急診PCI中同期還是分期處理非犯罪血管課件

1、同期還是分期處理同期還是分期處理(chl)急診急診PCI中中non-IRA？吉林大學(xué)白求恩第一(dy)醫(yī)院心內(nèi)科 第一頁(yè)，共五十頁(yè)。急診PCI中同期還是分期處理非犯罪血管Dispute第二頁(yè)，共五十頁(yè)。急診PCI中同期還是分期處理非犯罪血管STEMI的特點(diǎn)(tdin)：機(jī)體高炎癥、高應(yīng)激、高致栓狀態(tài);40-65%的患者合并多支病變;罪犯病變血栓物質(zhì)成分復(fù)雜(fz);合并疾病多。第三頁(yè)，共五十頁(yè)。急診PCI中同期還是分期處理非犯罪血管治療(zhlio)目標(biāo) 盡早、充分、持續(xù)的開通(kitng)犯罪血管，挽救瀕死心肌，防治遠(yuǎn)期的心室重構(gòu)，進(jìn)而降低死亡率！第四頁(yè)，共五十頁(yè)。急診PCI中同期還是分期處

2、理非犯罪血管急診(jzhn)PCI的特點(diǎn)：病情急、危、重;變化(binhu)快，存在電活動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性;醫(yī)療接觸時(shí)間短，抗栓治療效果并沒有達(dá)到最優(yōu)化;對(duì)術(shù)者及導(dǎo)管室護(hù)士要求高；并發(fā)癥多。第五頁(yè)，共五十頁(yè)。急診PCI中同期還是分期處理非犯罪血管由于新型安全有效的抗栓藥物出現(xiàn)，以及介入器械和技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、合并多支病變的STEMI患者，應(yīng)當(dāng)采用一次性PCI策略。如果有術(shù)前和術(shù)中可靠的抗栓治療保證，如果冠狀動(dòng)脈病變解剖并不復(fù)雜，如果術(shù)者有足夠的PCI經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)，可以在實(shí)施直接PCI的同時(shí)處理非罪犯(zufn)血管的病變。否則，應(yīng)當(dāng)在同次住院期間分次實(shí)施非罪犯(zufn)血管病變

3、PCI。第六頁(yè)，共五十頁(yè)。急診PCI中同期還是分期處理非犯罪血管APEX-AMI 研究(ynji) 在2201例合并多支血管病變的STEMI患者中，217例（9.9）接受完全血運(yùn)重建，其余1984例（90.1）僅接受梗死相關(guān)動(dòng)脈(dngmi)的PCI。一次性PCI策略的90天死亡率明顯高于分次PCI策略，死亡、充血性心力衰竭和休克的聯(lián)合終點(diǎn)也是如此。第七頁(yè)，共五十頁(yè)。急診PCI中同期還是分期處理非犯罪血管 然而，分析這項(xiàng)研究顯示，該研究沒有提供對(duì)于死亡率而言至關(guān)重要的左室射血分?jǐn)?shù)。非梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI組前壁心肌梗死患者更多（63 vs. 54.5；P 0.017），可能意味著這些患者的射血分?jǐn)?shù)

4、較低，這可能與K-M曲線早期分離有關(guān)。在一次性PCI組藥物(yow)洗脫支架的使用率高（50.7vs. 36.6；P 0.001），說明這些患者的病變更復(fù)雜，更彌漫。此外，有些非梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI是在處理梗死相關(guān)動(dòng)脈后有血流動(dòng)力學(xué)障礙而按照指南實(shí)施PCI, 但是APEX-AMI研究并沒有提供術(shù)中患者情況的資料。其他導(dǎo)致術(shù)者一次性完成PCI的原因包括患者的經(jīng)濟(jì)狀況，比如為了縮短住院時(shí)間。第八頁(yè)，共五十頁(yè)。急診PCI中同期還是分期處理非犯罪血管 2011年8月發(fā)表的一項(xiàng)大規(guī)模的薈萃分析4和一項(xiàng)觀察性研究5得到同樣的結(jié)論，支持現(xiàn)有STEMI指南分次PCI策略。 該薈萃分析3收集了1985年到2010

