非藥品類易制毒化學(xué)品銷售品種、銷售量、主要流向等情況的備案申請(qǐng)書

1、申請(qǐng)編號(hào):受理編號(hào):申請(qǐng)日期:受理日期:7非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營申請(qǐng)書申請(qǐng)事項(xiàng)：第一類口第二類口第三類口生產(chǎn)口經(jīng)營口許可口備案口許可證變更口申請(qǐng)單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話傳真填寫日期國家應(yīng)急管理部制樣填寫說明表1申請(qǐng)單位基本情況表表2生產(chǎn)許可（備案）申請(qǐng)表表3經(jīng)營許可（備案）申請(qǐng)表表4變更申請(qǐng)表表5審查意見表表6提交材料清單表7生產(chǎn)單位生產(chǎn)條件情況表表8經(jīng)營單位經(jīng)營條件情況表表9生產(chǎn)單位主要設(shè)備情況表表10易制毒化學(xué)品倉儲(chǔ)設(shè)施情況表表11污染物處理設(shè)施情況表表12易制毒化學(xué)品管理制度情況表注：表1表6為基本表，表7表12為可調(diào)表。填寫說明一、本申請(qǐng)書封面“申請(qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)日期”、“受理編號(hào)”

2、、“受理日期”和“表5、審查意見表”由非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營許可管理部門填寫，本申請(qǐng)書的其他內(nèi)容由非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營單位填寫。二、本申請(qǐng)書使用說明：（一）表1表6為基本表，各地使用時(shí)不應(yīng)更改表中的項(xiàng)目設(shè)置；表7表12為可調(diào)表，各地使用時(shí)可以對(duì)表格中的項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)充或調(diào)整。（二）生產(chǎn)單位申請(qǐng)第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)許可證時(shí)，在申請(qǐng)書封面上標(biāo)識(shí)“第一類”“生產(chǎn)”和“許可”的方框中打并使用版2、表6、表7、表9、表10、表11、表12進(jìn)行填報(bào)；生產(chǎn)單位進(jìn)行第二類、第三類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)備案時(shí)，在申請(qǐng)書封面上標(biāo)識(shí)“第二類”或“第三類”生產(chǎn)”和“備案”的方框中打并使用菱2

3、、表6、表12進(jìn)行填報(bào)；經(jīng)營單位申請(qǐng)第一類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營許可證時(shí)，在申請(qǐng)書封面上標(biāo)識(shí)“第一類”“經(jīng)營”和“許可”的方框中打并使用版3、表6、表8、表10、表12進(jìn)行填報(bào)；經(jīng)營單位進(jìn)行第二類、第三類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營備案時(shí)，在申請(qǐng)書封面上標(biāo)識(shí)“第二類”或“第三類”經(jīng)營”和“備案”的方框中打并使用菱3、表6、表12進(jìn)行填報(bào)；生產(chǎn)、經(jīng)營單位變更第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營許可證時(shí)，在申請(qǐng)書封面上標(biāo)識(shí)”第一類7”生產(chǎn)”或“經(jīng)營許可證變更”的方框中打并使用表表4、表6進(jìn)行填報(bào)；三、本申請(qǐng)書表格的填寫方法：本申請(qǐng)書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。（一）表1

4、、申請(qǐng)單位基本情況表申請(qǐng)單位是指申請(qǐng)生產(chǎn)、經(jīng)營非藥品類易制毒化學(xué)品的單位。1 .“名稱”欄，填寫工商登記名稱；“地址”欄，填寫工商登記地址。2 .“原許可證編號(hào)”欄，由第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營單位進(jìn)行非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營許可證變更時(shí)填寫。3 .“法定代表人或主要負(fù)責(zé)人”欄，如果申請(qǐng)單位是法人單位，填寫法定代表人姓名；如果申請(qǐng)單位是非法人單位填寫最高職位管理人的姓名。4 .“企業(yè)類型”欄，按照國家統(tǒng)計(jì)局和原國家工商行政管理局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類型的規(guī)定（國統(tǒng)字1998200號(hào)）的規(guī)定，填寫企業(yè)登記注冊(cè)類型。5 “成立日期”欄，填寫生產(chǎn)或經(jīng)營單位批準(zhǔn)成立的日期。6 “經(jīng)營場

5、所”和“儲(chǔ)存設(shè)施”欄，僅限非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營單位填寫，其中的“地址”欄按所在地的實(shí)際地址填寫。（二）表2、生產(chǎn)許可（備案）申請(qǐng)表1. “產(chǎn)品名稱”欄，應(yīng)填寫該產(chǎn)品符合非藥品類易制毒化學(xué)品分類和品種目錄的名稱2. “產(chǎn)量”欄填寫申請(qǐng)?jiān)S可品種的產(chǎn)量或填寫要求備案品種的產(chǎn)量。3. “主要流向”欄，填寫產(chǎn)品的主要銷售流向、用途。申請(qǐng)單位依據(jù)實(shí)際情況，主要銷售流向可以填寫本市（地）、本?。ㄊ校?；屬于銷往外?。ㄊ校┑?，應(yīng)填寫具體省（市）或地區(qū)名稱；屬于出口的，應(yīng)填寫出口的國別或地區(qū)；用途可以填寫自用、購買方生產(chǎn)某類產(chǎn)品、轉(zhuǎn)銷等。4. “現(xiàn)有生產(chǎn)能力”欄，填寫生產(chǎn)裝置現(xiàn)有的設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力。（三）表3、經(jīng)

