋緣下約2cm；凝血常規(guī)：PT(血漿凝血酶原時(shí)間)：42.4秒， TT（凝血酶時(shí)間）:20秒 ，APTT(活化部分凝血酶原時(shí)間)：56.2秒，F(xiàn)IB（纖維蛋白原即凝血因子）:1.5g/L總膽紅素： 19molL第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pbl病例分析13臨床臨床(ln chun)診斷診斷 上消化道出血上消化道出血(ch xi)、低血容量性休克、低血容量性休克診斷依據(jù)診斷依據(jù) 后半夜感惡心( xn)、胸悶、大汗淋漓，隨即嘔血，顏色鮮紅，量約1000ml，患者訴視物

9、模糊，眩暈。T：38.9；P：116次/分；R：25次/分；BP：70 /50mmHg血常規(guī)：紅細(xì)胞(RBC)：3.01012/L;血紅蛋白（HB）：42g/L第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pbl病例分析14臨床臨床(ln chun)診斷診斷病理病理(bngl)生理學(xué)分析生理學(xué)分析肝炎性肝硬化門(mén)靜脈阻力增加，血流量增加門(mén)靜脈高壓側(cè)支循環(huán)形成食管(shgun)胃底靜脈曲張等+應(yīng)激等因素上消化道出血門(mén)靜脈高壓脾淤血腫脹脾大肝細(xì)胞損傷凝血因子產(chǎn)生減少凝血時(shí)間延長(zhǎng)上消化道出血1000ml +嘔吐500ml胃內(nèi)容物低血容量性休克第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pbl病例分析15臨床臨床(ln chun)診斷診斷

10、DIC 、多器官多器官(qgun)功能障礙綜合征（功能障礙綜合征（MODS）診斷依據(jù)診斷依據(jù) 患者存在感染性疾病，肝硬化，糖尿病且有低血容量性休克等易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。凝血常規(guī)：PT(血漿凝血酶原時(shí)間)：42.4秒， TT（凝血酶時(shí)間）:20秒 ，APTT(活化部分凝血酶原時(shí)間)：56.2秒，F(xiàn)IB（纖維蛋白原即凝血因子）:1.5g/L；3P test（+）故診斷為DIC。 引起MODS的因素往往是多因素、綜合性的。該患者大量出血(ch xi)導(dǎo)致失血性休克、存在嚴(yán)重感染、大量輸血輸液及藥物使用不當(dāng)?shù)榷伎梢餗ODS.第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pbl病例分析16臨床臨床(ln chun)診

11、斷診斷病理病理(bngl)生理學(xué)分析生理學(xué)分析凝血系統(tǒng)激活抗凝功能減弱纖溶功能降低血管舒縮性和血液(xuy)流動(dòng)性的改變DIC形成形成休克等因素激活炎癥反應(yīng)，難以控制全身炎癥反應(yīng)綜合征/代償性抗炎反應(yīng)綜合征，失衡炎癥反應(yīng)失控 MODS肝硬化糖尿病酸中毒休克應(yīng)激第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pbl病例分析17臨床臨床(ln chun)診斷診斷 肺性腦病肺性腦病 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 該患者COPD急性加重且患有肺源性心臟病，且診療過(guò)程中使用了鎮(zhèn)靜類的藥品，誘發(fā)了肺性腦病，加重了患者的呼吸困難，最終(zu zhn)導(dǎo)致呼吸衰竭，心跳停止。 病理病理(bngl)生理學(xué)分析生理學(xué)分析強(qiáng)痛定（麻醉類止痛藥） 抑

12、制呼吸中樞和呼吸肌肺性腦病加重呼吸困難呼吸嚴(yán)重衰竭，心跳停止第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pbl病例分析18臨床診斷臨床診斷(zhndun)（總結(jié)）（總結(jié)） COPD急性加重期急性加重期 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病 右心衰竭右心衰竭(shuiji) 糖尿病糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 繼發(fā)性腎功能障礙繼發(fā)性腎功能障礙 急性食物中毒急性食物中毒 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 肝硬化肝硬化 上消化道出血上消化道出血(ch xi) 低血容量性休克低血容量性休克 DIC MODS 肺性腦病肺性腦病第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pbl病例分析19診療診療(zh

13、nlio)分析分析診療經(jīng)過(guò)：診療經(jīng)過(guò)：患者18:00入院，迅速予以(yy)平衡液補(bǔ)液擴(kuò)容，同時(shí)予以“生長(zhǎng)抑素、腦垂體后葉素、巴曲亭、泮托拉唑、VitK1、阿托莫蘭、胰島素、氯化鉀等”止血、抑酸、升壓、降血糖、補(bǔ)鉀等對(duì)癥支持治療；輸入液體量約1500ml。生長(zhǎng)抑素、腦垂體后葉素、巴曲亭、泮托拉唑、VitK1治療消化道出血(ch xi)；阿托莫蘭保護(hù)肝臟；胰島素降血糖；氯化鉀補(bǔ)鉀腦垂體后葉素心力衰竭、肺源性心臟病病人忌用。泮托拉唑重度肝功能不全的患者慎用VitK1有肝功能損傷的患者，本品的療效不明顯，盲目加量可加重肝損傷。氯化鉀會(huì)導(dǎo)致血氯升高會(huì)加重酸中毒，且胃腸道的副作用大第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。病

