查房題目顱腦外傷課件

1、查房題目顱腦外傷查房題目：顱腦(l no)外傷主查人： 帶教老師：姚蓉蓉第一頁(yè)，共十九頁(yè)。查房題目顱腦外傷簡(jiǎn)要(jinyo)病史v 409 汪安貴，男性，汪安貴，男性，56歲，患者因歲，患者因1小時(shí)前在工地上從約小時(shí)前在工地上從約2米高處墜落，即感頭部米高處墜落，即感頭部疼痛，呈持續(xù)鈍痛，伴出血，量少，伴頭暈，無(wú)昏迷，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶氣促，疼痛，呈持續(xù)鈍痛，伴出血，量少，伴頭暈，無(wú)昏迷，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶氣促，無(wú)抽搐，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)肉眼血尿。立即被送至我院急診，查頭無(wú)抽搐，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)肉眼血尿。立即被送至我院急診，查頭顱顱CT:左額部硬膜外血腫，顱內(nèi)積氣，左

2、側(cè)額骨、顴骨、眼眶內(nèi)、上壁及鼻骨骨折。左額部硬膜外血腫，顱內(nèi)積氣，左側(cè)額骨、顴骨、眼眶內(nèi)、上壁及鼻骨骨折。左額部頭皮下血腫，伴異物可能。副鼻竇積血，左眼眶內(nèi)積氣。急診左額部頭皮下血腫，伴異物可能。副鼻竇積血，左眼眶內(nèi)積氣。急診DR示，右脛腓示，右脛腓骨上端骨折。急診擬骨上端骨折。急診擬“左額部硬膜外血腫左額部硬膜外血腫”予予2010-12-19收住入院。收住入院。v 查體：患者神志清，精神穩(wěn)定，觀雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑查體：患者神志清，精神穩(wěn)定，觀雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。，對(duì)光反應(yīng)靈敏。測(cè)測(cè)T:36.2，P:72次次/分，分，R:18次次/分，分，BP:146/80mmhg

3、。自動(dòng)體位，左眼眶淤青腫。自動(dòng)體位，左眼眶淤青腫脹，左額部見(jiàn)長(zhǎng)約脹，左額部見(jiàn)長(zhǎng)約1.5cm裂口三處，肌肉外翻，創(chuàng)口內(nèi)有泥沙污染物，滲血不止，裂口三處，肌肉外翻，創(chuàng)口內(nèi)有泥沙污染物，滲血不止，頭額頂部可見(jiàn)長(zhǎng)約頭額頂部可見(jiàn)長(zhǎng)約3cm、3cm、2.5cm三處，頭皮向后撕脫，鼻腔、口腔有血跡，三處，頭皮向后撕脫，鼻腔、口腔有血跡，頸軟、無(wú)抵抗，氣管居中；左側(cè)胸部壓痛，胸廓頸軟、無(wú)抵抗，氣管居中；左側(cè)胸部壓痛，胸廓(xingku)擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，兩肺呼吸擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音；心率音清，未聞及干濕羅音；心率72次次/分，律齊。分，律齊。第二頁(yè)，共十九頁(yè)。查房題目顱腦外傷v腹平坦，腹軟，

4、無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及腫腹平坦，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及腫大，肝區(qū)叩擊痛陰性，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性，大，肝區(qū)叩擊痛陰性，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約腸鳴音約4次次/分。脊柱呈生理性彎曲，無(wú)壓痛、叩擊痛，肌力分。脊柱呈生理性彎曲，無(wú)壓痛、叩擊痛，肌力V級(jí)，肌張力無(wú)增高或減低，右膝部壓痛，活動(dòng)受限。級(jí)，肌張力無(wú)增高或減低，右膝部壓痛，活動(dòng)受限。 入院診入院診斷：左額部硬膜外血腫、左側(cè)額骨、顴弓、眼眶內(nèi)、上壁骨折、斷：左額部硬膜外血腫、左側(cè)額骨、顴弓、眼眶內(nèi)、上壁骨折、鼻骨骨折、頭皮撕脫傷、右脛腓骨上端骨折鼻骨骨折、頭皮撕脫傷、右脛腓骨上

