淺談重型顱腦減速性損傷的救治體會

1、淺談重型顱腦減速性損傷的救治體會    摘要：  目的 探討重型顱腦減速性損傷的救治方案。方法 對86例重型顱腦減速性損傷患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 60例施行手術,術后隨訪良好42例，中度殘疾10例，重度殘疾4例，植物生存6例。死亡24例。結論 盡早明確診斷，及時把握手術時機及手術方案，積極預防及治療并發(fā)癥是治療重型顱腦減速性損傷的關鍵。 關鍵詞： 顱腦減速性損傷;去大骨瓣減壓;治療; 預后近年來，交通事故明顯增多，醉酒摔傷、高處墜傷等意外事故也時有發(fā)生，由此產(chǎn)生的顱腦外傷大多為減速性損傷，造成嚴重的原發(fā)性腦損傷及對沖傷，這類患者病情

2、發(fā)展快，腦組織損傷重，致殘率、死亡率高。 2000年1月2007年12月我科收治重型顱腦減速性損傷患者86例，現(xiàn)將救治體會報告如下。1 資料和方法1.1 一般資料 本組男60例，女26例，年齡684歲，平均41.2歲。致傷原因：交通事故傷36例，醉酒摔傷21例，高處墜傷20例，其他原因造成的損傷9例，均主要以后枕部為著力點，造成額顳葉腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫。閉合性顱腦損傷62例，開放性顱腦損傷24例，合并傷12例(肺挫傷者6例，肢體骨折3例，腹腔臟器損傷3例)。入院時GCS9分34例，68分32例，35分20例。瞳孔未散大26例，一側瞳孔散大42例，兩側瞳孔散大18例。1.2 影像學檢查 入院后C

3、T檢查：枕骨骨折12例，合并硬膜外血腫6例;全組患者均有一側額顳葉腦挫裂傷，兩側額顳葉腦挫裂傷者42例，一側硬膜下血腫者26例，伴有中線結構點片樣損傷符合彌漫性軸突損傷者8例，環(huán)池和(或)基底池、第三腦室消失及中線結構移位10 mm者60例。1.3 手術治療方法 密切觀察患者的病情變化,對有手術指征的患者立即手術治療，本組60例患者施行了手術治療，單側標準去大骨瓣減壓加血腫清除32例，雙側標準去大骨瓣減壓加血腫清除加顳肌切除28例，其中行額極和(或)顳極切除8例。2 結 果本組入院后手術前即出現(xiàn)晚期腦疝、雙瞳孔散大、呼吸循環(huán)衰竭未及手術而死亡4例，術后死亡20例，14例死于術后難以控制的腦水腫

4、，6例死于并發(fā)癥。傷后6個月進行隨訪，根據(jù)格拉斯哥預后指數(shù)(GOS)：良好42例，中度殘疾10例，重度殘疾4例，植物生存6例。3 討 論重型顱腦減速性損傷臨床較常見，常引起嚴重的腦水腫，病情重，有的伴有其他重要臟器的損傷，病情變化快，致死、致殘率高，嚴密的病情觀察，快速、果斷、有效的搶救治療措施是決定患者預后的關鍵。對于手術治療的時機及手術方法一直存在爭議，現(xiàn)結合我院的救治經(jīng)驗及文獻，總結出以下幾點：3.1 手術時機 對于神智清醒的減速性損傷患者，頭顱CT示伴有額顳葉腦挫裂傷和(或)顱內(nèi)血腫者，在手術的時機上臨床醫(yī)生經(jīng)常會猶豫不決，有時會貽誤最佳手術時機，造成嚴重后果。不管患者的GCS 評分多

5、少，幕上急性硬膜外血腫超過30 ml、急性硬膜下血腫厚度超過10 mm或中線移位超過5 mm、幕下血腫10 ml者，都需要急診手術清除血腫,是否去除骨瓣視手術時腦壓情況而定。腦實質(zhì)損傷的患者如果有進行性的神經(jīng)功能損害，藥物控制高顱壓無效，CT可見明顯占位效應，應行手術治療。意識由清醒轉向朦朧、淺昏迷，腦CT未見明顯顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷，但腦水腫明顯、腦室受壓、環(huán)池消失者，病情兇險，變化快，應積極手術治療。GCS評分是判斷顱腦損傷程度的標志，GCS評分愈低，死亡率愈高，文獻報道GCS 3分者死亡率幾乎100%，本組GCS 35分者20例，存活4例中3例植物生存，1例重殘，對于GCS 9分上下的患者

