大骨節(jié)病基本知識(shí)課件

1、大骨節(jié)病基本知識(shí) 大骨節(jié)病大骨節(jié)病(d ji bn)(d ji bn)基本知識(shí)基本知識(shí) 合陽(yáng)縣疾病(jbng)預(yù)防控制中心 黨桂巧黨桂巧第一頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí)一、基本概念一、基本概念 大骨節(jié)病是一種地方性、多發(fā)性、變形性骨關(guān)節(jié)病。中國(guó)又叫柳拐子病、水土病、算盤指病、骨節(jié)風(fēng)等，國(guó)際醫(yī)學(xué)界稱本病為卡辛貝克氏?。↘aschinBeck Disease）。大骨節(jié)病在中國(guó)病情重、分布范圍廣，主要(zhyo)發(fā)生于黑、吉、遼、陜、晉、甘、藏、青等15個(gè)省，在國(guó)外主要(zhyo)分布于西伯利亞?wèn)|部和朝鮮北部，多分布于山區(qū)和半山區(qū)，平原地區(qū)少見(jiàn)。本病基本病變是發(fā)育中兒童的關(guān)節(jié)透明軟骨的變形與壞死

2、繼發(fā)的骨關(guān)節(jié)炎。本病主要(zhyo)發(fā)生在兒童、少年,成人中新發(fā)病例甚少。第二頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí)二、大骨節(jié)病二、大骨節(jié)病(d ji bn)的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 本病常在不知不覺(jué)中起病，病人初期可能自覺(jué)缺乏，四肢無(wú)力，皮膚感覺(jué)異常（如有蟻?zhàn)吒?、麻木感等），肌肉酸麻、疼痛等。這些癥狀常常不衡定，不明顯(mngxin)。其主要的、典型的臨床表現(xiàn)都與骨軟骨損害和關(guān)節(jié)功能狀態(tài)密切相關(guān)。 第三頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí)1、早期早期(zoq)(zoq)表現(xiàn)表現(xiàn) 發(fā)病初期多數(shù)病人無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，部分病人自覺(jué)易疲乏，四肢關(guān)節(jié)發(fā)緊運(yùn)動(dòng)不靈活、有關(guān)節(jié)磨擦音或輕微疼痛、脹痛、酸痛或“骨縫痛”，有時(shí)

3、有蟻?zhàn)吒泻吐槟靖?。關(guān)節(jié)疼痛往往為多發(fā)性、對(duì)稱性，常先出現(xiàn)于活動(dòng)量大的指關(guān)節(jié)和負(fù)重量(zhngling)大的膝、踝關(guān)節(jié)。這些癥狀一般在晨起后明顯，待稍活動(dòng)后可緩解。關(guān)節(jié)疼痛隨病情進(jìn)展而加劇，在病情活躍的病區(qū)中，病人常在關(guān)節(jié)增粗的前幾個(gè)月，就感到踝、掌、指、肘、膝等關(guān)節(jié)處有對(duì)稱性斷續(xù)疼痛，特別是在起床、就寢、走路及勞動(dòng)以后，天氣變化或身體不適時(shí)更為明顯。 第四頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí)大 骨 節(jié) 病第五頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 指端末節(jié)呈鵝頭狀下垂，即第2、3、4指的末節(jié)向掌心方向彎曲呈弓狀，常大于15，這是本病出現(xiàn)最早的體征，在病區(qū)對(duì)早期診斷具有一定意義。指末節(jié)彎曲常與手指歪斜并存

4、，歪斜以食指多見(jiàn)，其次是中指(zhngzh)、環(huán)指。末節(jié)的背側(cè)可觸到一個(gè)拱起的“脊”，即 Heberden（霍伯登氏）結(jié)節(jié)，這種病人發(fā)生在學(xué)齡期兒童（512歲），部分可幼年發(fā)病。 第六頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí)2、進(jìn)展(jnzhn)期表現(xiàn) 關(guān)節(jié)增粗變形多見(jiàn)于手（指）、足（趾）間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)，逐漸發(fā)展到腕、肘、膝關(guān)節(jié)，晚期重癥病人肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)受累(shu li)。常先出現(xiàn)在第2、3、4指的第1指間關(guān)節(jié)，以近位指間關(guān)節(jié)最為明顯，由于指骨關(guān)節(jié)端變扁平和向外膨大，而致關(guān)節(jié)隆起。踝關(guān)節(jié)增粗、變性，在早期檢出率相當(dāng)高，僅低于指關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)增粗常伴有足跟外形臃腫、足弓扁平畸形。少數(shù)病人在指關(guān)節(jié)增粗