6、營許可（備案）申請(qǐng)表1. “品名”欄，應(yīng)填寫該易制毒化學(xué)品符合非藥品類易制毒化學(xué)品的分類和品種目錄的名稱。2. “銷售量”欄，填寫申請(qǐng)?jiān)S可品種的銷售數(shù)量或要求備案品種的銷售數(shù)量。3. “主要流向”欄，填寫該易制毒化學(xué)品的主要銷售流向、用途。主要銷售流向的填寫同上述表2；用途可以填寫購買方生產(chǎn)某類產(chǎn)品、轉(zhuǎn)銷等。4. “經(jīng)營方式”欄填寫申請(qǐng)?jiān)S可或備案的經(jīng)營方式，如批發(fā)、零售或分銷網(wǎng)點(diǎn)的說明。（四）表4、變更申請(qǐng)表填寫變更前后法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名，變更前后單位名稱，變更前后許可或備案的易制毒化學(xué)品名稱及數(shù)量。備案單位重新辦理備案手續(xù)時(shí)，也需填寫該表相應(yīng)內(nèi)容。（五）表5、審查意見表1. “審查意

7、見”欄，可填寫分級(jí)審查各級(jí)的意見，并署本級(jí)公章或負(fù)責(zé)人簽字。2. “證書頒發(fā)部門意見”欄，填寫是否給予頒發(fā)許可證或備案證明的決定，并由主要負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人簽字后，填寫日期，并加蓋公章。（六）表6、提交材料清單填寫申請(qǐng)?jiān)S可或備案時(shí)提交材料的名稱和序號(hào)。（七）表7、生產(chǎn)單位生產(chǎn)條件情況表由生產(chǎn)單位根據(jù)易制毒化學(xué)品管理?xiàng)l例對(duì)本單位生產(chǎn)條件進(jìn)行概述，其中“提交材料編號(hào)”欄，填寫表6中提交材料的序號(hào)。其中“3.環(huán)境突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案結(jié)構(gòu)情況”，是指對(duì)該預(yù)案包括的主要內(nèi)容方面進(jìn)行概述，如是否有指揮、執(zhí)行機(jī)構(gòu)設(shè)置與職責(zé)，預(yù)防措施，應(yīng)急響應(yīng)和應(yīng)急保障措施，后期處置程序等內(nèi)容。（八）表8、經(jīng)營單位經(jīng)營條件情況表由

8、經(jīng)營單位根據(jù)易制毒化學(xué)品管理?xiàng)l例對(duì)本單位經(jīng)營條件進(jìn)行概述，其中“提交材料編號(hào)”欄，填寫表6中提交材料的序號(hào)。（九）表9、生產(chǎn)單位主要設(shè)備情況表1 .本表主要填寫反應(yīng)器、換熱器、塔器、分離器、重要儲(chǔ)罐、重要機(jī)泵及其它獨(dú)特設(shè)備等；壓力容器類別的填寫以I、n田表示，非壓力容器不填寫；選購的定型通用設(shè)備可只填寫制造單位名稱及有無符合的資質(zhì)欄，非標(biāo)設(shè)備須同時(shí)填寫設(shè)計(jì)單位名稱及有無符合的資質(zhì)，自制設(shè)備應(yīng)注明“自制”并說明與國家有關(guān)規(guī)定的符合情況。2 .“屬于淘汰設(shè)備的情況”欄，填寫列入國家淘汰落后生產(chǎn)能力、工藝和產(chǎn)品的目錄等有關(guān)規(guī)定中的設(shè)備的情況，包括設(shè)備名稱、數(shù)量、已用年限等。（十）表10、易制毒化學(xué)品

9、倉儲(chǔ)設(shè)施情況表填寫生產(chǎn)、經(jīng)營單位的易制毒化學(xué)品倉儲(chǔ)設(shè)施有關(guān)的情況。（十一）表11、污染物處理設(shè)施情況表填寫易制毒化學(xué)品生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的污染物的處理設(shè)施情況。（十二）表12、易制毒化學(xué)品管理制度情況表填寫本單位各易制毒化學(xué)品管理制度的要點(diǎn)，如名稱、目錄等。表1、申請(qǐng)單位基本情況表申請(qǐng)單位基本情況名稱地址郵政編碼電子郵箱原許可證（備案證明）編法定代表人或主要負(fù)責(zé)人企業(yè)類型成立日期從業(yè)人員人數(shù)技術(shù)/銷售、管理人員人上年固定資產(chǎn)凈值（萬元）上年銷售收入（萬元）僅經(jīng)營單經(jīng)營場所地址產(chǎn)權(quán)儲(chǔ)存設(shè)施地址產(chǎn)權(quán)儲(chǔ)存能力（噸）申請(qǐng)單位息見本單位在申請(qǐng)書中所填內(nèi)容是真實(shí)的，并對(duì)此及其后果負(fù)責(zé)。許可口表2、生產(chǎn)備案口申

