超聲介入室的建設(shè)

1、建議】介入超聲室的建設(shè)目的是較系統(tǒng)介紹介入超聲室的建設(shè)的相關(guān)問(wèn)題，為想開(kāi)展超聲介入的戰(zhàn)友提供一點(diǎn)幫助介入超聲室的建設(shè)介入超聲室是超聲醫(yī)學(xué)科的一個(gè)組成部分，在建科時(shí)，宜做統(tǒng)一的設(shè)計(jì)安排。介入超聲室所服務(wù)的患者可來(lái)自病房、門(mén)診或急診，故其位置以距離上述各處較宜，并有直接通道。該區(qū)的環(huán)境要求安靜、清潔、灰塵少并且無(wú)強(qiáng)電磁場(chǎng)干擾。介入超聲室是以主操作房間為中心，配上附屬房間構(gòu)成，以便把患者的準(zhǔn)備、介入技術(shù)的無(wú)菌操作以及醫(yī)師的會(huì)診或觀摩等活動(dòng)區(qū)能分隔開(kāi)，以減少主操作間的污染，并保障治療過(guò)程有序進(jìn)行。主操作問(wèn)？其面積以4050M2為宜，要求從容一臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)超聲儀，一張手術(shù)床，一套麻醉及呼吸、心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，1-

2、2臺(tái)介入治療儀及一張手術(shù)操作臺(tái)；建筑要有窗戶，并能開(kāi)窗流通自然空氣，有空調(diào)系統(tǒng)，調(diào)控適宜的溫度；要求室內(nèi)易于清潔、消毒，地面易于清洗，有地漏；墻面平整，火墻內(nèi)安裝必要的設(shè)備，如：除壁柜、觀片燈、電源插座盤(pán)、傳呼系統(tǒng)、管道氧氣及負(fù)壓吸引裝置等；大棚上裝置無(wú)影燈、輸液大軌、照明燈、紫外線燈、監(jiān)視器及電視轉(zhuǎn)播攝像頭等；以手術(shù)床為中心，各臺(tái)儀器安放到位；備有常規(guī)急救藥品；在本間邊、角設(shè)置約3M清潔區(qū)，清潔有過(guò)的器具，放置污物及標(biāo)本。準(zhǔn)備及恢復(fù)問(wèn)患者先進(jìn)入此房問(wèn)，做必要的術(shù)前準(zhǔn)備，如換鞋、更衣、打針、輸液等，然后在進(jìn)入主操作間。在介入操作結(jié)束后，患者可在此留觀或行短暫的術(shù)后和麻醉后恢復(fù)，發(fā)現(xiàn)異常可及時(shí)處

3、理。室內(nèi)應(yīng)安置管道氧氣及負(fù)壓吸引裝置，備有常用的止痛、止血及其他常規(guī)急救藥品和急救復(fù)蘇用品。會(huì)診及觀摩問(wèn)作為醫(yī)師活動(dòng)區(qū)，醫(yī)師在治療前，復(fù)習(xí)必要的資料以及對(duì)疑難患者會(huì)診討論，確定具體操作方案。進(jìn)修醫(yī)師及來(lái)訪參觀者均在觀看操作的電視轉(zhuǎn)播，并可通過(guò)壁式玻璃窗直接觀看隔壁操作間的現(xiàn)場(chǎng)工作情況。每個(gè)醫(yī)院介入超聲室的估摸則有患者的數(shù)量和開(kāi)展介入超聲技術(shù)的種類決定，可以有1-3個(gè)主操作問(wèn)及相應(yīng)附屬間培植來(lái)滿足臨床需要。根據(jù)發(fā)展趨勢(shì)，可以將活檢診斷類與介入治療類分別建立，并且可以建立不同技術(shù)類型，如微波、射頻或高強(qiáng)聚焦超聲、激光等介入治療室。規(guī)章制度1接受臨床申請(qǐng)單，預(yù)約安排患者，并發(fā)出手術(shù)通知單，通知病房有