5、端骨折 。v患者出生并長(zhǎng)期居住河南固始，來(lái)禾患者出生并長(zhǎng)期居住河南固始，來(lái)禾7年，初中水平年，初中水平(shupng)，工人，無(wú)煙酒不良嗜好，工人，無(wú)煙酒不良嗜好，3年前來(lái)本院行右跟骨骨折內(nèi)固定年前來(lái)本院行右跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，否認(rèn)有高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)有術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，否認(rèn)有高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)有其他手術(shù)及重大外傷史，否認(rèn)有藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)遺傳性、其他手術(shù)及重大外傷史，否認(rèn)有藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)遺傳性、傳染性疾病史，育有兩子一女，妻及子女均體健，家庭關(guān)系和傳染性疾病史，育有兩子一女，妻及子女均體健，家庭關(guān)系和睦，家庭經(jīng)濟(jì)情況一般，家人對(duì)其疾病預(yù)后期望較高。睦

6、，家庭經(jīng)濟(jì)情況一般，家人對(duì)其疾病預(yù)后期望較高。 第三頁(yè)，共十九頁(yè)。查房題目顱腦外傷v入院后予外科入院后予外科級(jí)護(hù)理，禁食，急診行頭皮撕脫傷修復(fù)術(shù)，術(shù)級(jí)護(hù)理，禁食，急診行頭皮撕脫傷修復(fù)術(shù)，術(shù)后診斷：左額部硬膜外血腫后診斷：左額部硬膜外血腫(xuzhng)，頭皮撕脫傷。術(shù)后予外科，頭皮撕脫傷。術(shù)后予外科級(jí)護(hù)理，禁飲禁食，心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧級(jí)護(hù)理，禁飲禁食，心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧6L/分，補(bǔ)液抗炎活血化瘀分，補(bǔ)液抗炎活血化瘀對(duì)癥治療。術(shù)后觀患者神志清，精神稍軟，情緒穩(wěn)定，觀雙側(cè)瞳孔等大對(duì)癥治療。術(shù)后觀患者神志清，精神稍軟，情緒穩(wěn)定，觀雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。左眼眶淤血腫脹，睜眼受限。頭部敷料清潔

7、干燥，等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。左眼眶淤血腫脹，睜眼受限。頭部敷料清潔干燥，包扎完整。右小腿局部淤青腫脹，肢端血循好，足趾足背活動(dòng)利。主訴：包扎完整。右小腿局部淤青腫脹，肢端血循好，足趾足背活動(dòng)利。主訴：頭部傷口處疼痛頭部傷口處疼痛3分，頭痛分，頭痛2分伴頭暈，右小腿疼痛分伴頭暈，右小腿疼痛2分，無(wú)惡心嘔吐，分，無(wú)惡心嘔吐，胸悶氣促情況，除右下肢外肢體活動(dòng)利?；颊叩乖u(píng)分為胸悶氣促情況，除右下肢外肢體活動(dòng)利?；颊叩乖u(píng)分為5分。分。第四頁(yè)，共十九頁(yè)。查房題目顱腦外傷護(hù)理(hl)診斷：vP1,PC：出血，腦疝，意識(shí)障礙：出血，腦疝，意識(shí)障礙vP2:疼痛疼痛vP3清理呼吸道低效清理呼吸道低效vP4有感染

8、的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)vP5:知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏vP6:活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力vP7:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)vP8,PC：周?chē)窠?jīng)：周?chē)窠?jīng)(zhuwishnjng)血管功能障礙、肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、血管功能障礙、肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、顱內(nèi)顱內(nèi) 感染感染第五頁(yè)，共十九頁(yè)。查房題目顱腦外傷護(hù)理(hl)措施v嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)變化，v體位：絕對(duì)體位：絕對(duì)(judu)臥床休息，抬高床頭臥床休息，抬高床頭15-30，以利靜脈回流。，以利靜脈回流。v予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，保持呼吸通暢，避免劇烈活動(dòng)予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，保持呼吸通暢，