6、應注意觀察。所有GCS評分<9分的患者都應行顱內(nèi)壓監(jiān)測，無監(jiān)測條件者應注意觀察患者的血壓、意識、瞳孔變化。瞳孔、意識、呼吸的改變是臨床最直觀最靈敏的指標。文獻報道雙側瞳孔散大死亡率為60%100%，本組為66%。血腫最大厚度<10 mm、中線移位<5 mm的昏迷的硬膜下血腫患者，如果GCS下降2分以上，也應手術治療。GCS評分68分的額葉和(或)顳葉挫裂傷、體積>20 ml、中線移位5 mm，伴或不伴有基底池受壓者，應手術治療。GCS評分<9分、瞳孔不等大的患者必須馬上手術清除血腫。外側裂區(qū)腦挫裂傷易在短時間內(nèi)產(chǎn)生血管源性腦水腫，造成傷側半球腫脹，有明顯的血液外滲

7、，此時又由于血管自主調(diào)節(jié)功能障礙，使腦的血供銳減，進一步加重腦缺血。本組對于外側裂區(qū)腦挫裂傷的手術治療均在早期、超早期進行，取得了明顯療效，病死率比保守治療明顯降低，明顯改善預后。全面綜合觀察病情，及時有效地采取手術治療，把握好手術時機是本組患者的救治關鍵，積極手術者預后明顯好于保守治療者。3.2 手術方法 單側或雙側額顳葉腦挫裂傷，尤其是顳底腦挫裂傷，中線移位超過5 mm，環(huán)池、基底池、第三腦室消失，應急診行標準大骨瓣減壓術。對于雙側廣泛腦挫裂傷、藥物治療無效的腦水腫患者，傷后應盡早果斷行雙側標準去骨瓣減壓術，應爭取在未出現(xiàn)不可逆腦干損傷之前進行,一般在腦疝出現(xiàn)1 h內(nèi)手術效果最佳,超過3

8、h手術效果一般較差。減壓要充分，骨窗下方位置一定要低至中顱凹底處，須完全清除壞死破碎的腦組織，必要時切除額極、顳極，并切除顳肌。行標準大骨瓣減壓術者,術中硬腦膜后應予以顳肌筋膜或人工硬腦膜擴大修補縫合，既起到減壓目的又能有效地保護腦組織,避免了腦組織表面與顳肌及頭皮下組織的粘連，減少腦表面瘢痕形成，從而減少了以后癲疒間的發(fā)生。關于顳肌的去留問題觀點不一：一直認為顳肌貼敷于腦表面，由于顳肌血供極其豐富，損傷缺血的大腦與顳肌相貼，可改善腦組織的血供;但由于腦水腫期腦壓高，顳肌貼敷改善腦組織血供的作用不應明顯，而主要應該降低顱內(nèi)壓，去除一切可以造成顱內(nèi)壓增高的因素。近來報道切除顳肌能有效降低顱內(nèi)壓，

9、切除一側顳肌可以產(chǎn)生26.536 ml的容積效應 ，本組切除顳肌5例，有明顯減壓效果。3.3 治療與管理 對患者采取有效的急救治療、圍手術期的觀察治療、手術后治療及并發(fā)癥的防治都影響患者的預后。對于重?；颊?，應暢通呼吸，充足給氧，保證有效灌注，維持有效循環(huán)，盡快明確診斷，及時確定切實可行的有效的救治方案。要注意復合傷的診治，特別應注意胸腹部的損傷，不可貽誤;四肢的骨折應在骨科醫(yī)生指導下進行制動固定，病情允許可行延期骨科手術;脊柱損傷時應注意搬動的方式對病情的影響。對于昏迷程度較深的患者，早期行氣管切開可有效預防肺部感染的發(fā)生，保持呼吸道的通暢，是維持呼吸有效交換量及動脈血氧飽和度、改善腦缺氧、

10、促進腦的代謝、預防肺部并發(fā)癥的重要措施。維持患者水電解質(zhì)酸堿平衡、血糖穩(wěn)定、營養(yǎng)支持及多臟器衰竭的防治是治療的重要環(huán)節(jié)，特別注意老年患者應用甘露醇、抗生素時對腎功能的影響，本組2例老年患者出現(xiàn)腎功能衰竭，均搶救無效死亡。亞低溫治療對重型減速性顱腦損傷患者有良好的作用，目前國際主流觀點認為：開始亞低溫治療時間在傷后<12 h,最好<6 h;治療時程應根據(jù)病情決定，時間相對要短，但治療時間必須>2天，復溫方法是自然復溫，應嚴格掌握適應證，本組患者早期使用亞低溫治療者，恢復效果良好。重型減速性腦損傷患者，采取積極有效果斷的救治措施，嚴密科學有效的管理，可有效改善患者的預后?！緟⒖嘉墨I】  王忠誠.神經(jīng)外科學M.武漢:湖北科學技術出版社,1998：284-285. 劉佰運，江基堯，張賽.急性顱腦創(chuàng)傷手術指南M.北京：北京科學技術出版社,2007:19-115. Colohan AR, Alves WM, Gross CR, et al. Head injury mortality in two centers with differ