5、前，先出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)彎曲，左右肘關(guān)節(jié)彎曲程度常不相同。膝關(guān)節(jié)亦可出現(xiàn)增粗、變性。關(guān)節(jié)增粗呈多發(fā)性、對(duì)稱性。受累(shu li)關(guān)節(jié)部位的皮膚和軟組織無(wú)發(fā)紅、腫脹等改變，也很少有壓痛。關(guān)節(jié)摩擦音：從細(xì)小捻發(fā)音到粗糙的摩擦音不等。 第七頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 輕度以上輕度以上(yshng)(yshng)患者四肢肌肉特別是患者四肢肌肉特別是手掌大、小魚(yú)際肌、手掌大、小魚(yú)際肌、上臂肱二頭肌、肱三上臂肱二頭肌、肱三頭肌及小腿腓腸肌可頭肌及小腿腓腸肌可見(jiàn)肌萎縮，這種現(xiàn)象見(jiàn)肌萎縮，這種現(xiàn)象在關(guān)節(jié)有明顯改變之在關(guān)節(jié)有明顯改變之前就可出現(xiàn)。前就可出現(xiàn)。 第八頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 增粗關(guān)節(jié)活動(dòng)范

6、圍變小，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。肘關(guān)節(jié)屈伸受限，彎曲呈挎筐狀；肩關(guān)節(jié)受累；膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻，出現(xiàn)下蹲困難，直立曲膝，代償性腰椎前彎，臀部后突，扁平足。嚴(yán)重者腳步掌狀如熊掌，此時(shí)病人步態(tài)搖擺，即所謂的“鴨步”。踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸障礙。 少數(shù)(shosh)病人因病變關(guān)節(jié)軟骨的剝脫，關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)游離體（關(guān)節(jié)鼠）。游離體也可由增生的滑膜絨毛脫落而來(lái)，多為細(xì)小的米粒小體。當(dāng)關(guān)節(jié)鼠嵌在關(guān)節(jié)間隙，關(guān)節(jié)出現(xiàn)絞鎖癥狀，動(dòng)則劇痛。 第九頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí)第十頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 嚴(yán)重病人出現(xiàn)手指、足趾與年齡身高不符，明顯短縮，有時(shí)伴有關(guān)節(jié)半脫位，手指向尺側(cè)或橈側(cè)彎曲，即所謂的短指（趾）畸型。四肢與頭

7、和軀干相比表現(xiàn)(bioxin)為勻稱短縮，上臂與前臂相比特別短，手指不能觸及大轉(zhuǎn)子；脛腓骨短，與肱骨及軀干相比不成比例。因此病人坐如常人高，立起則矮半截，呈矮小畸型。病人因關(guān)節(jié)增粗變形，運(yùn)動(dòng)障礙和疼痛，勞動(dòng)能力下降，甚至完全喪失勞動(dòng)能力，至生活不能自理。 病人自覺(jué)癥狀常在勞累、受涼或天氣變化時(shí)加重。第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí)3、影像學(xué)表現(xiàn)(bioxin) 本病是在骨發(fā)育過(guò)程中發(fā)生的全身性、多發(fā)灶性、軟骨壞死性疾病，造成的骨關(guān)節(jié)損害將持續(xù)終身，X線征象歸納如下： 1.干骺端邊緣模糊或凹凸不平，呈波浪狀以至鋸齒狀。如病變繼續(xù)發(fā)展，指骨端不整齊的邊緣可呈碎裂現(xiàn)象。此時(shí)，關(guān)節(jié)無(wú)明顯變形。

8、2.以骨骺與骨干開(kāi)始融合為特征。骨骺自中央部分開(kāi)始融合，漸擴(kuò)展到邊緣，骨骺本身(bnshn)亦有破壞、分節(jié)、不整等現(xiàn)象，也可能完全被吸收。干骺端可呈杯口狀凹陷，骨髓嵌入其中而早期愈合，停止發(fā)育。 第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 3.干骺完全融合，骨的縱向發(fā)育停止，病骨變短變粗。因?yàn)楦鞲慎康娜诤线t早不同，以致各指骨可呈現(xiàn)長(zhǎng)短不齊，骨端寬大變形，使關(guān)節(jié)粗大。 4.如干骺端愈合以后的青年發(fā)病，臨床癥狀多見(jiàn)且嚴(yán)重。關(guān)節(jié)相對(duì)骨端都有損害，可影響整個(gè)關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為大骨節(jié)畸形，可伴有短骨干。 5.大骨節(jié)病所見(jiàn)的系列征象都是軟骨壞死后的修復(fù)和繼發(fā)變化。只有經(jīng)過(guò)修復(fù)組織特別是骨的改變(gibin)塑型，病

