心律失常診斷和治療中的應(yīng)用

1、整理pptATP 、阿托品、異丙腎上腺素在、阿托品、異丙腎上腺素在 心律失常診斷和治療中的應(yīng)用心律失常診斷和治療中的應(yīng)用整理ppt三磷酸腺苷（ATP）n腺苷的藥理學(xué)n腺苷和三磷酸腺苷的心電生理作用nATP的臨床應(yīng)用n劑量和給藥途徑整理pptATP的藥理學(xué)n 腺苷的來源：是細(xì)胞代謝的中間產(chǎn)物 1）ATP途徑 2）S-腺苷高半胱氨酸途徑n 受體：A1-心臟、A2-內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞n與A1結(jié)合，抑制腺苷酸環(huán)化酶，抑制心臟n與A2結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，血管擴(kuò)張n腺苷的代謝：次黃嘌呤和黃嘌呤，進(jìn)入心肌細(xì)胞再次成為腺苷，腎臟原形排出，半衰期2-10s，高峰效應(yīng)在510S內(nèi),2min血漿完全清除整

2、理ppt腺苷的心電生理作用-竇房結(jié)n與A1受體結(jié)合n通過抑制性G蛋白與腺苷-乙酰膽堿敏感的鉀通道相偶聯(lián)，激活該通道，外向性鉀電流增強(qiáng)，引起竇房結(jié)動(dòng)作電位時(shí)限縮短，靜息膜電位超極化，竇房結(jié)自律性下降，引起竇緩或竇停n直接抑制和減弱竇房結(jié)細(xì)胞的鈣內(nèi)流和起搏電流，使竇性頻率下降，出現(xiàn)竇緩整理pptn與A2受體結(jié)合 血管擴(kuò)張激活交感神經(jīng)或直接激活交感神 經(jīng)，引起反常的竇性心動(dòng)過速腺苷的心電生理作用-竇房結(jié)整理ppt腺苷的心電生理作用-房室結(jié)n腺苷A1受體豐富n 影響房結(jié)區(qū)和結(jié)區(qū)，不影響結(jié)束區(qū)n 引起房室結(jié)細(xì)胞膜超極化及4相自動(dòng)化除極速率減慢，降低其動(dòng)作電位振幅，0相最大上升速率 導(dǎo)致：房室結(jié)傳導(dǎo)延長(zhǎng)，

3、劑量大可使房室結(jié)傳導(dǎo)阻斷，房室結(jié)自律性下降整理ppt腺苷的心電生理作用-希浦系n即使高濃度腺苷對(duì)希氏束到心肌的傳導(dǎo)也無影響 整理ppt腺苷的心電生理作用-心房肌n有少量A1受體n與A1受體結(jié)合使心房肌超極化，縮短心房肌細(xì)胞動(dòng)作電位，縮短心房不應(yīng)期，易出現(xiàn)房顫n間接使內(nèi)向性鈣電流減弱，心房動(dòng)作電位時(shí)限縮短，心肌收縮力減弱整理ppt腺苷的心電生理作用-心室肌n人類心臟的心室肌沒有腺苷-乙酰膽堿敏感的鉀通道，對(duì)人類心室肌沒有作用整理ppt腺苷的心電生理作用-房室旁路n非遞減性房室旁路：旁路與心房肌類似，因而對(duì)旁路的影響很小甚至沒有n遞減性房室旁路：可被常規(guī)劑量的ATP或腺苷阻斷整理pptATP的作用

4、機(jī)制n由腺苷介導(dǎo)，與A1受體結(jié)合n迷走神經(jīng)反射（與A2受體結(jié)合）n間接作用：A1受體通過抑制性G蛋白與心臟的腺苷酸環(huán)化酶偶聯(lián)，使鈣內(nèi)流減弱，細(xì)胞興奮性下降整理ppt ATP的臨床應(yīng)用n1 、ATP對(duì)窄QRS波心動(dòng)過速的診斷和鑒別診斷規(guī)則的窄規(guī)則的窄QRS波心動(dòng)過速波心動(dòng)過速靜注腺苷靜注腺苷心率無改變心率無改變逐漸減慢，后又回升逐漸減慢，后又回升突然終止突然終止持續(xù)性房速伴短暫持續(xù)性房速伴短暫AVB注射量注射量/速度速度不夠不夠室速可能（分室速可能（分支或高位間隔支或高位間隔起源）起源）竇速、房速（自律竇速、房速（自律性）、非陣發(fā)性交性）、非陣發(fā)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過界區(qū)折返性心動(dòng)過速速AVNRT