4、關(guān)醫(yī)師、患者以及麻醉科（若需要靜脈麻醉）2治療前，超聲醫(yī)師必須掌握患者的病史和病情，了解臨床的要求，明確介入操作的目的。主操作醫(yī)師至少提前1-2天對(duì)患者要進(jìn)行一次專門(mén)的超聲檢查，具體了解病灶或目標(biāo)情況，確定穿刺途徑，擬定操作程序。對(duì)于病灶顯示不清或無(wú)安全穿刺途徑者，則視為禁忌證，同志臨床主管醫(yī)師和患者，并取消手術(shù)安排。3工作時(shí)間，非有關(guān)人員不得進(jìn)入介入超聲室；非有關(guān)操作人員不得進(jìn)入主操作問(wèn)。4進(jìn)入主操作間以前須換鞋，著洗手衣，戴帽子及口罩。5操作室內(nèi)保持安靜，不得大聲說(shuō)話、聊天說(shuō)笑。6每次介入操作過(guò)程中一股腦嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)要求：從皮膚消毒、超聲引導(dǎo)顯示病灶、定位、瞄準(zhǔn)、穿刺及病灶處理，直至最

5、后出針。要求操作人員精力集中，配合默契，動(dòng)作連貫，準(zhǔn)確高效完成。7須接臺(tái)手術(shù)時(shí)，應(yīng)遵守?zé)o感染患者在先，有感染患者，在后做的原則。8治療后，介入室要及時(shí)通風(fēng)、清潔、消毒、保持清潔，物品到位。9為取活檢做診斷的患者一般可以以門(mén)診方式進(jìn)行；囊月中、膿月中及良性月中瘤患者的介入治療，可以門(mén)診方式也可以住院方式進(jìn)行，酌情而定；惡性月中瘤患者的介入治療，原則上應(yīng)住院后再進(jìn)行。超聲儀和穿刺引導(dǎo)系統(tǒng)實(shí)時(shí)灰階超聲儀分辨率高、顯像清晰，并且是實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像，因而用于對(duì)病灶顯示、定位并引導(dǎo)穿刺是較理想的影像方法。這類儀器配有專用的引導(dǎo)穿刺系統(tǒng)，使得瞄準(zhǔn)定位過(guò)程簡(jiǎn)單而準(zhǔn)確，并且穿刺探頭小巧，操作靈便，對(duì)臨床很適用。特別

6、值得指出的是，在現(xiàn)代影像方法中，如CT及核磁等，超聲顯像與之相比是真正能夠同時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察到組織結(jié)構(gòu)、病灶以及進(jìn)針全過(guò)程的影像方法。這項(xiàng)突出的優(yōu)點(diǎn)解決了精確定位及準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺的難題，為臨床介入性診斷和治療奠定了可靠的技術(shù)基礎(chǔ)。一、超聲儀灰階超聲儀的問(wèn)世是現(xiàn)代超聲顯像發(fā)展的重大里程碑。然而早期的灰階超聲儀為靜態(tài)成像，要識(shí)別穿刺針的針尖很困難，并且不可能觀察針尖的移動(dòng)過(guò)程。因而難以在介入超聲中應(yīng)用。到20世紀(jì)60年代中期，由于實(shí)時(shí)灰階超聲儀問(wèn)世，這兩大難點(diǎn)才迎刃而解。應(yīng)當(dāng)說(shuō)實(shí)時(shí)灰階超聲儀開(kāi)拓了介入超聲新紀(jì)元，促進(jìn)了介入超聲技術(shù)在臨床應(yīng)用與發(fā)展.實(shí)時(shí)灰階超聲儀有多種類型及不同檔次的產(chǎn)品。根據(jù)掃描方式不