9、變才能發(fā)展到消退、穩(wěn)定或發(fā)生畸形。 第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí)三、大骨節(jié)病三、大骨節(jié)病(d ji bn)的病因的病因 大骨節(jié)病(d ji bn)病因尚未闡明，當(dāng)前因內(nèi)外主要有3種病因?qū)W說(shuō)。第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí)1 1、生物、生物(shngw)(shngw)地球化學(xué)說(shuō)地球化學(xué)說(shuō) 最初由原蘇聯(lián)學(xué)者提出，認(rèn)為本病由1種或幾種元素過(guò)多、不足或不平衡所引起。早期曾認(rèn)為與水、土鈣少及鍶多、鋇多有關(guān)。后來(lái)又主張因病區(qū)水土(shut)和主副食中含磷、錳過(guò)多而致病。這些都未能人病人體內(nèi)或?qū)嶒?yàn)研究中找到確切根據(jù)。 第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 中國(guó)科學(xué)家發(fā)現(xiàn)大骨節(jié)病與環(huán)境低硒

10、有密切關(guān)系中國(guó)科學(xué)家發(fā)現(xiàn)大骨節(jié)病與環(huán)境低硒有密切關(guān)系 、中國(guó)本病病區(qū)分布與低硒土壤地帶大體上一致，大部分病區(qū)土壤總硒總量在0.15mg/kg以下，糧食(ling shi)硒含量多低于0.020mg/kg； 、病區(qū)人群血、尿、頭發(fā)硒含量低于非病區(qū)人群，病人體內(nèi)可查出與低硒相聯(lián)系的一系列代謝變化； 、病區(qū)人群頭發(fā)硒水平上升時(shí)，病情下降 、補(bǔ)硒后能降低大骨節(jié)病的新發(fā)率，促進(jìn)干骺端病變的修復(fù)。 第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 但也有一些重要事實(shí)不支持低硒是本病的病因： 、有些(yuxi)地區(qū)低硒，并不發(fā)生大骨節(jié)病，如陜西的榆林、洛南以及四川、云南一些克山病病區(qū)；有些(yuxi)地方硒并不很低，

11、卻有本病發(fā)生，如山東的益都，山西的左權(quán)、霍縣，陜西的安康，青海的斑瑪?shù)龋?、補(bǔ)硒后不能完全控制本病的的新發(fā) 、細(xì)胞培養(yǎng)表明，軟骨細(xì)胞生長(zhǎng)對(duì)硒并無(wú)特殊需要； 、低硒的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)不能造成類似本病的軟骨壞死。 第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 2、真菌真菌(zhnjn)(zhnjn)毒素說(shuō)毒素說(shuō) 認(rèn)為病區(qū)谷物(gw)被某種鐮刀菌污染并形成耐熱的毒性物質(zhì)，居民因食用含此種霉素的食物而得病。這一學(xué)說(shuō) 第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 最初在1943-1945年間由原蘇聯(lián)學(xué)者提出，并未得到學(xué)術(shù)界普遍承認(rèn)。 60年代以后，中國(guó)學(xué)者楊建伯等繼續(xù)進(jìn)行這一方面的研究，注意到病區(qū)玉米中檢出最多的真菌是尖孢

12、鐮刀菌；并在病區(qū)玉米粉和面粉中檢出多量鐮刀代謝產(chǎn)物蘇糖醇和木糖醇，其含量與大骨節(jié)病病情之間存在“劑量效應(yīng)”聯(lián)系。用病區(qū)谷物分離的鐮刀菌接種于非病區(qū)玉米制成菌糧，按10%比例加入正常飲料喂養(yǎng)雛雞(ch j)，可引起雛雞(ch j)膝關(guān)節(jié)骺板軟骨帶狀壞死。 第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 真菌霉素說(shuō)當(dāng)前面臨的主要問(wèn)題是： 、在流行病學(xué)上如何解釋病區(qū)近距離灶狀分布問(wèn)題，用溫度、濕度、糧食收割貯存條件等難以(nny)作出令人信服的解釋； 、各病區(qū)分離出的菌種不盡相同（例如有些病區(qū)分離出的的優(yōu)勢(shì)菌種是互隔交鏈孢霉而不是鐮刀菌），病區(qū)與非病區(qū)間的差別不夠規(guī)律； 、細(xì)胞培養(yǎng)證明，鐮刀菌毒素（如禾谷粉

