大面積肺栓塞與急性右心功能不全課件

1、大面積肺栓塞與急性右心功能不全大面積肺栓塞與急性(jxng)右心功能不全西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(yyun)周圍血管科 田紅燕 張軍波第一頁，共三十六頁。大面積肺栓塞與急性右心功能不全基本概念第二頁，共三十六頁。大面積肺栓塞與急性右心功能不全大面積肺栓塞與急性右心功能不全栓塞物栓塞物轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移(zhu(zhuny)ny)血栓血栓(xus(xushun)hun) 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)：來自靜脈系統(tǒng)(xtng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，

2、以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。主要臨床和病理生理特征。VTE = PE +DVT同一疾病同一疾病,不同發(fā)病部位不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)不同階段的不同表現(xiàn)肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥第三頁，共三十六頁。大面積肺栓塞與急性右心功能不全大面積肺栓塞與急性右心功能不全肺栓塞的分類肺栓塞的分類(fn li)v大面積肺栓塞大面積肺栓塞 急性肺栓塞合并持續(xù)的低血壓（SBP90mmHg超過15分鐘或需要應(yīng)用收縮血管的藥物，并排除心律失常、低血容量、敗血癥或左心功能不全等）、無脈、或嚴(yán)重(ynzhng)心動(dòng)過緩（HR20次次/分）分） 70%v 心率增快（心率增快（100次次/分）分）

3、26%v DVT的體征的體征 15%v 發(fā)熱發(fā)熱(f r)（38.5） 7%v 紫紺紫紺 11%2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism第十一頁，共三十六頁。大面積肺栓塞與急性右心功能不全大面積肺栓塞與急性右心功能不全肺栓塞合并(hbng)急性右心功能不全v嚴(yán)重的呼吸困難 v動(dòng)脈系統(tǒng)低灌注征象 低血壓狀態(tài) 心源性休克v急性右心室擴(kuò)張(kuzhng)征象 三尖瓣關(guān)閉不全雜音及頸靜脈搏動(dòng)v外周靜脈淤血征象 頸靜脈怒張，肝大壓痛，肝-頸靜脈反流陽性。 急性肝淤血致右上腹脹痛，有時(shí)酷似膽絞痛。 肺梗死伴顯著低氧血癥時(shí)呈混合性發(fā)紺。第十二頁，共三十六頁。大

4、面積肺栓塞與急性右心功能不全輔助(fzh)檢查第十三頁，共三十六頁。大面積肺栓塞與急性右心功能不全大面積肺栓塞與急性右心功能不全輔助輔助(fzh)(fzh)檢查檢查v 動(dòng)脈血?dú)夥治鰒血漿D-二聚體（D-dimer）v 心電圖v 胸片v 超聲心動(dòng)圖v核素肺通氣(tng q)/灌注掃描v螺旋CTA和電子束EBT造影v核磁共振成像（ MRI及MRA ）v肺動(dòng)脈造影第十四頁，共三十六頁。大面積肺栓塞與急性右心功能不全大面積肺栓塞與急性右心功能不全血?dú)庋獨(dú)?xuq)(xuq)分析分析v 動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血?dú)夥治觯?低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡(fipo)-動(dòng)脈血氧分壓差（動(dòng)脈血

5、氧分壓差（P（A-a）O2）增大）增大 20%患者的結(jié)果患者的結(jié)果(ji gu)可以正?？梢哉５谑屙?，共三十六頁。大面積肺栓塞與急性右心功能不全大面積肺栓塞與急性右心功能不全D D二聚體二聚體 血漿血漿D-二聚體：二聚體：敏感性敏感性92-100%，特異性，特異性40-43%。 急性急性PE有較大的排除診斷有較大的排除診斷(zhndun)價(jià)值，若其含量低于價(jià)值，若其含量低于500ug/L，可基本除外急性可基本除外急性PE。 但手術(shù)、外傷、腫瘤、感染及組織壞死等情況也可增高。但手術(shù)、外傷、腫瘤、感染及組織壞死等情況也可增高。 陰性預(yù)測值大，主要用于排除診斷。陰性預(yù)測值大，主要用于排除診斷。第