5、 AVRT 竇房結(jié)折返竇房結(jié)折返 房速房速（自律性）（自律性）房撲房撲 房速房速整理pptATP對(duì)房室結(jié)雙徑路的影響n小劑量ATP首先阻斷快徑，出現(xiàn)“跳躍”現(xiàn)象后（AH間期突然延長(zhǎng)50 ms 以上），激動(dòng)沿慢徑下傳n大劑量ATP阻斷慢徑，引起房室傳導(dǎo)阻滯整理pptATP對(duì)房室旁路的影響n一般劑量對(duì)旁路傳導(dǎo)無影響n大劑量可能阻斷或延緩旁路的前向和逆向傳導(dǎo)n短暫強(qiáng)烈的增強(qiáng)迷走神經(jīng)的作用整理pptATP終止AVNRT及AVRTn有效率 80100%n右室流出道室速有時(shí)也被終止n25%房速對(duì)ATP敏感n當(dāng)AVRT與AVNRT發(fā)作時(shí)，其折返路徑均經(jīng)過房室結(jié)，只要房室結(jié)徑路出現(xiàn)一次阻滯，即延長(zhǎng)房室結(jié)有效不

6、應(yīng)期時(shí)間1個(gè)心動(dòng)周期、2個(gè)心動(dòng)周期，折返便可阻斷，從而終止心動(dòng)過速整理ppt2、ATP對(duì)寬QRS心動(dòng)過速的診斷和治療寬寬QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速ATP 終止終止AVNRT AVRT不終止不終止 室速室速 房室阻滯或房室阻滯或房波顯露房波顯露房速或房撲房速或房撲整理ppt3 、對(duì)間歇性或不全隱匿性預(yù)激的作用n使波出現(xiàn)或明顯，幫助診斷及定位n確定房室結(jié)的功能整理ppt竇性心律下使用ATPnSami等對(duì)146例有心悸癥狀的患者行竇律ATP試驗(yàn)，根據(jù)同一導(dǎo)聯(lián)心電圖相鄰PR間期延長(zhǎng)或縮短50ms為標(biāo)準(zhǔn)，診斷AVNDP和附加AP的陽性率為93%，敏感度為71%整理ppt4 、在射頻消融術(shù)中的應(yīng)用n隱匿性預(yù)激

7、及間隔旁路手術(shù)終點(diǎn)評(píng)價(jià)n1:1逆?zhèn)魇宜僬韕ptATP的劑量n從0.05-0.1mg/kg開始，以0.025-0.05mg/kg遞增，最大劑量0.35mg/kgn1-2分鐘后可重復(fù)使用n彈丸式注射并補(bǔ)鹽水（2S）n靜脈給藥-上肢靜脈n520秒起效n同時(shí)有氨茶堿，加量n移植后心臟用1/3量整理pptATP的副作用n面部潮紅、呼吸困難、胸痛、胸部壓迫感n210秒出現(xiàn)，5秒后消失n竇緩及竇停n心動(dòng)過速、早搏、房顫-室顫-除顫注意 哮喘、慢阻肺、心衰、IIIII度房室傳導(dǎo)阻滯者、嚴(yán)重冠心病須慎用整理ppt阿托品n抗M膽堿藥n對(duì)抗迷走神經(jīng)n評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)張力對(duì)竇房結(jié)功能的影響n誘發(fā)心動(dòng)過速整理ppt阿托品

8、的藥理學(xué)n半衰期2小時(shí)，持續(xù)34小時(shí)整理ppt作用機(jī)制作用機(jī)制n消除迷走神經(jīng)對(duì)消除迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)竇房結(jié)的抑制作的抑制作用用整理ppt固有心率（intrinsic heart rate）n原理：應(yīng)用藥物完全阻斷自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟的支配后，測(cè)定竇房結(jié)產(chǎn)生的沖動(dòng)頻率n測(cè)定方法：普萘洛爾（0.2mg/kg）靜注后10分鐘，再以阿托品（0.04mg/kg）靜注，雙阻滯自主神經(jīng)作用，然后檢測(cè)心律，高峰出現(xiàn)在用藥5分鐘后，并常維持30分鐘n病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者固有心律低于正常值（公式：118.1-0.57年齡） 整理ppt固有心率n用0.04mg/kg的阿托品后心率未能提高到預(yù)計(jì)的固有心率以上時(shí)，應(yīng)該診斷

