基層醫(yī)院慢阻肺治療與管理PPT課件

1、基層醫(yī)院慢阻肺治療與管理基層醫(yī)院慢阻肺治療與管理基層醫(yī)院慢阻肺治療與管理基層醫(yī)院慢基層醫(yī)院慢阻肺治療與阻肺治療與管理管理基層醫(yī)院慢阻肺基層醫(yī)院慢阻肺治療與管理治療與管理基層醫(yī)院慢阻肺基層醫(yī)院慢阻肺治療與管理治療與管理基層醫(yī)院慢阻肺治基層醫(yī)院慢阻肺治療與管理療與管理基層醫(yī)院慢阻肺治療與基層醫(yī)院慢阻肺治療與管理管理基層醫(yī)院慢阻肺基層醫(yī)院慢阻肺治療與管理治療與管理基層醫(yī)院慢阻肺治療與管理基層醫(yī)院慢阻肺治療與管理基層醫(yī)院慢阻肺治療與管理基層醫(yī)院慢阻肺治療與管理基層醫(yī)院慢阻肺治療與管理基層醫(yī)院慢阻肺治療與管理GOLD2017慢阻肺定義慢性阻塞性肺疾?。璺危┦且环N常見的、可以預防和治療的疾病，以持續(xù)呼

2、吸癥狀和持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和道和/或肺泡異?；蚍闻莓惓Ｋ鶎е?。當慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時，就能診斷為慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒有出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，則不能診斷為慢阻肺部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導致氣流受限的可逆性明顯減少，合并慢阻肺慢阻肺與慢支、肺氣腫的關系慢阻肺與慢支、肺氣腫的關系定義定義慢阻肺與慢支、肺氣腫的關系慢阻肺與慢支、肺氣腫的關系慢支的定義屬于臨床范疇，肺氣腫的定義為病理解剖術語慢支的定義屬于臨床范疇，肺氣腫的定義為病理解剖術語 除外慢性咳嗽的其它

3、各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個月以上，并連續(xù)二年，并不一定伴有氣流受限。慢性支氣管炎慢性支氣管炎 遠端的氣室到末端的細支氣管出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管破壞，而無明顯的纖維化。肺肺 氣氣 腫腫慢阻肺發(fā)病的危險因素同時同時引入引入了肺發(fā)育與肺功了肺發(fā)育與肺功能隨年齡變化的軌跡能隨年齡變化的軌跡危險因素吸煙人口老齡化肺發(fā)育感染哮喘和氣道高反應性空氣污染炎癥是慢阻肺進展的核心機制 煙草煙霧及其他煙草煙霧及其他刺激物刺激物1肺泡巨噬細胞肺泡巨噬細胞上皮細胞上皮細胞肺泡壁破壞肺泡壁破壞(肺氣腫肺氣腫) 蛋白酶蛋白酶中性粒細胞彈性蛋白酶中性粒細胞彈性蛋白酶MMP-9腺體分泌增加腺體分

4、泌增加（慢性支氣管炎）（慢性支氣管炎）TGF-纖維化纖維化(慢性阻塞性支氣管炎慢性阻塞性支氣管炎)成纖維細胞成纖維細胞中性粒細胞中性粒細胞Tc1細胞細胞 單核細胞單核細胞Th1細胞細胞CXCL1CXCL8CCL2 CXCL9,10,11目錄CONTENTS定義和概述定義和概述診斷和評估診斷和評估治療和管理目標治療和管理目標穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療急性加重期治療急性加重期治療123456慢阻肺和慢阻肺和共患疾病共患疾病慢阻肺的診斷癥狀 氣短 慢性咳嗽 咳痰危險因素 宿主因素 吸煙 職業(yè) 室內/外污染肺功能檢查：用于確診吸入支氣管舒張劑后吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%慢阻肺的診斷慢阻肺的綜合

5、評估判斷患者疾病的嚴重程度疾病對患者生活質量的影響以及未來發(fā)生的遠期事件最終目的是指導治療評評估估目目的的 氣流受限程度 癥狀 急性加重風險 合并癥 指指標標慢阻肺的肺功能評估慢阻肺氣流受限嚴重程度肺功能分級（支氣管擴張劑后FEV1）FEV1/FVC 0.70GOLD 1FEV1 80%預計值GOLD 250%FEV1 80%預計值GOLD 330%FEV1 50%預計值GOLD 4FEV1 30%預計值慢阻肺的癥狀評估僅評估呼吸困難對患者活動能力的影響mMRC問卷問卷更廣泛的覆蓋了慢阻肺對患者日常生活和身心健康的影響 CAT問卷問卷慢阻肺的急性加重風險評估 采用既往急性加重頻率和肺功能評估急

