2022年醫(yī)-療-機(jī)-構(gòu)-校-驗(yàn)-申-請(qǐng)-書---達(dá)州市達(dá)川區(qū)衛(wèi)生局

1、醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請(qǐng) 書申請(qǐng)單位 章法定代表人 章(主要負(fù)責(zé)人) 登記號(hào) (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請(qǐng)日期 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填 表 說(shuō) 明 1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。 2、表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)辦發(fā)2002117號(hào)文件?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織代碼分類代碼證?的通知的有關(guān)規(guī)定填寫.3、表1隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選工程的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 4、表1所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選工程的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 5、表1效勞對(duì)象 填寫要求同4。 6、表1法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。 7、表2在每

2、項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)工程的人數(shù)。 8、表2管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員財(cái)會(huì)人員除外。 9、表2康復(fù)治療人員 指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。 10、表3普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。 11、表4出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出 院 人 數(shù) 12、表4平均每一門診診聞人次醫(yī)療費(fèi)元計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)元 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。 13、表4平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)元計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)元 上 一 年

3、全 年 出 院 總 人 數(shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。 14、表4出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)元計(jì)算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)元 出 院 者 平 均 住 院 日表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 XXX(與?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?一致)開業(yè)日期 xx 年 xx 月登記號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼所有制形式 1國(guó)營(yíng) 2集體經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng) 3私營(yíng) 4中外合資合作 5其他 隸屬關(guān)系1中央屬2省、自治區(qū)、直轄市屬3直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)盟屬4省轄市區(qū)、地轄市屬 5縣旗屬 6街道辦事處屬7鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬 8村屬 9其他 主管單位名稱: XXX(據(jù)實(shí)填寫)效勞對(duì)象 1社會(huì) 2內(nèi)部 3境外人員 4社會(huì)境

4、外人員 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：XXX(與?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?一致)郵政編碼電 話 xxx傳 真 xxx法定代表人姓名 xxx 性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名 xxx 性別男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè) 職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地 m2面積 xxx建筑m2面積 xxx建筑面積中m2業(yè)務(wù)用房面積 xxx資金總計(jì) xxx 萬(wàn)元固定資金 xxx 萬(wàn)元流動(dòng)資金 xxx 萬(wàn)元效勞方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù) XXX(與?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?一致)牙科診椅數(shù) XXX(與?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?一致)備注上述表格內(nèi)容均應(yīng)據(jù)實(shí)填寫，并于所核發(fā)的?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?保持一致附表2 人員情況

5、職工總數(shù)： 人其中 衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)其他技術(shù)人 員 數(shù)行政后勤人 員 數(shù)中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術(shù)人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員財(cái)務(wù)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員工人營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)士康復(fù)治

6、療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員上述表格內(nèi)均以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫數(shù)字，單位為“名，數(shù)量必須據(jù)實(shí)填寫表3 儀器設(shè)備情況 名 稱 數(shù)量 名 稱 數(shù)量(1)伽瑪?shù)?10)r一照相機(jī)(2)核磁共振成像儀(MRI)(11)體外循環(huán)機(jī) 大(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用) 型(4)頭部CT(13)碎石機(jī) 儀(5)鈷一60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀 器(6)加速器(15)自動(dòng)生化分析儀(10萬(wàn)元以上) 設(shè)(7)500mA X光機(jī)(16)血液透析機(jī) 備(8)800mA X光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9)1000mA以上X光機(jī)普 通 設(shè) 備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。表4 上一年度業(yè)務(wù)工作概況

7、服務(wù)量門診診療人次急診診 療人次 入院病 人人次 床位周 轉(zhuǎn)次數(shù) 出院者平 均住院日 床位使用 率()家庭病床 (張)出診人次國(guó)家撥款業(yè)務(wù)集捐貸其收入來(lái)源經(jīng)常性撥款?？钍杖胭Y款款他(萬(wàn)元)業(yè)務(wù)收藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他入分類(萬(wàn)元)人員開支支出根本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置 維修 其他(萬(wàn)元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算機(jī)應(yīng)用口門診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁(yè)管理 口醫(yī)療統(tǒng)計(jì)口病房醫(yī)囑管理 口藥品管理 口營(yíng)養(yǎng)膳食管理 口科研工程管理口后勤管理 口財(cái)務(wù)管理 口人事管理 口其他附表5 提交文

8、件、證件及上級(jí)主管部門意見、校驗(yàn)人員意見申請(qǐng)校驗(yàn)登記提交文件、證件醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)意見法定代表人 年 月 日 上級(jí)主管部門簽署意見 負(fù)責(zé)人意見 年 月 日 窗口意見接件人簽字： 年 月 日審查調(diào)查核實(shí)人員意見簽字 年 月 日附表6 校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期： 年 月 日校驗(yàn)結(jié)果劃：合格 暫緩 暫緩至 年 月 日暫緩原因：1、校驗(yàn)審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在隱瞞、弄虛作假情況；2、不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)；3、限期整改期間；4、停業(yè)整頓期間；5、為內(nèi)部職工效勞的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開放；6、發(fā)布非法醫(yī)療廣告；7、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱；8、違反?條例?、?細(xì)那么?等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的；校驗(yàn)機(jī)關(guān) 章經(jīng)辦人 簽名主審人意 見主管領(lǐng)導(dǎo)意 見： 簽字： 年 月 日局長(zhǎng)核批：簽字： 年 月 日備注：附表7 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況校驗(yàn)文號(hào)校驗(yàn)日期 辦理人簽字：