13、紅色鐮刀菌的TDP-1、梨孢鐮刀T-2等）對(duì)軟骨細(xì)胞并無(wú)選擇性毒性作用。第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 3 3、有機(jī)物中毒、有機(jī)物中毒(zhng d)(zhng d)說(shuō)說(shuō) 認(rèn)為本病系由于病區(qū)飲水被腐殖質(zhì)污染所致。在中國(guó)許多病區(qū)，民間早就把本病起因歸之于水質(zhì)不良。日本學(xué)者(xuzh)瀧澤等人研究飲水中植物性有機(jī)物與大骨節(jié)病的關(guān)系，認(rèn)為有機(jī)物中阿魏酸對(duì)羥基桂皮酸可能為致病因素。 第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 中國(guó)在1979-1982年的永壽縣大骨節(jié)病科學(xué)考察中，測(cè)得水中腐殖酸總量和羥基腐殖酸含量與大骨節(jié)病患病變率呈正相關(guān)，與硒含量呈負(fù)相關(guān)。近年來(lái)對(duì)病區(qū)飲水中有機(jī)物的分離(fnl

14、)鑒定表明，病區(qū)與非病區(qū)腐殖酸結(jié)構(gòu)的核心部分無(wú)明顯差異，小分子有機(jī)物如酚醌類、含硫和氮的苯并噻唑類化合物在病區(qū)飲水中較多出現(xiàn)。用遇子自旋共振（ESR）進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)病區(qū)飲水中有明顯的自由基信號(hào)。 第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 有些學(xué)者認(rèn)為低硒、真菌毒素和飲水中有機(jī)物3者在本病可能有其內(nèi)在聯(lián)系。即糧食受真菌污染和飲水受有機(jī)物污染的共同結(jié)果，都產(chǎn)生自由基（半醌自由基），增多的自由基進(jìn)入人體可損傷軟骨細(xì)胞(xbo)；在病區(qū)環(huán)境缺乏足夠的硒的保護(hù)情況下，便引起發(fā)病。這一觀點(diǎn)所面臨的主要問(wèn)題是，自由基和過(guò)氧化損傷為何只選擇性作用于軟骨細(xì)胞(xbo)，而對(duì)其他組織不帶來(lái)明顯損害。 第二十三頁(yè)，

15、共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí)實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)(shyn)動(dòng)物模型研究動(dòng)物模型研究 為了探討病因與發(fā)病機(jī)制，多年為了探討病因與發(fā)病機(jī)制，多年來(lái)國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者都致力于本病來(lái)國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者都致力于本病實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)(shyn)(shyn)動(dòng)物模型的研究。動(dòng)物模型的研究。第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 中國(guó)研究者一般都以軟骨損害作為判定動(dòng)物模型的基本形態(tài)學(xué)指標(biāo)。但以往用大白鼠或狗所做的實(shí)驗(yàn)，在骺板和關(guān)節(jié)軟骨所看到的多是散在性軟骨細(xì)胞壞死、基質(zhì)變性、較小的無(wú)細(xì)胞區(qū)等缺乏特征的輕度改變，和對(duì)照組相比缺乏質(zhì)的差別，因而難以判斷其價(jià)值。近年來(lái)比較成功的是在恒河幼猴用病區(qū)糧、水所進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)。在飼以病區(qū)水或糧6個(gè)月或

16、18個(gè)月后，大部分猴的關(guān)節(jié)軟骨和骺板軟骨深層出現(xiàn)灶狀、帶狀壞死及壞死后的一系列繼發(fā)變化，基本上重現(xiàn)了大骨節(jié)病的病理發(fā)展過(guò)程和主要病變特征。實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示病區(qū)水和糧中都有致病因素存在(cnzi)；這類致病因素對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的致病作用并沒(méi)有隨該病區(qū)病情減輕而變?nèi)?；單用病區(qū)水亦可引起明顯軟骨壞死，故基本病因不太像是某種微量元素的缺乏。第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí)四、大骨節(jié)病四、大骨節(jié)病(d ji bn)的病理的病理 1 1、軟骨的基本病理變化、軟骨的基本病理變化 本病主要累及軟骨內(nèi)成骨的骨骼，特別是四肢骨，表現(xiàn)為透明軟骨的變性壞死及伴隨的吸收、修復(fù)性變化。軟骨細(xì)胞常見(jiàn)凝固性壞死，細(xì)胞核固縮、碎