6、性加重風險 提示高風險的預測指標 過去的1年中急性加重頻率2次，只要住院1次即為高風險。 FEV1 50%預計值急性加重史是評估急性加重風險的最佳指標 Hurst JR, et al. NEJM 2010;363:1128-1138第一年第二年無急性加重1次急性加重2次急性加重n=361(n=289)一項分析研究共納入2138 例慢阻肺患者，根據(jù)患者病情分為不同階段，隨訪3年，主要考察急性加重的發(fā)生頻率和嚴重程度。既往既往1年內頻繁出現(xiàn)急性加重的患者，年內頻繁出現(xiàn)急性加重的患者，第二年再次發(fā)生急性加重的比例高達第二年再次發(fā)生急性加重的比例高達80%慢阻肺的診斷和綜合評估肺功能檢查確診慢阻肺評估

7、氣流受限程度評估癥狀/急性加重風險吸入支擴劑后FEV1/FVC5g/ml，15g/m 副作用明顯增加u 通過抑制細胞內的環(huán)磷酸腺苷的降解來減輕炎癥，雖無直接支氣管擴張作用，但聯(lián)合長效支氣管擴張劑能改善肺功能。u 目前國內可獲得的藥物為羅氟司特，常見的副作用：惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙及頭痛。u 和茶堿不應同時應用 。慢阻肺穩(wěn)定期治療方案推薦原則藥物的選擇病情的嚴重程度急性加重風險藥物的副反應合并癥藥物的可及性和治療費用患者對藥物的治療反應患者對吸入裝置的偏好藥物治療選擇藥物治療選擇遵循個體化治療原則遵循個體化治療原則慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療推薦方案按照分組推按照分組推薦方案進行初薦方案進

8、行初始始 治療治療隨后根據(jù)個隨后根據(jù)個體化的癥狀和體化的癥狀和急性加重風險急性加重風險評估，進行升評估，進行升級和級和/或降級或降級治療。治療。B組組 對于B 組患者，目前尚無證據(jù)支持哪類長效支氣管擴張劑能 更好的緩解癥狀。C組組LAMA在減少急性發(fā)作方面優(yōu)于LABA，但肺功能和癥狀改善類似。升級治療優(yōu)先推薦LABA/LAMA，是希望避免ICS潛在的肺炎風險。不同的病人對這兩種治療方案可能存在個體差異。D組組GOLD2017引用研究顯示LAMA/LABA在降低急性加重和改善肺功能方面優(yōu)于ICS/LABA。其中有2項研究是針對低急性加重風險的患者，另外一項的絕大多數(shù)入組患者也為低風險人群。C和和

9、D組的首選治療藥物方面，總的來說研究依據(jù)并不充分，仍然需要更多更深入的研究組的首選治療藥物方面，總的來說研究依據(jù)并不充分，仍然需要更多更深入的研究。如何看待含有如何看待含有ICS的治療方案的治療方案在優(yōu)化支氣管舒張劑應用的基礎上聯(lián)用ICS過去限制ICS在嚴重氣流受限的患者中才推薦應用，2017GOLD報告中取消了此限制，只要在支氣管舒張劑應用后仍然有急性加重，無論氣流受限程度如何，都可以考慮ICS的聯(lián)合應用。什么病人可以考慮首選ICS/LABA的治療方案？報告中認為目前的研究不夠充分。血和誘導痰中的嗜酸細胞預測吸入激素（ICS）療效是研究的熱點GOLD 2017：無論氣流受限程度如何，有急性加

10、重患者都可以考慮ICS的聯(lián)合應用GOLD2017報告報告2中中取消了取消了“ICS在嚴重氣流受限的患者在嚴重氣流受限的患者中才推薦應用中才推薦應用”的限制。的限制。只要在支氣管舒張劑應用后仍然有急性加重，無論氣流受限程度如何，都可以考慮ICS的聯(lián)合應用。 GOLD 2016報告：ICS推薦用于GOLD 3/4級患者（FEV155%)，貧血或WBC增多生化檢查生化檢查有助于發(fā)現(xiàn)電解質紊亂和血糖增高心電圖心電圖有助于診斷合并心臟疾病痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)初始抗生素治療無效，需進行痰培養(yǎng)輔助輔助檢查檢查急性加重期間不推薦行肺功能檢查，因患者無法配合且檢查結果不夠準確慢阻肺急性加重主要內容 慢阻肺急性加重的定義

11、和誘因慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2 慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估慢阻肺急性加重的臨床嚴重程度評估3慢阻肺急性加重的治療慢阻肺急性加重的治療4慢阻肺急性加重治療后隨訪和預防慢阻肺急性加重治療后隨訪和預防5Company Logo58患者教育患者教育檢查吸入技術，考慮應用儲霧罐裝置支氣管支氣管擴張劑擴張劑短效2受體激動劑和/或應用儲霧罐或濕化器定量吸入異丙托溴銨，可考慮加用長效支氣管擴張劑糖皮質糖皮質激素激素潑尼松 40 mg, 推薦口服5天；考慮使用吸入糖皮質激素 （實際應用劑量可能有所不同）抗菌抗菌藥物藥物按照患者痰液特征的改變