5、年8月期間發(fā)表的4項(xiàng)前瞻性研究和14項(xiàng)回顧性研究，包括40,280例接受(jishu)直接PCI STEMI合并多支病變的患者。這些研究包括了3種不同的策略：僅行罪犯病變PCI；對(duì)罪犯病變行PCI后再對(duì)至少1處非罪犯病變行PCI；分次行PCI，即先行罪犯病變PCI，然后第2次再處理非罪犯病變。5項(xiàng)研究比較了全部這3種策略，10項(xiàng)比較了罪犯病變PCI與多支血管PCI，2項(xiàng)比較了一次性PCI策略與分次PCI策略，還有1項(xiàng)比較了多支血管PCI與分次PCI策略。 第九頁(yè)，共五十頁(yè)。急診PCI中同期還是分期處理非犯罪血管在比較處理罪犯病變PCI與多支血管病變PCI策略的研究中，前組患者年齡較大，3支病變

6、率較高，但是性別比例、糖尿病和休克發(fā)生率兩組相當(dāng)。薈萃分析短期死亡率（住院期間(qjin)或30天）這個(gè)主要終點(diǎn)，分次PCI策略優(yōu)于罪犯病變PCI策略和多支血管病變PCI策略。而且，罪犯病變PCI策略的安全性優(yōu)于多支血管病變PCI策略（表2）。然而，這些比較罪犯病變PCI與多支病變PCI試驗(yàn)存在異質(zhì)性，前瞻性研究整體顯示有利于多支病變PCI策略的趨勢(shì)（OR 1.98；95CI 0.576.85；P 0.28），以及回顧性試驗(yàn)顯示有利于罪犯病變PCI策略（OR 0.62；95CI 0.450.84；P 0.007）。第十頁(yè)，共五十頁(yè)。急診PCI中同期還是分期處理非犯罪血管將入選3602例STEM

7、I患者的HORIZONS - AMI（Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction）試驗(yàn)4中因多支血管病變接受PCI的668例患者分為一次性處理罪犯病變和非罪犯病變PCI策略（275例）或分次PCI策略（393例）。1年時(shí), 分次PCI策略組的全因死亡率、支架血栓發(fā)生率和TIMI嚴(yán)重出血率降低，而MACE（包括死亡、再次梗死(n s)、缺血驅(qū)動(dòng)的靶血管血運(yùn)重建和卒中）有降低趨勢(shì)。這兩種策略的再梗死(n s)和缺血驅(qū)動(dòng)的靶血管血運(yùn)重建率相當(dāng)（表3）。即使分析僅僅限于“真正

8、擇期”處理非罪犯病變（除外TIMI 02級(jí)血流血管的病變），分次PCI策略的全因死亡率（1.3 vs.8.0；P 0.04）和心臟性死亡率（0 vs. 4.9；P 0.05）均低于一次性處理多支病變的PCI策略。而且，進(jìn)一步分析顯示分次PCI還是一次性PCI，是1年死亡率的唯一預(yù)測(cè)因素（HR 0.30；95CI 0.120.73；P 0.0083）。第十一頁(yè)，共五十頁(yè)。急診PCI中同期還是分期處理非犯罪血管2013 年年推薦推薦意見意見2015 年年推薦推薦意見意見 對(duì)于血?jiǎng)恿W(xué)穩(wěn)定的 STEMI 患者，急診 PCI 時(shí)不應(yīng)在非梗死動(dòng)脈上行 PCI 處理。 對(duì)于 STEMI 和多支血管病變患者