10、請(qǐng)表序號(hào)產(chǎn)品名稱噸()年主要流向備注現(xiàn)有生產(chǎn)能力（噸/年）上年度產(chǎn)量（噸）注：第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)單位，在標(biāo)識(shí)“許可”的方框中打第二、三類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)單位，在標(biāo)識(shí)“備案”的方框中打。許可口表3、經(jīng)營備案口申請(qǐng)表序號(hào)品名銷售量（噸/年）備菜主要流向備注上年度銷售量（噸）經(jīng)營方式注：第一類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營單位，在標(biāo)識(shí)“許可”的方框中打第二、三類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營單位，在標(biāo)識(shí)“備案”的方框中打表4、變更申請(qǐng)表內(nèi)容事項(xiàng)一變更前變更后備注法定代表人或主要負(fù)責(zé)人單位名稱地址許可范圍變更序號(hào)變更前變更后備注品名數(shù)量（噸/年）主要流向品名數(shù)量（噸/年）主要流向1012表5、

11、審查意見表審查息見審查人：年月日審核人：年月日證書頒發(fā)部門息見負(fù)責(zé)人（簽字）：（公章）年月日表6、提交材料清單序號(hào)提交材料名稱備注20表7、生產(chǎn)單位生產(chǎn)條件情況表序號(hào)生產(chǎn)條件要素內(nèi)容提交材料編號(hào)1X商營業(yè)執(zhí)照編號(hào)及主要生產(chǎn)范圍2危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證編號(hào)及危險(xiǎn)化學(xué)品登記證編號(hào)3環(huán)境突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案結(jié)構(gòu)情況4易制毒化學(xué)品主要生產(chǎn)工藝、設(shè)備及流程方框圖5單位生產(chǎn)組織結(jié)構(gòu)圖，主要生產(chǎn)、技術(shù)崗位名稱、數(shù)量，各級(jí)、各部門安全生產(chǎn)責(zé)任制，崗位安全生產(chǎn)操作管理制度等情況6法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和技術(shù)、管理人員具有安全生產(chǎn)有關(guān)知識(shí)考核情況7法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和技術(shù)、管理人員具有易制毒化學(xué)品肩美知識(shí)考核情

12、況8符合規(guī)定的易制毒化學(xué)品產(chǎn)品包裝和使用說明書情況注：已取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的單位，免填第1、5、6項(xiàng)內(nèi)容表8、經(jīng)營單位經(jīng)營條件情況表序號(hào)經(jīng)營條件要素內(nèi)容提交材料編號(hào)1工商營業(yè)執(zhí)照編號(hào)及主要經(jīng)營范圍2危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證編號(hào)3經(jīng)營場所面積，是否固定；經(jīng)營場所屬于租賃的，是否有書面租賃合同4銷售方式（直銷、代銷，批發(fā)、零售）情況；若存在分銷機(jī)構(gòu)，說明其機(jī)構(gòu)設(shè)置和管理情況，以及代理商的資質(zhì)和分布情況5法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和銷售、管理人員具有易制毒化學(xué)品肩關(guān)知識(shí)考核情況6符合規(guī)定的易制毒化學(xué)品產(chǎn)品包裝和使用說明書情況注：已取得危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證的單位，免填第1項(xiàng)內(nèi)容表9、生產(chǎn)單位主要設(shè)備情況表序號(hào)設(shè)備名稱及規(guī)格型號(hào)數(shù)量力器別壓容類設(shè)計(jì)或制造單位情況提交材料編號(hào)單位名稱有無符合規(guī)定的資質(zhì)屬于淘汰設(shè)備的情況主要設(shè)備是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定的自我評(píng)價(jià)表10、易制毒化學(xué)品倉儲(chǔ)設(shè)施情況表序號(hào)項(xiàng)目內(nèi)容提交材料編號(hào)1庫房或倉儲(chǔ)場所建筑面積，儲(chǔ)存的易制毒化學(xué)品名稱及數(shù)量2同庫儲(chǔ)存的其他化學(xué)品名稱、數(shù)量3庫房或倉儲(chǔ)場所后元符合規(guī)定的隔離措施，安全、防盜措施及監(jiān)控設(shè)施等情況4儲(chǔ)罐（容器）名稱、容積、數(shù)量及儲(chǔ)存的易制毒化學(xué)品名稱5倉儲(chǔ)設(shè)施是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定的自我評(píng)價(jià)6其他需要說明的事項(xiàng)表11、污染物處理設(shè)施情況表序號(hào)項(xiàng)目內(nèi)容提交材料編號(hào)1生產(chǎn)易制毒