7、同，大致可分為機(jī)械掃描和電子掃描兩大類，具體類型如下：機(jī)械掃描分：扇形掃描，徑向掃描；電子掃描：線陣掃描，凸陣掃描，相控陣掃描。以上實(shí)時(shí)灰階超聲儀，都配有專門(mén)設(shè)計(jì)的專用穿刺探頭或附設(shè)的引導(dǎo)穿刺引導(dǎo)系統(tǒng)，都能滿足介入超聲臨床應(yīng)用的需要。在進(jìn)行腹部超聲引導(dǎo)穿刺時(shí)，多選擇機(jī)械扇掃儀或電子相控掃描儀，其原因是這兩種掃描探頭體積較小，操作靈活，可在肋間等狹小部位應(yīng)用；接觸皮膚的底面小而平整，因此操持穩(wěn)定，有利于瞄準(zhǔn)及穿刺操作；并且進(jìn)針點(diǎn)較接近穿刺目標(biāo)，這是此類探頭引導(dǎo)穿刺的優(yōu)勢(shì).該探頭雖小但深部圖象展開(kāi)成扇形，視野較開(kāi)闊.盡管機(jī)械扇掃的圖象分辨率和清晰度都較好，但與相控陣扇掃相比，其故障較多，壽命較短等

8、是不足之處.近年來(lái)實(shí)時(shí)超聲技術(shù)發(fā)展迅速，主要廠家的產(chǎn)品基本上都用相控陣掃描代替了機(jī)械掃描.因而,在腹部介入超聲的應(yīng)用中，電子相控陣探頭的優(yōu)勢(shì)顯得更為明確.現(xiàn)代灰階及彩色超聲儀，一般可分為高、中、低三檔，其價(jià)格相差不少，這對(duì)選擇超聲儀是一個(gè)重要的影響因素。須強(qiáng)調(diào)的是，無(wú)論是介入診斷或治療，雖然微創(chuàng)但畢竟有創(chuàng)，并且多在人體深部臟器進(jìn)行。如果失誤，這比單純的超聲診斷引發(fā)的責(zé)任要大得多。近10年來(lái)，介入超聲在臨床應(yīng)用發(fā)展迅速，已不是10年前那樣將一根針引導(dǎo)放入一個(gè)大囊月中、膿月中或月中瘤內(nèi)即能大功告成，而往往需要精確定位和準(zhǔn)確穿刺，在肝癌等的介入治療中要求更為嚴(yán)格；并且為了保證穿刺途徑的安全，以及月中

9、瘤等治療的療效，彩色多普勒的應(yīng)用是一項(xiàng)比備的技術(shù)條件。時(shí)代已進(jìn)入21世紀(jì)，醫(yī)學(xué)模式已在變化，臨床對(duì)介入超聲的要求越來(lái)越迫切，并且越來(lái)越高。作者建議，開(kāi)展介入超聲，宜選擇中、高檔灰階及彩色多普勒超聲儀，有條件者應(yīng)以現(xiàn)代高檔彩超儀為佳。(一)常用穿刺探頭超聲引導(dǎo)下肝癌微波治療是經(jīng)皮穿刺而實(shí)施的一項(xiàng)治療技術(shù)，因此，適宜的探頭對(duì)精確引導(dǎo)穿刺至關(guān)重要。目前用于穿刺的探頭種類主要有線陣、凸陣及相控陣探頭，不同類型的探頭，其性能、作用不盡相同，以能適合于各種部位的穿刺需要。穿刺用超聲探頭通常是由探頭與穿刺引導(dǎo)支架兩部分組成。1.超聲探頭(1)線陣掃描探頭：線陣探頭是由若干個(gè)小陣元排列成直線陣列組成的探頭.陣

10、元數(shù)已由64陣元迅速發(fā)展到512陣元甚至1024陣元.探頭的頻率和寬帶也提高了.此陣探頭分辨力高，圖象清晰，視野開(kāi)闊.該探頭較其他類型的探頭大，接觸面較寬,穿刺時(shí)便于把持，穩(wěn)定性好；其靈活性差，用于通過(guò)肋間穿刺時(shí)較困難，一般多用于淺表部位的引導(dǎo)穿刺.(2)凸陣掃描探頭：凸陣探頭的多元陣呈凸面弧形陣，所以和線陣聲束的空間掃查方式不同.凸陣換能器能使聲束呈扇形掃查，顯像方式類似扇形圖形.凸陣掃查圖象結(jié)合了線性掃查的近場(chǎng)大和扇形掃查遠(yuǎn)場(chǎng)大的優(yōu)點(diǎn)，適合于腹部臟器的超聲引導(dǎo)穿刺.缺點(diǎn)是探頭較大，凸面穩(wěn)定性差，引導(dǎo)進(jìn)針時(shí)死角較大，皮膚進(jìn)針點(diǎn)距離目標(biāo)較遠(yuǎn).(3)相控陣掃描探頭：相控陣探頭也是一種線陣換能器，