17、裂、溶解消失后，殘留紅染的細(xì)胞影子(yng zi)。進(jìn)而殘影消失，基質(zhì)紅染，成為灶狀、帶狀的無(wú)細(xì)胞區(qū)。壞死區(qū)還可進(jìn)一步崩解、液化。壞死灶周圍存在的軟骨細(xì)胞常有反應(yīng)性增生，形成大小不等的軟骨細(xì)胞團(tuán)。在鄰近骨組織處，壞死部倍可發(fā)生病理性鈣化；初級(jí)骨髓的血管和結(jié)締組織侵入壞死灶丙，出現(xiàn)機(jī)化、骨化，最終為骨組織所代替。 軟骨壞死以累及成熟中的軟骨細(xì)胞（肥大軟骨細(xì)胞）為主，呈現(xiàn)近骨性分布。壞死擴(kuò)大時(shí)，也會(huì)波及其他層次的軟骨細(xì)胞。壞死灶常為多發(fā)性，大小不一，呈點(diǎn)狀、片狀或帶狀。 第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 2 2、骺板軟骨病變、骺板軟骨病變 骺板軟骨的壞死(hui s)主要發(fā)生于肥大細(xì)胞層，

18、重者可貫穿骺板全層。骺板深層發(fā)生壞死(hui s)后，該部由干骺端來(lái)的血管不能侵入，正常的軟骨內(nèi)成骨活動(dòng)停止；但壞死(hui s)灶上方存活的增生層軟骨細(xì)胞還能繼續(xù)增生、分化，導(dǎo)致骺板的這一局部增厚。在壞死(hui s)灶的近骨緣常發(fā)生退行性鈣化，并可沿壞死(hui s)灶的干骺緣沉積骨質(zhì)，形成不規(guī)則的骨片或橫骨梁，表示正常骨化過(guò)程停頓。而骺板的其他部分成骨活動(dòng)仍在繼續(xù)，因而造成骺板的厚薄不均和骨化線的參差不齊。 第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 當(dāng)壞死(hui s)灶貫穿整個(gè)骺板時(shí)，由骺板和干骺端兩個(gè)方向進(jìn)行壞死(hui s)物的吸收、機(jī)化和骨化，終于導(dǎo)致骺板提前骨性閉合，該管狀骨的

19、縱向生長(zhǎng)早期停止，造成短指（趾）或短肢畸形。 由于干骺端血管豐富，骺板軟骨壞死后的吸收、機(jī)化和骨化發(fā)展較為迅速，因而其X線影像在較短時(shí)間（數(shù)月于1年）內(nèi)可明顯加重或好轉(zhuǎn)愈復(fù)。 第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 3 3、關(guān)節(jié)軟骨病變、關(guān)節(jié)軟骨病變 和骺板軟骨的壞死灶一樣，關(guān)節(jié)軟骨的病變也呈近骨性分布，即首先是深層成熟中的軟骨細(xì)胞受累。由于此部壞死物質(zhì)的吸收較為緩慢，壞死存在時(shí)間較久，故壞死灶周邊(zhu bin)部增生垢軟骨細(xì)胞團(tuán)往往更引人注目。在較大的壞死灶當(dāng)壞死物質(zhì)崩解、液化后，形成裂隙或囊腔。在重力和磨擦等機(jī)械作用下，其表層軟骨組織每易成片剝落（分離性骨軟骨炎），形成關(guān)節(jié)游離體（關(guān)