9、避免劇烈活動(dòng),用力排便。用力排便。v飲食護(hù)理飲食護(hù)理:給予高熱量，高蛋白，高維生素，高纖維，易消化的給予高熱量，高蛋白，高維生素，高纖維，易消化的食物。食物。v觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間。必要時(shí)遵醫(yī)囑用止痛劑止觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間。必要時(shí)遵醫(yī)囑用止痛劑止痛，并及時(shí)評(píng)估用藥后效果。痛，并及時(shí)評(píng)估用藥后效果。v指導(dǎo)患者適當(dāng)床上活動(dòng)，深呼吸，有效咳嗽咳痰，遵醫(yī)囑用霧化吸入，指導(dǎo)患者適當(dāng)床上活動(dòng)，深呼吸，有效咳嗽咳痰，遵醫(yī)囑用霧化吸入，一天兩次。一天兩次。v指導(dǎo)患者肢體主動(dòng)活動(dòng)，協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，安置右下肢肢體功能指導(dǎo)患者肢體主動(dòng)活動(dòng)，協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，安置右下肢肢體功能位，定時(shí)翻身，避

10、免骨隆突長(zhǎng)期受壓，保持石膏固定在位，松位，定時(shí)翻身，避免骨隆突長(zhǎng)期受壓，保持石膏固定在位，松緊適宜，定時(shí)觀察肢端血循。緊適宜，定時(shí)觀察肢端血循。第六頁(yè)，共十九頁(yè)。查房題目顱腦外傷v保持頭部切口敷料清潔干燥，如有滲出及時(shí)更換，換藥時(shí)注保持頭部切口敷料清潔干燥，如有滲出及時(shí)更換，換藥時(shí)注意無(wú)菌操作，限制陪護(hù)探視，定時(shí)病室空氣消毒。意無(wú)菌操作，限制陪護(hù)探視，定時(shí)病室空氣消毒。v遵醫(yī)囑合理安排輸液順序，加強(qiáng)巡視，防止藥液外滲。觀察病人遵醫(yī)囑合理安排輸液順序，加強(qiáng)巡視，防止藥液外滲。觀察病人出入量情況。出入量情況。v保持病室安靜，舒適，光線(xiàn)柔和。保持床單位平整清潔，協(xié)助家保持病室安靜，舒適，光線(xiàn)柔和。保

11、持床單位平整清潔，協(xié)助家屬做好生活護(hù)理屬做好生活護(hù)理(hl)。v心理護(hù)理：向病人或家屬介紹目前病情，治療；取得配合治療；護(hù)士心理護(hù)理：向病人或家屬介紹目前病情，治療；取得配合治療；護(hù)士多與病人及家屬進(jìn)行溝通，講解疾病有關(guān)知識(shí)，消除思想顧慮。多與病人及家屬進(jìn)行溝通，講解疾病有關(guān)知識(shí)，消除思想顧慮。第七頁(yè)，共十九頁(yè)。查房題目顱腦外傷v患者心電監(jiān)護(hù)：BP：141-101/89-61mmHg,心率：66-84次/分，律齊，SPO2：99%-100%，醫(yī)囑予12-20改級(jí)護(hù)理，停心電監(jiān)護(hù)、吸氧，停禁食改流質(zhì)后患者進(jìn)食少量牛奶，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)惡心嘔吐情況。復(fù)查CT示：左額顳部硬膜外血腫，大至于12-19片