12、，開始抗菌藥物治療應該根據(jù)當?shù)丶毦退幍那闆r選用抗菌藥物門診慢阻肺急性加重患者的處理門診慢阻肺急性加重患者的處理急性加重就診或入院的潛在指征控制性氧氣治療控制性氧氣治療短效支氣管擴張劑短效支氣管擴張劑 茶堿茶堿機械通氣機械通氣:無無創(chuàng)與有創(chuàng)創(chuàng)與有創(chuàng)糖皮質激素治療糖皮質激素治療:口服口服/靜脈靜脈/吸入吸入抗生素抗生素 急性加重住院治療措施急性加重住院治療措施普通病房慢阻肺急性加重的處理1氧療和系列測定動脈血氣2支氣管擴張劑 增加短效支氣管擴張劑的劑量和/或次數(shù) 聯(lián)合應用短效2受體激動劑和抗膽堿藥物 應用儲霧罐或氣動霧化裝置3加用口服或靜脈糖皮質激素, 推薦療程 5 天4當有細菌感染，考慮應用抗

13、菌藥物5考慮無創(chuàng)通氣6隨時注意： 監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng) 考慮應用肝素或低分子肝素皮下注射 鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊） 密切監(jiān)護患者ICU 慢阻肺急性加重的處理1氧療或機械通氣支持2支氣管擴張劑應用氣動霧化裝置霧化吸入短效2受體激動劑、異丙托溴銨或復方異丙托溴銨如果患者已經(jīng)進行呼吸機治療，考慮應用進行定量霧化吸入3糖皮質激素如患者耐受，口服潑尼松40 mg/日，推薦療程 5 天如患者不耐受口服，則可以應用相等劑量的糖皮質激素進行靜脈滴注，推薦療程5天考慮應用定量吸入或霧化吸入糖皮質激素4抗菌藥物（根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選用抗菌藥物)阿莫西林/克拉維酸，呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如

14、果懷疑有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細菌感染，考慮抗菌藥物聯(lián)合治療可選擇環(huán)丙沙星和/或抗銅綠假單胞菌的內酰胺類, 同時可加用氨基糖苷類5隨時注意：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮應用肝素或低分子肝素皮下注射鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監(jiān)護患者短效支氣管擴張劑 使用定量吸入裝置和霧化器對患者使用定量吸入裝置和霧化器對患者FEV1無顯著差異，但后者可能對重無顯著差異，但后者可能對重癥患者更方便。癥患者更方便。治療藥物單用SABA或聯(lián)用SAMA單用LABA或聯(lián)用ICS靜脈使用茶堿備 注常用首選方案：（C類證據(jù)）在急性加重中尚無臨床研究評價由于茶堿類藥物會增加副作用，GOLD指南不作推薦 （ B類證

15、據(jù)）糖皮質激素應不長于應不長于57天天 抗生素應用抗生素應用 有抗生素使用指征的情況下，可以縮短恢復時間和住院時間，降低早期復發(fā)和治療失敗的風險。 病情危重需要機械通氣時，應使用抗生素。 抗菌藥物類型：根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇。 治療療程應為5-7天（B類證據(jù)）。I 類患者類患者同時具有三同時具有三個標準推薦個標準推薦使用抗生素使用抗生素.II 類患者類患者具有兩項標準具有兩項標準u有膿性痰推薦使有膿性痰推薦使用抗生素用抗生素u無膿性痰不推薦無膿性痰不推薦 使用抗生素使用抗生素.III 類患者類患者僅具有一項標僅具有一項標準不推薦使用準不推薦使用抗生素抗生素1)氣促加重 2)咳嗽痰量增加 3)

16、膿性痰 抗生素應用抗生素應用- Anthonisen標準標準慢阻肺急性加重分組 -2011年歐洲成人下呼吸道感染診治指南A組組無銅綠假單胞菌感染危險因素B組組有銅綠假單胞菌感染危險因素以下幾項中的一項，應考慮銅綠假單胞菌感染可能：近期住院史。經(jīng)常（4次/年）或近期（近3個月內）抗菌藥物應用史。病情嚴重（FEV110 mg/d）。 急性加重抗菌藥物的選擇1無銅綠假單胞菌感染危險無銅綠假單胞菌感染危險因素：考慮急性加重的嚴因素：考慮急性加重的嚴重程度、當?shù)乜咕幬锏闹爻潭取數(shù)乜咕幬锏哪退?，價格及順應性。耐藥，價格及順應性?？蛇x：復方阿莫西林克可選：復方阿莫西林克拉維酸、左氧氟沙星、莫拉維酸、左