20、節(jié)鼠），而局部關(guān)節(jié)面則留下大小不等的潰瘍。重者病變部關(guān)節(jié)軟骨可全層破壞消失，造成大片骨質(zhì)裸露。第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 在關(guān)節(jié)面的邊緣部分，與軟骨壞死相伴隨常有軟骨增生反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)邊緣部分增厚，且可骨化而形成骨性邊緣增生物，由此而引起患者骨端增大，關(guān)節(jié)變形和活動(dòng)受限。后期關(guān)節(jié)滑膜結(jié)締組織增生、鈣化和骨化，更加重了關(guān)節(jié)粗大。由于關(guān)節(jié)軟骨的變性壞死、崩解剝落和修筆增生等過(guò)程反復(fù)進(jìn)行，以致晚期病例表現(xiàn)為變形性關(guān)節(jié)病的改變(gibin)。但從未見(jiàn)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。 關(guān)節(jié)軟骨壞死的吸收機(jī)化只能板殼的正缺點(diǎn)口處開(kāi)始，修復(fù)反應(yīng)相對(duì)較弱，病變發(fā)展較為緩慢。因此，在X線下關(guān)節(jié)面（骨端）的病變往

21、往比干骺端的病變顯影較晚，修復(fù)過(guò)程發(fā)展緩慢，歷經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間而變化甚微。 第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 4 4、軟骨損害、軟骨損害(snhi)(snhi)的發(fā)生機(jī)制的發(fā)生機(jī)制 目前主要有以下3種見(jiàn)解： 一種意見(jiàn)認(rèn)為，本病軟骨損害的生物化學(xué)基礎(chǔ)是硫代謝障礙。硫酸軟骨素（Chs）是軟骨基質(zhì)的重要成分。持這種見(jiàn)解的研究者發(fā)現(xiàn)本病病人尿中Chs的排泄量增高，硫酸化程度降低，分子量變小，尿中各種氨基多糖的比例失調(diào)；他們認(rèn)為這些變化提示有硫的利用障礙。體內(nèi)Chs的硫酸化受肝、腎等臟器產(chǎn)生的硫酸化因子(ynz)（SF）所調(diào)控。他們發(fā)現(xiàn)本病兒童患者血清SF活力明顯低于當(dāng)?shù)亟】祵?duì)照兒童，后者又低于非病區(qū)對(duì)

22、照兒童；他們認(rèn)為硫代謝障礙是SF活力降低的結(jié)果，本病的致病因素是通過(guò)干擾SF的生物功能而引起一系列軟骨損害的。第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 磷磷 脂脂 另一種意見(jiàn)認(rèn)為，細(xì)胞的膜缺陷狀態(tài)是構(gòu)成本病發(fā)病的生物化學(xué)基礎(chǔ)。他們發(fā)現(xiàn)本病患兒紅細(xì)胞的膜脂組成中磷脂減少，膽固醇/磷脂的分子比增加；在磷脂中又以磷脂酰膽堿（PC）降低為主，鞘磷脂（SM）變化較小，SM/PC的分子比升高。這些(zhxi)變化意味著生物膜的老化。上述情況同樣也見(jiàn)于本病患兒尸檢材料的軟骨分析中，他們認(rèn)為生態(tài)環(huán)境低溫、低硒和食物單調(diào)（磷脂攝入不足）的共同作用，導(dǎo)致膜系統(tǒng)脆弱和抗氧化能力降低而發(fā)病。 還有一種意見(jiàn)認(rèn)為，外源性

23、自由基源既可引起軟骨細(xì)胞壞死，又可導(dǎo)致軟骨細(xì)胞代謝異常。后者將合成和分泌富含型膠原的異?；|(zhì)，發(fā)生速度快、粒度小、結(jié)晶度低的異常礦化，從而引發(fā)本病的病理化學(xué)過(guò)程。用病區(qū)糧、水飼養(yǎng)小鼠，發(fā)現(xiàn)軟骨基質(zhì)中型膠原增多。型/型之比增加。 第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 上述氨基多糖、膠原和細(xì)胞膜系統(tǒng)的變化，都為探討軟骨損害的發(fā)生機(jī)制提供(tgng)了有益線索。但對(duì)于合理解釋病因如何選擇性作用于軟骨的特定部位和啟動(dòng)一系列特征性改變，還存在較大距離。第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí)五、大骨節(jié)病五、大骨節(jié)病(d ji bn)的輔助檢查的輔助檢查 主要是一些與骨、軟骨代謝有關(guān)的檢查 、血漿堿性