6、十六頁，共三十六頁。大面積肺栓塞與急性右心功能不全大面積肺栓塞與急性右心功能不全大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。1. 較為多見的表現(xiàn)包括較為多見的表現(xiàn)包括V1-V4的的T波改變和波改變和ST段異常；段異常；2. 部分病例可出現(xiàn)部分病例可出現(xiàn)SIQT征（即征（即I導(dǎo)導(dǎo)S波加深，波加深，III導(dǎo)出現(xiàn)導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及波及T波倒波倒置）；置）；3. 其它心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型其它心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波；電軸右偏，波；電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位(zhun wi)等。等。 心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常提示心

7、電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常提示PE具更大意義。具更大意義。心電圖心電圖第十七頁，共三十六頁。大面積肺栓塞與急性右心功能不全大面積肺栓塞與急性右心功能不全心電圖心電圖第十八頁，共三十六頁。大面積肺栓塞與急性右心功能不全大面積肺栓塞與急性右心功能不全急性急性(jxng)冠脈綜合冠脈綜合征？征？肺栓塞？肺栓塞？心電圖第十九頁，共三十六頁。大面積肺栓塞與急性右心功能不全大面積肺栓塞與急性右心功能不全典型表現(xiàn)為楔形陰影典型表現(xiàn)為楔形陰影可有異常表現(xiàn)，但非特異如可有異常表現(xiàn)，但非特異如 區(qū)域性肺血流減少或分布不區(qū)域性肺血流減少或分布不 均、胸膜滲出、肺不張、患均、胸膜滲出、肺不張、患 側(cè)膈肌抬高等側(cè)膈肌抬

8、高等 胸片正常不能排外胸片正常不能排外PE 胸片檢查主要目的胸片檢查主要目的(md)是除外其他是除外其他 原因引起的呼吸困難和胸痛原因引起的呼吸困難和胸痛胸部胸部(xin b)X線片線片第二十頁，共三十六頁。大面積肺栓塞與急性右心功能不全大面積肺栓塞與急性右心功能不全 與通氣顯像不匹配的呈肺段分與通氣顯像不匹配的呈肺段分 布的肺灌注缺損布的肺灌注缺損 不受血管粗細(xì)的影響，對(duì)診斷不受血管粗細(xì)的影響，對(duì)診斷 亞段以下動(dòng)脈血栓具有重要亞段以下動(dòng)脈血栓具有重要(zhngyo)價(jià)價(jià) 值值 對(duì)對(duì)PE的敏感性的敏感性92%，特異性，特異性 87%，單憑此項(xiàng)檢查有一定的，單憑此項(xiàng)檢查有一定的 誤診率誤診率 有

9、基礎(chǔ)心肺疾患，老年患者對(duì)有基礎(chǔ)心肺疾患，老年患者對(duì) 此的不耐受等因素使其臨床應(yīng)此的不耐受等因素使其臨床應(yīng) 用受限用受限肺通氣肺通氣-灌注灌注(gunzh)掃掃描描第二十一頁，共三十六頁。大面積肺栓塞與急性右心功能不全大面積肺栓塞與急性右心功能不全直接直接(zhji)征象征象：低密度充盈缺損：低密度充盈缺損間接征象間接征象：楔型密度增高影、條帶：楔型密度增高影、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張?jiān)\斷診斷PE敏感性敏感性90%，特異性，特異性78%-100%，有替代肺血管造影，有替代肺血管造影之勢。之勢。局限性：對(duì)亞段以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)的局限性：對(duì)亞段以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓敏感性有限，正常

10、結(jié)果并不血栓敏感性有限，正常結(jié)果并不能除外單發(fā)的亞段能除外單發(fā)的亞段PE。CTA第二十二頁，共三十六頁。大面積肺栓塞與急性右心功能不全大面積肺栓塞與急性右心功能不全敏感性敏感性98%，特異性，特異性95-98%， 是診斷肺栓塞的是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”直接征象直接征象：充盈缺損，伴或不：充盈缺損，伴或不 伴軌道征的血流阻斷伴軌道征的血流阻斷間接間接(jin ji)征象征象：肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)：肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng) 緩慢，局部低灌注，靜脈回流緩慢，局部低灌注，靜脈回流 延遲。延遲。肺動(dòng)脈造影(zoyng)第二十三頁，共三十六頁。大面積肺栓塞與急性右心功能不全大面積肺栓塞與急性右心功能不全 臨床指