9、竇房結(jié)自律性降低整理ppt方法n阿托品0.02mg-0.04mg/kg，一般取0.03mg/kg，臨床應(yīng)用中一般不超過2毫克，溶于生理鹽水25ml中，靜脈注射，1min內(nèi)注射完畢，記錄5min內(nèi)最快竇性心率n記錄1、2、3、4、5、10、15和20min II導(dǎo)聯(lián)體表心電圖(ECG)、觀察竇性心率變化情況n注射后一般以23min心率最快整理ppt評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能n陽性標(biāo)準(zhǔn)n用藥后竇性心率小于或等于90bpmn出現(xiàn)交界性心律n竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯或竇性停搏n誘發(fā)心房顫動(dòng)整理pptn阿托品試驗(yàn)（1-3mg）： 對(duì)阿托品的正常反應(yīng)是竇性心律的心率增加至 90次/分以上，或比自身對(duì)照心率增加20%-5

10、0% 和（或）出現(xiàn)竇房阻滯、交界區(qū)性心律、室上性 心動(dòng)過速為陽性 如竇性心律大于90次/分為陰性（迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)） 整理ppt評(píng)價(jià)n簡(jiǎn)單易行，偶有誘發(fā)室性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng)，心絞痛的報(bào)道n阿托品試驗(yàn)陰性，不能完全排除SSSn阿托品試驗(yàn)陽性，也不一定全是SSS整理ppt禁忌證n前列腺肥大n青光眼n高溫季節(jié)避免使用整理ppt異丙腎上腺素n兒茶酚胺：受體激動(dòng)劑 1受體：支氣管擴(kuò)張、解痙 2受體：增加心肌收縮力，加快傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)速度，縮短竇房結(jié)不應(yīng)期整理ppt異丙腎上腺素n作用機(jī)制 加速房室交界區(qū)尤其是房室結(jié)的傳導(dǎo)，縮短旁路的前傳和逆?zhèn)饔行Р粦?yīng)期n半衰期：1minn靜滴劑量：13ug/min 整理p

11、pt基礎(chǔ)狀態(tài)下不能誘發(fā)的可能機(jī)理n快徑逆?zhèn)鞑粦?yīng)期過長(zhǎng)n雙徑路上部和下部連接點(diǎn)不應(yīng)期過長(zhǎng)n慢徑前傳和快徑逆?zhèn)饔行Р粦?yīng)期差值過小整理ppt逆?zhèn)餍虯VRT少見的原因n只有旁路有效不應(yīng)期房室結(jié)有效不應(yīng)期時(shí)才可發(fā)生AVRTn房室結(jié)逆?zhèn)鞑粦?yīng)期過長(zhǎng)n旁路與旁路附屬的心室處存在“電阻抗的不匹配”n旁路傳導(dǎo)速度快到房室結(jié)時(shí)，房室結(jié)尚未脫離不應(yīng)期整理ppt靜滴異丙腎上腺素誘發(fā)順傳型AVRT機(jī)理n盡管房室結(jié)與旁路的有效不應(yīng)期均縮短，但以房室結(jié)縮短為主n旁路逆?zhèn)鞑粦?yīng)期縮短n房室結(jié)的慢傳導(dǎo)使沖動(dòng)到達(dá)旁路的心室端時(shí)旁路脫離不應(yīng)期整理ppt異丙腎上腺素在射頻消融中的意義n提高誘發(fā)率n術(shù)后終點(diǎn)評(píng)價(jià)n減少復(fù)發(fā)率整理ppt異丙腎

12、上腺素與雙徑路n兒茶酚胺延長(zhǎng)房室結(jié)快徑路的順傳有效不應(yīng)期n改善快徑逆?zhèn)骰?及慢徑前傳，縮短快慢徑的有效不應(yīng)期，從而易化房室結(jié)折返n高位右房刺激，異丙腎上腺素易化誘發(fā)敏感性較單用S1S2S3刺激誘發(fā)敏感性高，誘發(fā)的成功率也較高整理ppt誘發(fā)成功率n基礎(chǔ)誘發(fā)率：70%n加異丙腎上腺素：92%，再加阿托品97%n加阿托品：89%整理ppt射頻消融的成功標(biāo)志n顯性預(yù)激消失n隱匿性預(yù)激室房分離n雙徑路消融時(shí)出現(xiàn)結(jié)區(qū)反應(yīng)n靜點(diǎn)異丙腎上腺素心房刺激不能再誘發(fā)n靜滴異丙腎上腺素下峽部雙向傳導(dǎo)阻滯作為典型AF的終點(diǎn)整理ppt異丙腎上腺素依賴的房室結(jié)折返性心動(dòng)過速n存在房室結(jié)雙徑路n室房分離n不能誘發(fā)給異丙腎上腺素后n室房逆?zhèn)骰謴?fù)n心動(dòng)過速誘發(fā)整理pp