14、生pbl病例分析20診療診療(zhnlio)分析分析19:00血壓70/50mmHg,神志不清 19:30神志恢復(fù)，體溫38，血壓96/56mmHg，先輸濃縮紅細(xì)胞2單位 22:00輸血結(jié)束，開(kāi)始加用“菌必治、甲硝唑”等抑菌治療 22:00排尿100ml 22:30出現(xiàn)寒戰(zhàn)(hnzhn)，體溫38.4，予以“非那根（鎮(zhèn)靜、降溫）”，癥狀緩解，遂將輸血推后。之后患者未排尿，仍訴口干較前加劇，考慮循環(huán)血量仍不足，擴(kuò)容仍不夠，再予5GNS 1000ml，快速滴注。菌必治（頭孢曲松鈉）對(duì)青霉素過(guò)敏病人應(yīng)用該藥時(shí)應(yīng)根據(jù)病人情況充分權(quán)衡利弊后決定(judng)。有青霉素過(guò)敏性休克或即刻反應(yīng)者，不宜再選用頭

15、孢菌素類。非那根用于各種過(guò)敏癥，降低體溫和鎮(zhèn)吐。但下列情況應(yīng)慎用，如肝功能不全和各類肝臟疾病患者，腎衰竭，心血管疾病，昏迷，胃潰瘍等。5GNS（含5葡萄糖，含0.9NaCl）禁忌癥（1）腦、腎、心臟功能不全者；（2）血漿蛋白過(guò)低者；（3）糖尿病及酮癥酸中毒未控制患者。輸注過(guò)多、過(guò)快，可致水鈉潴留，引起水腫、血壓升高、心率加快、胸悶、呼吸困難，甚至急性左心衰竭。 第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pbl病例分析21診療診療(zhnlio)分析分析次日00:00體溫39.4，BP 116/58mmHg，予以“復(fù)方氨基比林”退熱。2:00排尿200ml，T 37.5，BP 120/63mmHg 3:00開(kāi)始

16、輸血漿200ml，3:20患者訴肝區(qū)疼痛，較劇烈，BP 90/51mmHg，予“強(qiáng)痛定”止痛20分鐘未見(jiàn)明顯緩解 3:45突發(fā)呼吸、心跳微弱，并迅速出現(xiàn)(chxin)呼吸、心跳停止，搶救無(wú)效死亡復(fù)方氨基比林解熱鎮(zhèn)痛，但貧血、造血功能障礙患者忌用。輸血嚴(yán)重貧血者應(yīng)輸適量濃集紅細(xì)胞，可減輕循環(huán)負(fù)荷過(guò)重。強(qiáng)痛定（鹽酸(yn sun)布桂嗪注射液） 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 ，用于偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、炎癥性及外傷性疼痛、關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)、癌癥等引起的疼痛。但對(duì)內(nèi)臟器官的止痛作用較差。有較輕的呼吸抑制作用。 第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pbl病例分析22治療治療(zhlio)方案方案 維持最基本的生命體征是第一位的，然

17、后維持最基本的生命體征是第一位的，然后才有可能對(duì)病人才有可能對(duì)病人(bngrn)的慢性病進(jìn)行治療。的慢性病進(jìn)行治療。休克休克(xik)的治療的治療電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的治療電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的治療DIC的治療的治療第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pbl病例分析23治療治療(zhlio)方案方案 休克休克(xik)的治療的治療1.積極糾正病因積極糾正病因（阻止消化道出血）2.補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒等綜合措施補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒等綜合措施(cush)（合理輸液）液體用量液體用量：比失血量多25%30%判定輸血判定輸血：血紅蛋白70g/L時(shí)，應(yīng)考慮輸血輸液順序輸液順序：先晶體后膠體(3:1)；先鹽后

18、糖（該患者已有 高血糖、高血酮，目前不應(yīng)再輸葡萄糖）輸液速度輸液速度：已有心肺功能不全者，應(yīng)控制輸液速度，也可 預(yù)防地給予強(qiáng)心藥限制性輸液限制性輸液第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pbl病例分析24治療治療(zhlio)方案方案 電解質(zhì)、酸堿平衡電解質(zhì)、酸堿平衡(pnghng)紊亂的治療紊亂的治療 應(yīng)積極糾正低鉀血癥，應(yīng)使血鉀維持(wich)在4.0mmol/L或以上。方式方式：血鉀3.0mmol/L時(shí)，考慮靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀種類補(bǔ)鉀種類：氯化鉀（可引起血氯升高加重酸中毒） 枸櫞酸鉀（可同時(shí)糾正酸中毒，但肝功受損不宜使用） 門(mén)東氨酸鉀鎂（適用于伴低鎂血癥者） 谷氨酸鉀（適用于肝功能衰竭者） 1.補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。病生pbl病例分析25治療治療(zhlio)方案方案 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂(wnlun)的治療的治療2.糾正糾正(jizhng)酸中毒酸中毒急性呼酸主要治療原發(fā)病和呼吸支持。CO PD 加 重期主要的治療方案(1)評(píng)估病