11、標(biāo)臨床指標(biāo)休克休克(xik) 低血壓低血壓a右心室功能不全指標(biāo)右心室功能不全指標(biāo) 超聲心動(dòng)圖示右心室擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)幅度減低或壓力負(fù)荷過重超聲心動(dòng)圖示右心室擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)幅度減低或壓力負(fù)荷過重 螺旋螺旋CT示右心室擴(kuò)大示右心室擴(kuò)大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白T或或I陽性陽性ba：低血壓定義：收縮壓：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。血癥所致低血壓。b：心型脂肪酸結(jié)合蛋白（：心型脂肪

12、酸結(jié)合蛋白（H-FABP）是新出現(xiàn)的標(biāo)志物，尚待確認(rèn)。）是新出現(xiàn)的標(biāo)志物，尚待確認(rèn)。 肺栓塞的危險(xiǎn)分層的主要(zhyo)指標(biāo)第二十四頁，共三十六頁。大面積肺栓塞與急性右心功能不全大面積肺栓塞與急性右心功能不全肺栓塞早期肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)推薦治療推薦治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)( (休克或低血壓休克或低血壓) )右室功能不全右室功能不全心肌損傷心肌損傷高危高危(15%)(15%)+ +a aa a溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)除術(shù)中危中危(3-15%)(3-15%)- - - -+ + +住院治療住院治療+ +- - -+ +低危低危(1%)(1%)- - - -早期出院或門診治療早期

13、出院或門診治療a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓或休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷當(dāng)出現(xiàn)低血壓或休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷(snshng)情況。情況。 肺栓塞的危險(xiǎn)分層與治療(zhlio)策略第二十五頁，共三十六頁。大面積肺栓塞與急性右心功能不全治療(zhlio)第二十六頁，共三十六頁。大面積肺栓塞與急性右心功能不全大面積肺栓塞與急性右心功能不全右心衰的一般(ybn)治療v控制液體潴留：限鈉(75歲、外科術(shù)后、既往有腦血管病史等有溶栓相對(duì)禁忌證的急性大塊肺栓塞患者。急性肺血栓栓塞(shuns)癥診斷治療中國專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志，2010，49（1）:74-81.第三十二頁，共三十六頁。大面積肺栓

14、塞與急性右心功能不全大面積肺栓塞與急性右心功能不全腔靜脈(jngmi)濾器的適應(yīng)證v 有抗凝禁忌證或活動(dòng)性出血的成年急性肺栓塞或近端DVT患者推薦植入腔靜脈濾器(I， C)v 對(duì)于正規(guī)抗凝治療仍有復(fù)發(fā)的肺栓塞患者，需要植入濾器(IIa， C)v對(duì)于需要植入永久(yngji)濾器的肺栓塞或DVT患者（如持續(xù)存在抗凝禁忌證者），可以植入永久(yngji)濾器(IIa， C)v對(duì)于存在短期抗凝禁忌證的肺栓塞或PE患者，推薦植入可回收濾器(IIa，C)v對(duì)于急性肺栓塞包括大面積肺栓塞患者合并極差的心肺功能儲(chǔ)備者，可以考慮植入濾器(IIb， C)v 腔靜脈濾器不推薦常規(guī)應(yīng)用于輔助性抗凝治療或者全身溶栓治療 (III， C)Michael R. Jaff et al. Circulation.2011, 123:1788-1830第三十三頁，共三十六頁。大面積肺栓塞與急性右心功能不全大面積肺栓塞與急性右心功能不全長期(chngq)治療v抗凝：低分子肝素及華法林 INR 23之間、 應(yīng)用(yngyng)時(shí)間v合并慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓：慢性右心衰 肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) 長期抗凝 靶向藥物？第三十四頁，共三十六頁。大面