9、，急診 PCI 時(shí)或在擇期分期 PCI 時(shí)都可考慮對(duì)非梗死動(dòng)脈行 PCI 處理。等級(jí) III：有害等級(jí) IIb2015 ACC/AHA急急診診 PCI 指南指南(zhnn)更更新新第十二頁(yè)，共五十頁(yè)。急診PCI中同期還是分期處理非犯罪血管目前目前(mqin)處理方法處理方法 1 急診急診 PCI 時(shí)僅處理犯罪血管，時(shí)僅處理犯罪血管，之后擇期行之后擇期行 PCI 處理非犯罪處理非犯罪血管血管COR2 急診 PCI 時(shí)僅處理犯罪血管，對(duì)自發(fā)缺血或在非有創(chuàng)性檢查中有中 - 高危發(fā)現(xiàn)的患者，才對(duì)非犯罪動(dòng)脈一并 PCI 處理3 急診 PCI 時(shí)對(duì)多支血管行 PCI 處理CR4 急診開通血管，延遲支架植入

10、Defer第十三頁(yè)，共五十頁(yè)。急診PCI中同期還是分期處理非犯罪血管而對(duì)于合并多支血管病變(MVD，占40%60%)的STEMI患者，其非梗死相關(guān)動(dòng)脈(Non-IRA)的處理策略，指南并未給出優(yōu)化的推薦治療方案。尤其對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)在急診(PPCI)處理IRA后，同時(shí)處理嚴(yán)重狹窄的Non-IRA，現(xiàn)有指南給出b和 級(jí)推薦。目前臨床上比較混亂，從藥物保守治療、與急診同時(shí)處理、同次入院期間內(nèi)分期、或下次入院后分期行介入治療，莫衷一是。2013年以來發(fā)布的3項(xiàng)多中心(zhngxn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(PRAMI、CvLPRIT和DANAMI-3-PRIMULTI研究)以及一些薈萃分析顯示，相對(duì)于僅處理

11、IRA策略，分期甚至同次處理Non-IRA病變伴隨更好的臨床獲益。 STEMI合并Non-IRA慢性完全閉塞病變(CTO)的處理策略，更是沒有定論。既往研究顯示，合并Non-IRA CTO約占所有STEMI患者的10%，是STEMI合并MVD時(shí)更高死亡率和左心功能不全的主要原因。國(guó)內(nèi)近期的單中心、回顧性研究結(jié)果亦提示，合并Non-IRA CTO是STEMI患者早期及晚期死亡率的預(yù)測(cè)因素，成功開通CTO顯著改善臨床預(yù)后。第十四頁(yè)，共五十頁(yè)。急診PCI中同期還是分期處理非犯罪血管 2015TCT大會(huì)上首次公布結(jié)果的EXPLORE研究，是首項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的觀察處理STEMI合并Non-IRA CTO對(duì)左

12、心功能影響的全球多中心(zhngxn)研究，分為僅急診處理IRA組(n=154)與一周內(nèi)擇期處理Non-IRA CTO組(n=148)，隨訪4個(gè)月后患者左心功能的影響磁共振成像(MRI)評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左室舒張末容積(LVEDV)。 結(jié)果顯示兩組間并無顯著差異，但亞組分析顯示對(duì)于前降支CTO來說，二次處理CTO相對(duì)于僅急診處理IRA病變，4個(gè)月后LVEF及LVEDV均有顯著性差異。第十五頁(yè)，共五十頁(yè)。急診PCI中同期還是分期處理非犯罪血管 EXPLORE研究(ynji)未能得出期待的陽(yáng)性結(jié)果，對(duì)此亨里克斯(Henriques)醫(yī)生給出了入選時(shí)間過長(zhǎng)、術(shù)者報(bào)告的CTO開通成功率低于

13、中心實(shí)驗(yàn)室調(diào)整后的成功率(80% 對(duì)72%)、以及較短的隨訪時(shí)間等限制。但至少證實(shí)了在STEMI行PPCI術(shù)后短期進(jìn)行Non-IRA CTO是安全可行的。讓筆者感興趣的是，前述得出陽(yáng)性結(jié)果并提前終止的PRAMI研究中，入選的急診同期治療組患者更多為下壁心梗(66%，僅處理IRA組為55%)，其Non-IRA為前降支;而EXPLORE研究亞組分析中Non-IRA CTO為前降支時(shí)左心功能也得到顯著改善(前降支組對(duì)非前降支組LVEF 6.8% 對(duì)-3.2%，P=0.002;LVEDV -23.7 ml對(duì)11.4 ml，P=0.039)。結(jié)合兩項(xiàng)研究的結(jié)果，筆者推測(cè)對(duì)于已成功進(jìn)行PPCI的STEMI