17、氧氟沙星、莫西沙星、頭孢菌素。西沙星、頭孢菌素。2有銅綠假單胞菌感染危險因有銅綠假單胞菌感染危險因素，素，口服：選擇環(huán)丙沙星，或左口服：選擇環(huán)丙沙星，或左氧氟沙星。氧氟沙星。靜脈：選擇環(huán)丙沙星或一種靜脈：選擇環(huán)丙沙星或一種具有抗銅綠假單胞菌感染的具有抗銅綠假單胞菌感染的-內酰胺類抗菌藥物。加內酰胺類抗菌藥物。加氨基糖苷類藥物。氨基糖苷類藥物。3選用口服或靜脈滴注抗菌藥選用口服或靜脈滴注抗菌藥物：疾病的穩(wěn)定性及嚴重程物：疾病的穩(wěn)定性及嚴重程度。度。如臨床狀況穩(wěn)定，靜脈應用如臨床狀況穩(wěn)定，靜脈應用抗菌藥物抗菌藥物 3 日后，可轉換日后，可轉換為口服治療。為口服治療。慢阻肺急性加重抗病毒治療問題（1

18、）抗病毒藥物治療急性加重的研究：抗病毒藥物治療急性加重的研究：病毒（鼻病毒屬）病毒（鼻病毒屬）: AE慢阻肺發(fā)病起重要作用慢阻肺發(fā)病起重要作用1 已嘗試多種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染已嘗試多種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染 包括包括: 靶向細胞敏感性、病毒附著、受體阻斷、病毒外膜、病毒靶向細胞敏感性、病毒附著、受體阻斷、病毒外膜、病毒RNA復制復制 和病毒蛋白合成等類的藥物和病毒蛋白合成等類的藥物2除神經(jīng)氨酸酶抑制劑（扎那米韋）和金剛烷胺治療流感外，其他抗病毒除神經(jīng)氨酸酶抑制劑（扎那米韋）和金剛烷胺治療流感外，其他抗病毒制劑均無治療效應，且出現(xiàn)明顯副作用和缺乏耐受性制劑均無治療效應，且出現(xiàn)明顯副作

19、用和缺乏耐受性3目前沒有任何抗病毒藥物批準用于治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬目前沒有任何抗病毒藥物批準用于治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)的急性加重感染誘發(fā)的急性加重4Mackay AJ. 慢阻肺 Exacerbations: Causes, Prevention, and Treatment.Medical Clinics of North America 2012, 96（4）: 789-809 2011年歐洲呼吸學會（年歐洲呼吸學會（ERS）發(fā)布的）發(fā)布的下呼吸道感染處理指南特別指出：下呼吸道感染處理指南特別指出：急性加重通常不推薦經(jīng)驗性抗病毒治療急性加重通常不推薦經(jīng)驗性抗病毒

20、治療1流感流行季節(jié)，懷疑流感的者；及流感流行季節(jié)時，流感高危者，流感流行季節(jié)，懷疑流感的者；及流感流行季節(jié)時，流感高危者，如出現(xiàn)典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥如出現(xiàn)典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀），且起病狀），且起病 2 天內考慮抗病毒治療天內考慮抗病毒治療2 慢阻肺急性加重抗病毒治療問題（慢阻肺急性加重抗病毒治療問題（2）氧氧 療療調節(jié)氧流量以改善患者低氧血癥, 保證氧飽和度在88-92%為目標Venturi面罩（高流量裝置）與鼻導管相比，其提供的氧流量更準確，但 患者耐受力差氧療30-60分鐘后應查動脈血氣以確定氧合是否滿意，而沒有CO2潴留或酸中

21、毒不推薦使用呼吸興奮劑不推薦使用呼吸興奮劑72機械通氣支持72.BMJ 2003;326:185.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(1):283-91. 有創(chuàng)機械通氣有創(chuàng)機械通氣（通過經(jīng)口氣管插管（通過經(jīng)口氣管插管或氣管切開）或氣管切開）無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣（通過鼻或面罩）（通過鼻或面罩）具有下列至少一項1.呼吸性酸中毒（動脈pH7.35和/或PaCO245 mmHg）2.嚴重呼吸困難且具有呼吸肌疲勞或呼吸功增加的臨床征象，或二者皆存在。不能耐受NIV或NIV失敗呼吸或心跳驟停呼吸暫停導致意識喪失或窒息意識模糊、鎮(zhèn)靜無效的精神運動性躁動嚴重誤吸持續(xù)性氣道分泌物排出困難心率50次/分且反應遲鈍 嚴重的血流動力學不穩(wěn)定，補液和血管活性藥無效嚴重的室性心律失常危及生命的低氧血癥，且患者不能耐受NIV慢