24、磷酸酶（ALP）活性升高，特別是X線有典型改變的大骨節(jié)病兒童較病區(qū)健康對(duì)照和非病區(qū)健康對(duì)照均有顯著增高。在沒(méi)有明顯肝、腎等臟器官損害(snhi)的情況下，ALP主要來(lái)自骨骼，反映成肌細(xì)胞功能活躍。 、尿中羥賴氨酸明顯增高，且隨X線所反映的病情加重而上升。側(cè)同樣為膠原分解產(chǎn)物的羥脯氨酸變化卻不太規(guī)律。有時(shí)報(bào)告中尿羥脯氨酸在活躍重病區(qū)有增高趨勢(shì)，有的報(bào)道則相反。 第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 、尿中硫酸軟骨(rung)素（Chs）的排泄量升高，反映軟骨(rung)基質(zhì)的分解增多。Chs的硫酸化程度降低，用醋酸纖維素薄膜電泳法查出病人尿中Chs的電泳遷移率明顯變大，說(shuō)明Chs的分子量變小

25、。 第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí)六、大骨節(jié)病六、大骨節(jié)病(d ji bn)的鑒別診斷的鑒別診斷 大骨節(jié)病X線征象的發(fā)生、發(fā)展與發(fā)病年齡、部位有特定關(guān)系。故鑒別診斷應(yīng)依不同情況與軟骨發(fā)育不良、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、外傷性或退行性關(guān)節(jié)炎等疾病鑒別。結(jié)合流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)，本病診斷不難 臨床上需要與大骨節(jié)病鑒別的疾病主要有2類，一類是引起關(guān)節(jié)粗大、疼痛(tngtng)的疾病；一類是引起軟骨內(nèi)成骨障礙、短肢畸形、身材矮小的疾病。鑒別時(shí)主要應(yīng)掌握各自疾病的特征，以及大骨節(jié)病有地區(qū)性等特點(diǎn)。 第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 退行性骨關(guān)節(jié)病退行性骨關(guān)節(jié)?。ü顷P(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎）：其與晚期大

26、骨節(jié)病的相同之處是有關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和破壞脫落，發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)粗大、活動(dòng)愛(ài)限制。和大骨節(jié)病不同之處在于(ziy)： 、多發(fā)生于40歲以后的成人，青年人少見(jiàn)，幾乎不見(jiàn)于兒童； 、無(wú)短指（趾）、短肢畸形； 、關(guān)節(jié)受累為非對(duì)稱性； 、肌萎縮不明顯。 第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 離性骨軟骨離性骨軟骨(rung)炎炎 在關(guān)節(jié)軟骨(rung)部分分離形成關(guān)節(jié)游離體、引起關(guān)節(jié)交鎖方面，與大骨節(jié)病晚期有相似之點(diǎn)。主要不同之點(diǎn)是： 、受累部位主要是雙膝關(guān)節(jié)或革單一關(guān)節(jié)（如踝部），手指改變少見(jiàn)； 、不影響骺板軟骨生長(zhǎng)，無(wú)短指、短肢畸形； 、全國(guó)各地都有發(fā)病史。 第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。大

27、骨節(jié)病基本知識(shí) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于青少年，開(kāi)始累及手指小關(guān)節(jié)，有多發(fā)、對(duì)稱的指關(guān)節(jié)腫大、疼痛等方面與大骨節(jié)病有些類似。明顯不同之點(diǎn)是： 、受累關(guān)節(jié)周圍軟組織有腫、熱等炎癥表現(xiàn)，關(guān)節(jié)腫脹呈紡錘形； 、重癥病例關(guān)節(jié)最終常出現(xiàn)纖維性強(qiáng)直； 、無(wú)短指（趾）畸形； 、類風(fēng)濕因子（IgM）在70-80%患者(hunzh)中為陽(yáng)性； 、20-25%患者皮下有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。 第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 痛痛 風(fēng)風(fēng) 雖然也有多關(guān)節(jié)受累(shu li)和手、腕、足、踝等部關(guān)節(jié)腫痛。但以下各點(diǎn)和大骨節(jié)病明顯有別：、發(fā)病年齡大部分在40歲以下； 、多有家族遺傳史； 、受累關(guān)節(jié)有紅、腫、熱、