11、但體積較小，在技術(shù)上更精密復(fù)雜.圖象質(zhì)量高，顯像方式呈扇形.此型探頭有如下優(yōu)點(diǎn)：探頭接觸面小，可用于經(jīng)肋間等窄小部位穿刺；應(yīng)用范圍廣；便于加壓，以縮短體表至穿刺目標(biāo)的距離，提高穿刺準(zhǔn)確性；穿刺針接近探頭中心位置，穿刺時(shí)不易偏離掃描平面；穿刺針與扇形掃描聲束所形成的角度大，反射信號(hào)強(qiáng)，顯示清晰；是較理想的腹部穿刺探頭。2穿刺引導(dǎo)架目前超聲儀器多數(shù)配有穿刺引導(dǎo)支架選購(gòu)件，可配套安裝于線陣、凸陣和相控陣等各種類型探頭上。在探頭上附加穿刺引導(dǎo)支架，既可保證穿刺針能沿預(yù)定的穿刺角度與深度進(jìn)入掃描平面，刺中目標(biāo)，有能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)視穿刺全過(guò)程，從而提高了穿刺的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。穿刺引導(dǎo)支架須具備下列條件：適宜的針

12、槽長(zhǎng)度，一般長(zhǎng)度大于3cm,以保證穿刺針不偏移。鋼性材料較硬塑等材料的導(dǎo)槽配件精確及穩(wěn)定性均較好。針槽口徑能適合不同規(guī)格的穿刺針：進(jìn)針過(guò)程中，穿刺針不能有松動(dòng)或阻力感。針槽裝置有四種類型：穿刺引導(dǎo)支架附有不同規(guī)格的導(dǎo)槽，使用某中規(guī)格的穿刺針，則選用相應(yīng)規(guī)格的導(dǎo)槽裝入穿刺引導(dǎo)支架。此型優(yōu)點(diǎn)是使用方便，更換容易，是較為常用的一種。穿刺引導(dǎo)支架上有數(shù)條平行的針槽（監(jiān)視屏幕上分別有相應(yīng)的引導(dǎo)線，）穿刺時(shí)，只須將穿刺針插入相應(yīng)規(guī)格的針槽。穿刺引導(dǎo)支架的針槽口徑可按需調(diào)節(jié)。穿刺引導(dǎo)支架的針槽盤(pán)盤(pán)含多條不同規(guī)格的針槽，針槽盤(pán)可旋轉(zhuǎn)，按需要將與穿刺針相應(yīng)規(guī)格的針槽轉(zhuǎn)入針道。角度控制調(diào)節(jié)裝置：有兩類，一類是固定

13、式，即只有一種進(jìn)針角度；另一類是可調(diào)試，即可根據(jù)穿刺目標(biāo)的深度，選擇不同角度進(jìn)針。裝卸穿刺針靈活方便：在治療過(guò)程中，此點(diǎn)對(duì)于安放測(cè)溫針和微波電極非常重要。（二）穿刺探頭的消毒滅菌1.包裹隔離法是目前較為常用的方法，即使用已消毒好的無(wú)菌塑料袋或塑料薄膜，將穿刺探頭包括密封，以達(dá)到操作探頭無(wú)菌的目的。探頭探查面與包裹物之間應(yīng)涂以偶合劑，以減少其界面的氣體干擾。附加的穿刺引導(dǎo)支架及導(dǎo)槽應(yīng)從探頭上卸下另外消毒，硬塑制品可用消毒液浸泡，金屬穿刺引導(dǎo)支架可用高壓消毒或消毒液浸泡。如使用濃度為760mg/L的氧氯靈1000ml消毒液，可在2min內(nèi)滅活乙型肝炎病毒，30min可殺滅細(xì)菌芽胞達(dá)99.99%2.