12、相仿，顱內(nèi)積氣基本吸收，左側(cè)額骨、顴弓、眼眶內(nèi)、上壁及鼻骨骨折，左額部頭皮血腫，副鼻竇內(nèi)積血，左眼眶內(nèi)積氣較12-19片明顯吸收。于12-21經(jīng)骨科會(huì)診后，予右下肢石膏托固定，觀右下肢石膏固定在位，足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，肢端血循好，足趾足背活動(dòng)利。患者主訴：無(wú)明顯頭痛頭暈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶氣促，感右下肢疼痛2分。稍有咳嗽咳痰，有少量白色粘痰，咳痰欠暢，觀雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏(ln mn)，頭部傷口暴露，無(wú)紅腫滲出。予停P2、P5。12-22患者主訴3天未解大便，稍感腹脹，無(wú)腹痛，增加護(hù)理問(wèn)題：P9便秘。I：1）指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，指導(dǎo)腹部按摩，一天3-4次，每次10分鐘；2）指導(dǎo)患者多食

13、富含纖維素飲食，如新鮮蔬菜水果；3）遵醫(yī)囑必要時(shí)予緩瀉劑通便。12-25患者解黃色硬便1次，量多，予停P9。第八頁(yè)，共十九頁(yè)。查房題目顱腦外傷v患者今入院第10天，患者神志清，情緒穩(wěn)定，精神可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，頭部傷口已拆線(xiàn)，無(wú)紅腫滲出，右下肢石膏固定在位，右足背無(wú)腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，肢端血循好，足趾足背活動(dòng)利。主訴：無(wú)頭痛頭暈，惡心嘔吐，無(wú)胸悶氣促，無(wú)咳嗽咳痰，感右下肢無(wú)疼痛?，F(xiàn)觀患者雙眼眶淤血青紫，無(wú)腫脹，無(wú)視物模糊?；颊呓隗w溫維持在36.537.9，胃納23兩每餐，二便調(diào)?，F(xiàn)繼續(xù)予與補(bǔ)液健腦，活血化瘀對(duì)癥治療?，F(xiàn)存護(hù)理(hl)問(wèn)題P3、P4、P6、P7、P8。第九頁(yè)

14、，共十九頁(yè)。查房題目顱腦外傷v問(wèn)題：v硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)v硬膜外血腫的治療原則v腦疝的觀察、急救措施v格拉斯評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)v顱底骨折伴腦脊液漏的治療原則v脛腓骨(fig)折的功能鍛煉第十頁(yè)，共十九頁(yè)。查房題目顱腦外傷v意識(shí)障礙意識(shí)障礙：血腫引起的意識(shí)障礙為腦疝所致，通常發(fā)生在傷后數(shù)小時(shí)至12日，中間清醒期是典型的意識(shí)障礙表現(xiàn)。若發(fā)原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較快，則可無(wú)中間清醒期，而表現(xiàn)為意識(shí)障礙進(jìn)行加重。少數(shù)病人是在無(wú)原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生血腫，早期可無(wú)昏迷，只在血腫形成引起腦疝后才出現(xiàn)昏迷。v顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)：一般(ybn)成人幕上血腫20ml,幕下

15、血腫10ml，即可引起顱內(nèi)壓增高癥狀。幕上血腫者大多先經(jīng)歷小腦幕切跡疝，然后合并枕骨大孔疝，故嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙常發(fā)生在意識(shí)障礙和瞳孔改變之后。幕下血腫者可直接發(fā)生枕骨大孔疝，較早發(fā)生呼吸驟停。第十一頁(yè)，共十九頁(yè)。查房題目顱腦外傷v非手術(shù)治療非手術(shù)治療 適應(yīng)：1）意識(shí)無(wú)進(jìn)行性惡化；2）無(wú)繼發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征出現(xiàn)或原有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性亢進(jìn)加重；3）無(wú)進(jìn)行性顱腦內(nèi)壓增高征；4）CT檢查示，幕上血腫10ml,中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位 4mm，常采用脫水、激素止血及活血化瘀藥物(yow)，并密切觀察病人臨床表現(xiàn)，必要時(shí)行CT檢察。v手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)方法：常用手術(shù)方法有骨窗開(kāi)顱血腫消除術(shù)，骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)或鉆