28、痛等急性炎癥表現(xiàn)，發(fā)病急驟，疼痛劇烈； 、在關(guān)節(jié)或其他部位皮下有痛風(fēng)石，皮膚如潰瘍排出白色尿酸鹽結(jié)晶； 、關(guān)節(jié)損害為非對(duì)稱性； 、急性期有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等全身反應(yīng)； 、給予秋水仙堿治療，癥狀迅速緩解。因此容易和大骨節(jié)病鑒別。第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 氟氟 骨骨 癥癥 氟骨癥患者晚期亦可發(fā)生廣泛的關(guān)節(jié)退行性變，關(guān)節(jié)邊緣骨刺增生，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，步態(tài)(b ti)蹣跚。但與大骨節(jié)病不同之處甚多，例如： 、發(fā)病地區(qū)不同。2種病重疊的地區(qū)很少； 、發(fā)病年齡一般都在成年以后； 、多有氟斑牙； 、以脊柱及四肢大關(guān)節(jié)受累為主； 、骨骼病變以骨硬化為主，伴有骨周軟組織的廣泛鈣化、骨化； 、椎

29、管變窄，椎間孔變小，造成脊髓和神經(jīng)根損傷。故不難與大骨節(jié)病鑒別。 第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 軟骨軟骨(rung)(rung)發(fā)育不全發(fā)育不全在短肢畸形、身材矮小方面與大骨節(jié)病(d ji bn)性件儒相鑒別。其主要不同之點(diǎn)是： 、為先天性，出生后即四肢短小，生長(zhǎng)緩慢； 、前額明顯突出，鼻梁深度凹陷； 、X線全身多處有軟骨發(fā)育不全畸形； 、骨骺增大呈喇叭形，長(zhǎng)骨兩側(cè)膨大非常明顯； 、關(guān)節(jié)不痛或很輕。 第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 佝佝 僂僂 病病 重癥者雖然也影響骨骼生長(zhǎng)發(fā)育，但多見(jiàn)于嬰幼兒；有佝僂病特有的囟門(xnmn)關(guān)閉遲、方顱、雞胸、肋骨串珠等表現(xiàn)；X線下骺線增

30、厚，呈毛刷樣；下肢骨干彎曲而形成“X”型或“O”型腿。這些都和大骨節(jié)病明顯不同。 第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 克克 汀汀 病病 雖然也有身材矮小，但生后不久即表現(xiàn)出生長(zhǎng)發(fā)育滯后(zh hu)；有明顯智力和性功能障礙；有不同程度的聽(tīng)力和語(yǔ)言障礙；X線骨齡明顯落后，干骺閉合延遲。容易和大骨節(jié)病區(qū)別。第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí)七、大骨節(jié)病七、大骨節(jié)病(d ji bn)的治療的治療 大骨節(jié)病治療大骨節(jié)病治療(zhlio)(zhlio)沒(méi)有特別好的沒(méi)有特別好的治療治療(zhlio)(zhlio)方法，主要是針對(duì)疾病癥狀方法，主要是針對(duì)疾病癥狀的對(duì)癥治療的對(duì)癥治療(zhlio)

31、(zhlio)方法。方法。 第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 針對(duì)可能的病因與發(fā)病針對(duì)可能的病因與發(fā)病(f bng)機(jī)制的藥物機(jī)制的藥物 這類藥物適用于早期病人，旨在阻斷病情發(fā)展，促進(jìn)病變修復(fù)。常用的有： 亞硒酸鈉和維生素E：針對(duì)病人體內(nèi)有低硒的改變和膜損傷的表現(xiàn)而采用。一般用亞硒酸鈉片口服，每片含亞硒酸鈉1mg，用量通常為10歲以下兒童每周服1片，10歲以上兒童每周服2片，服用至少6個(gè)月以上。同時(shí)服用維生素E，每日1020mg，能增強(qiáng)效果，永壽大骨節(jié)病考察表明，以X線下干骺端變化來(lái)判斷，服藥1年時(shí)療效達(dá)81.9%，與病人脫離病區(qū)到非病區(qū)后病變修復(fù)過(guò)程相近(xin jn)。由于硒的生理適宜用量范圍較窄，因此要嚴(yán)格控制劑量，不可濫用。第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。大骨節(jié)病基本知識(shí) 硫酸軟骨素片劑（康得靈）：針對(duì)病人有硫酸軟骨素代謝障礙(zhng i)而采用。片劑每片0.12g，每次5片，每日2次，3個(gè)月為一療程。 硫酸鹽：也是針對(duì)硫代謝障礙。常用復(fù)方硫酸鈉片，每片含無(wú)水硫酸鈉0.36g，檸檬酸0.09g，還有適量淀粉、硬脂酸鎂等賦形劑。用量10歲以下每日4片，1015歲每日5片，15歲以上每日6片。每日2次飯后服用。68個(gè)月為一療程。也可用硫酸鎂片，10