14、液體消毒法消毒液有氧氯靈、乙醇和苯扎澳錢(qián)（新潔而滅）等。浸泡法：不同廠家的探頭，其密閉性能和使用材料不同，應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的規(guī)定進(jìn)行。浸泡前，必須確認(rèn)探頭可防水，且消毒液體不損傷灘頭表面。浸泡消毒取出后，立即用清水紗布擦拭干凈，備用。有些探頭可部分浸泡，但探頭與導(dǎo)線的連接處不防水，應(yīng)將不能用液體消毒的探頭部分與導(dǎo)線用滅菌包膜包裹。擦拭法：先用生理鹽水紗布清潔探頭表面，后用氧氯靈消毒液紗布反復(fù)擦拭探頭表面12min.再用無(wú)菌生理鹽水紗布擦拭探頭。此方法操作簡(jiǎn)單，但不同的探頭應(yīng)用前須向生產(chǎn)廠家了解清楚，消毒液對(duì)探頭是否有損害，因不同的消毒液對(duì)不同的探頭如長(zhǎng)期反復(fù)使用，亦會(huì)造成不同程度的損害。止匕外

15、，該方法不宜用在血清三項(xiàng)（HbsAg.抗HCV、抗HIV）陽(yáng)性的患者穿刺以后使用，以避免交叉感染的發(fā)生。3.熏蒸消毒法將探頭擦拭干凈后，連同導(dǎo)線，置于密封器皿或熏箱內(nèi)用環(huán)氧乙烷或甲醛氣體，在常溫常壓下，熏蒸1224h后，備用。常用熏箱消毒方法如下：準(zhǔn)備熏箱，其材料最好選用有機(jī)玻璃，因其透明，便于查看箱內(nèi)物品，箱內(nèi)設(shè)12個(gè)分割，分割須多孔，以便于氣體彌散。將探頭卸離超聲儀，并把探頭與超聲儀的連接部分用塑料膜包好，而后將其置于熏箱上消毒。在容器（如換藥碗等）內(nèi)先倒入40%甲醛溶液（福爾馬林溶液）4ml再放入高鈕酸鉀結(jié)晶2g,迅速將容器置于熏箱內(nèi)隔板下關(guān)上箱門(mén)。甲醛與高鈕酸鉀混合后，即刻反應(yīng)，產(chǎn)生白

16、色氣霧，具滅菌作用。探頭經(jīng)熏蒸45min后取出，用無(wú)菌生理鹽水紗布擦拭干凈，備用。在容器內(nèi)亦可直接倒入40%甲醛溶液，進(jìn)行熏蒸，須密閉消毒24h以上，方可取出使用。此方法亦可用于其他穿刺物品的消毒，但放入熏箱之前，應(yīng)先行用消毒液擦拭或浸泡，而后再放入熏箱內(nèi)消毒、備用。常規(guī)針具及用品超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺獲得組織病理標(biāo)本已在臨床上被公認(rèn)為安全有效的微創(chuàng)方法，其不僅應(yīng)用于治療前確診，并且在介入治療后對(duì)判斷腫瘤是是否壞死均有重要的應(yīng)用價(jià)值。微波治療肝癌須將植入式微波電極經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺放入月中塊內(nèi)，而該電極較細(xì)、不硬，表面有專門(mén)處理的耐高溫及抗粘涂層，因而在超聲顯像引導(dǎo)下用穿刺引導(dǎo)針將其準(zhǔn)確無(wú)損地導(dǎo)入是適宜

17、的方法。一穿刺活檢針具目前用語(yǔ)穿刺活檢的裝置較多，主要有兩大類：即手動(dòng)活檢針（手動(dòng)切割式活檢針、手動(dòng)負(fù)壓抽吸式活檢針）和自動(dòng)彈射活檢裝置。針對(duì)取材部位及組織的性質(zhì)不同，其優(yōu)缺點(diǎn)也各不相同，在肝癌的診斷和治療過(guò)程中，應(yīng)用較多的是自動(dòng)彈射活檢槍，它能在一次擊發(fā)后自動(dòng)完成活檢切割，效率高，取材質(zhì)量好?；顧z槍所配活檢針針號(hào)有14-23G，肝月中瘤活檢常用18G,個(gè)別情況下亦選用14G或16G針活檢。針號(hào)G為國(guó)際通用的用以表示穿刺針的規(guī)格，其常用針規(guī)格見(jiàn)表?；顧z針的長(zhǎng)度規(guī)格亦不同，依臨床需要而選用。二微波治療針具微波治療儀采用航天工業(yè)總公司與解放軍總醫(yī)院共同研制的UMC型超聲引導(dǎo)微波凝固治療儀，與其相匹