14、患者來說，若Non-IRA為前降支存在嚴(yán)重病變甚至CTO時(shí)，則應(yīng)盡早進(jìn)行介入治療，以期改善患者的左心功能。第十六頁(yè)，共五十頁(yè)。急診PCI中同期還是分期處理非犯罪血管PRAMI研究(ynji)這項(xiàng)研究結(jié)果公布在2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC2013）上，文章同時(shí)發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志。在梗死血管(xugun)PCI的基礎(chǔ)上再進(jìn)行預(yù)防性PCI可降低65的心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。第十七頁(yè)，共五十頁(yè)。急診PCI中同期還是分期處理非犯罪血管PRAMI研究(ynji)入組流程2008 年至 2013 年間，研究人員在英國(guó) 5 個(gè)醫(yī)學(xué)中心招募了 465 名正接受梗死動(dòng)脈 PCI 治療

15、的 STEMI 患者，其中 3 名患者伴有左束支傳導(dǎo)阻滯。研究人員將受試者隨機(jī)分配為兩組，一組接受預(yù)防性 PCI 治療，一組未接受預(yù)防性 PCI 治療。只有患者出現(xiàn)難治性心絞痛并伴缺血證據(jù)時(shí)，才建議對(duì)患者進(jìn)行后續(xù) PCI 治療心絞痛。研究主要終點(diǎn)為心源性、非致命性心肌梗死或難治性心絞痛引起(ynq)的死亡。第十八頁(yè)，共五十頁(yè)。急診PCI中同期還是分期處理非犯罪血管PRAMI研究(ynji)結(jié)果第十九頁(yè)，共五十頁(yè)。急診PCI中同期還是分期處理非犯罪血管PRAMI研究(ynji)受試者平均隨訪 23 個(gè)月后，預(yù)防性 PCI 治療組和未接受預(yù)防性 PCI 治療組分別有 21 名（9%）和 53 名（

16、23%）患者發(fā)生主要終點(diǎn)事件，其中主要終點(diǎn)的三個(gè)組成成分心源性死亡、非致命性心肌梗死致死和難治性心絞痛致死的危險(xiǎn)比分別為 0.34、0.32 和 0.35。本次研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于接受梗死動(dòng)脈 PCI 術(shù)的 ST 段抬高型心梗和多血管冠狀動(dòng)脈疾病患者而言，預(yù)防性 PCI 治療可顯著降低(jingd)心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)第二十頁(yè)，共五十頁(yè)。急診PCI中同期還是分期處理非犯罪血管 早中期分析顯示(xinsh)預(yù)防性PCI具有明顯的好處后，數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)委員會(huì)提早停止了試驗(yàn)。 平均隨訪23個(gè)月的結(jié)果顯示，21例進(jìn)行預(yù)防性PCI和53例未進(jìn)行預(yù)防性PCI患者實(shí)現(xiàn)主要預(yù)后指標(biāo)-預(yù)防性PCI組絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低14，（ HR

17、 = 0.35 ， P 0.80），其余部分為陽(yáng)性（43.5%）。這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了P-PCI確定的非罪犯病變可能是無辜的“旁觀者”，也許不需要治療。第四十八頁(yè)，共五十頁(yè)。急診PCI中同期還是分期處理非犯罪血管1次性次性PCI分次分次PCIP值值死亡12.5% 5.6%0.001死亡、充血性心衰和休克18.9%13.1%0.011APEX-AMI 研究(ynji)在2201例合并多支血管病變的STEMI患者中，有217例（9.9）在接受直接PCI的同時(shí)(tngsh)，還接受了非罪犯病變的PCI，其余1984例（90.1）僅接受梗死相關(guān)動(dòng)脈的PCI。一次性PCI策略的90天死亡率明顯高于分次PCI策略，死亡、充血性心力衰竭和休克的聯(lián)合終點(diǎn)也是如此。在校正了患者和手術(shù)特征（包括休克和既往充血性心力