16、孔穿刺清除血腫術(shù)。手術(shù)適應(yīng)征為：1)有明顯臨床癥狀和體征;2)CT檢察提示明顯腦受壓；3）幕上血腫30ml,幕下血腫10ml;4)病人意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)再昏迷。第十二頁(yè)，共十九頁(yè)。查房題目顱腦外傷v腦疝分為小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝。 小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝：早期(zoq):1)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動(dòng)不安等顱內(nèi)壓增高癥狀；2）病人意識(shí)由清醒逐漸出現(xiàn)嗜睡或昏睡；3）一過(guò)性瞳孔縮小，繼之一側(cè)瞳孔逐漸散大，對(duì)光反射遲鈍；4）對(duì)側(cè)上下肢肌力稍弱和肌張力輕度增加；5）脈搏、呼吸減慢。中期：1）意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，出現(xiàn)昏迷；2）患側(cè)瞳孔明顯散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，大小尚正常；3）

17、對(duì)側(cè)上下肢癱瘓；4）出現(xiàn)呼吸深而慢，脈搏緩慢有力，BP升高的Cushing反應(yīng)，體溫升高。晚期;病人表現(xiàn)為昏迷，兩側(cè)瞳孔明顯增大，對(duì)光反射消失，眼球固定，肢體過(guò)伸，潮式呼吸或嘆息樣呼吸，脈搏細(xì)弱，BP下降，低體溫，最后呼吸先停止，繼之心臟驟停。枕骨大孔疝：枕骨大孔疝：以延髓惡性損壞表現(xiàn)為主，早期可出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、強(qiáng)迫頭位明顯的Cushing反應(yīng)，甚至呼吸、循環(huán)障礙、四肢肌張力、肌力減退、意思障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚，第十三頁(yè)，共十九頁(yè)。查房題目顱腦外傷 一旦出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔散大繼之可出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸停止、血壓下降等生命中樞衰竭者。 v 腦疝一旦發(fā)生，時(shí)間就是關(guān)鍵，應(yīng)立即脫水(tu s

18、hu)、降顱壓，積極搶救生命，完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)。 第十四頁(yè)，共十九頁(yè)。查房題目顱腦外傷vGlasgow: 睜眼反應(yīng) 記分 語(yǔ)言反應(yīng) 記分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 記分 正常睜眼 4 回答正確 5 遵命動(dòng)作 6 呼喚(h hun)睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 定位動(dòng)作 5 刺痛睜眼 2 胡言亂語(yǔ) 3 肢體回縮 4 無(wú)反應(yīng) 1 僅能發(fā)音 2 肢體屈曲 3 無(wú)反應(yīng) 1 肢體過(guò)伸 2 無(wú)反應(yīng) 1第十五頁(yè)，共十九頁(yè)。查房題目顱腦外傷v保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日23次清潔、消毒。v抬高頭部促進(jìn)漏口封閉。v禁止從鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻給藥、沖洗和堵塞，禁 忌腰穿。v避免用力咳嗽、打噴嚏及用力排便，避免顱內(nèi)壓突然升降導(dǎo)致 氣顱或腦脊液逆流。v觀察和記錄腦脊液漏出量。v心理護(hù)理：指導(dǎo)病人正確面對(duì)損傷，調(diào)整心態(tài)，配合治療。v健康指導(dǎo)：指導(dǎo)病人如何擺放體位和預(yù)防顱內(nèi)感染，告知(o zh)顱骨缺損病人如何保護(hù)頭顱，半年后行顱骨形成術(shù)。第十六頁(yè)，共十九頁(yè)。查房題目顱腦外傷v促進(jìn)(cjn)靜脈回流，防止肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬：傷后早期進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)舒縮練習(xí)，髕骨的被動(dòng)活動(dòng)；同時(shí)練習(xí)足部及趾間關(guān)節(jié)活動(dòng)。v膝、距小腿關(guān)節(jié)練習(xí)：有夾板外固定的病人可進(jìn)行