18、配的針具有微波電極、專用引導(dǎo)針和測(cè)溫針等。穿刺針直徑規(guī)格規(guī)格2221201918171614外徑0.70.80.91.01.21.41.62.0內(nèi)徑0.50.60.70.81.01.21.41.81微波電極微波治療儀上配有可調(diào)換經(jīng)防粘處理的輻射電極，電極全長(zhǎng)23-30cm其外徑為1.4mm,前端裸露段為輻射端。2微波電極引導(dǎo)針（PMCT引導(dǎo)針）規(guī)格為14G,外徑為1.6mm,其表面進(jìn)行了絕緣、隔熱和防粘處理。依長(zhǎng)度不同有長(zhǎng)、短針之分，長(zhǎng)針長(zhǎng)度為200mm,短針長(zhǎng)度為145mm。在臨床治療中，其長(zhǎng)、短針與微波電極響應(yīng)長(zhǎng)度配套使用。針尖依其形狀分為錐形針和斜面針。錐形針尖端對(duì)成，適于直接穿刺至月中

19、快中心。斜面針因其針尖有一斜面，穿刺進(jìn)針十分鋒利，但可能出現(xiàn)輕度偏離，操作者須注意調(diào)整。3測(cè)溫針微波治療中溫度的測(cè)量采用微波儀上配置的熱民電阻測(cè)溫針。規(guī)格為20G,外徑為0.9mm,其感溫點(diǎn)位于針尖部。可通過(guò)18G引導(dǎo)針，穿刺至所需測(cè)溫點(diǎn)。4皮膚保護(hù)套管長(zhǎng)度為2-3cm,其材料為聚四氟乙烯。在治療淺表部位的月中瘤時(shí)，用其套在PMCT引導(dǎo)針外，經(jīng)皮膚放置于皮下，用以保護(hù)皮膚不被燙傷。三其他物品。1消毒包止血鉗2把（直彎個(gè)1把），紗布8-10塊，彎盤(pán)1個(gè)，治療巾2塊。2治療盤(pán)碘仿1瓶，75%乙醇1瓶，刀柄及尖刀片個(gè)1個(gè)，電極固定夾若干，1%的利多卡因及無(wú)菌生理鹽水1瓶，無(wú)菌棉簽1包，10ml注射器

20、1個(gè)，蝶形膠布或脫敏膠布，無(wú)菌手套2-3副，消毒冰袋2-3個(gè)。工作人員配備介入超聲屬侵入性方法，相當(dāng)于一種精確的小手術(shù)，其核心內(nèi)容有兩點(diǎn)：其一精確的超聲引導(dǎo)技術(shù)；其二，直接有效的介入診斷或治療技術(shù)。因此，有關(guān)操作人員必須具備較好的超聲成像的基礎(chǔ)理論知識(shí)、較豐富的臨床超聲檢查經(jīng)驗(yàn)以及較全面的有關(guān)疾病的臨床診斷及治療知識(shí)。介入超聲技術(shù)的實(shí)施如同外科手術(shù)一樣，須主操作這與助手密切配合協(xié)作，以保證整個(gè)操作過(guò)程能順利、準(zhǔn)確地完成。同時(shí)所有工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)要求，養(yǎng)成良好的無(wú)菌操作習(xí)慣。根據(jù)介入超聲專業(yè)的要求，工作人員的基本配備建議如下：超聲醫(yī)師或技師1名，負(fù)責(zé)超聲引導(dǎo)技術(shù)，進(jìn)行術(shù)前定位、術(shù)中引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入靶目標(biāo)，監(jiān)視介入處理的全過(guò)程，自始至終保證超聲引導(dǎo)的準(zhǔn)確性，是