感染性心內(nèi)膜炎2學(xué)時ppt課件

1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第九章感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎(Infective Endocarditis, IE)(Infective Endocarditis, IE) 1概 述 定義定義 感染性心內(nèi)感染性心內(nèi)膜炎為心臟內(nèi)膜面膜炎為心臟內(nèi)膜面的微生物感染的微生物感染, ,伴伴贅生物形成。贅生物形成。 瓣膜為最常受累部瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜或腱索與心壁內(nèi)膜 動脈內(nèi)膜炎動脈內(nèi)膜炎2概 述贅生物贅生物為大小不為大小不等、形態(tài)不一的等、形態(tài)不一的血小板和纖維素血小板和纖維素團塊，內(nèi)含大量團塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎微生物和少量炎

2、癥細胞。癥細胞。3急性急性亞急性亞急性中毒癥狀中毒癥狀 中毒癥狀重中毒癥狀重中毒癥狀輕中毒癥狀輕病程病程病程進展迅速，數(shù)天病程進展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞至數(shù)周引起瓣膜破壞病程數(shù)周至數(shù)月病程數(shù)周至數(shù)月感染遷移感染遷移 多見多見少見少見病原體病原體主要為金黃色葡萄球主要為金黃色葡萄球菌菌主要為草綠色鏈球菌，主要為草綠色鏈球菌，其次為腸球菌其次為腸球菌概 述根據(jù)病程分為急性和亞急性根據(jù)病程分為急性和亞急性4臨床分類臨床分類1.1.自體瓣膜心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎2.2.人工瓣膜性心內(nèi)膜炎人工瓣膜性心內(nèi)膜炎3.3.靜脈內(nèi)藥物濫用者心內(nèi)膜炎靜脈內(nèi)藥物濫用者心內(nèi)膜炎概 述5 自體瓣膜心內(nèi)膜炎自體瓣膜

3、心內(nèi)膜炎Native valve endocarditis6一、病因一、病因鏈球菌鏈球菌65%65%和葡萄球菌和葡萄球菌25%25%；真菌、立克次體、衣原體少見急性：金葡萄球菌急性：金葡萄球菌，肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌亞急性：草綠色鏈球菌亞急性：草綠色鏈球菌，D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細菌7二、發(fā)病機制 （一）亞急性一）亞急性 至少占據(jù)2/3的病例，與以下因素有關(guān)： （1 1）血液動力學(xué)因素）血液動力學(xué)因素 約3/4有感染性心內(nèi)膜炎患者有基礎(chǔ)心臟病。首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等。高速射流沖擊內(nèi)膜面可致局部損

4、傷，常位于低壓腔一側(cè)。如二尖瓣關(guān)閉不全的瓣葉心房面、主動脈瓣關(guān)閉不全的瓣葉心室面和室間隔缺損的間隔右心室側(cè)，可能與這些部位的壓力下降和內(nèi)膜灌注減少，有利于微生物沉積和生長有關(guān)。 8 （2 2）非細菌性血栓心膜炎）非細菌性血栓心膜炎 受損的內(nèi)皮處血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細菌定居瓣膜表面的重要因素 （3 3）短暫性菌血癥）短暫性菌血癥 各種感染或細菌寄居的皮膚黏膜、口腔組織、消化道和泌尿生殖道的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時性菌血癥。二、發(fā)病機制9 （4 4）細菌感染無菌性贅生物）細菌感染無菌性贅生物 循環(huán)中的細菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生

5、此取決于發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細菌的數(shù)量 細菌粘附血小板微血栓和纖維蛋白的能力。 草綠色鏈球菌從口腔進入血流的機會頻繁，粘附性強，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌二、發(fā)病機制10 （二）急性二）急性 發(fā)病機制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動脈瓣常受累二、發(fā)病機制11 三、三、病病 理理1 1、心內(nèi)感染和局部擴散、心內(nèi)感染和局部擴散：瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，瓣環(huán)或心肌膿腫，傳導(dǎo)組織破壞，乳頭肌斷裂，室間隔穿孔，化膿性心包炎2 2、贅生物碎片脫落、贅生物碎片脫落致栓塞，組

6、織器官梗死，轉(zhuǎn)移性膿腫，細菌性動脈瘤等123 3、血源性播散、血源性播散致遷移性膿腫4 4、免疫系統(tǒng)激活、免疫系統(tǒng)激活 脾大腎小球腎炎關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎 三、三、病病 理理13四、臨床表現(xiàn) （一）發(fā)熱一）發(fā)熱 u發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀，除有些發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀，除有些老年或心、腎功能衰竭重癥患者外，幾乎均有老年或心、腎功能衰竭重癥患者外，幾乎均有發(fā)熱。發(fā)熱。u亞急性者起病隱匿，可有全身不適、乏力、食亞急性者起病隱匿，可有全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕等非特異性癥狀。欲不振和體重減輕等非特異性癥狀。u可有弛張性低熱，一般可有弛張性低熱，一般39 C ，午

7、后和晚，午后和晚上高。上高。u頭痛，背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見。頭痛，背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見。u急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，有高熱寒戰(zhàn)。突急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，有高熱寒戰(zhàn)。突發(fā)心力衰竭者較為常見。發(fā)心力衰竭者較為常見。14四、臨床表現(xiàn)（二）心臟雜音（二）心臟雜音u8085的患者可聞心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。u急性者要比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音，u瓣膜損害所致的新的或增強的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動脈瓣關(guān)閉不全多見。15（三）周圍體征（三）周圍體征 多為非特異性，近已不多見，包括：瘀點瘀點脂（趾）甲下線狀出血脂（趾）甲下線狀出血四、臨

8、床表現(xiàn)16Roth斑RothRoth斑斑：為視網(wǎng)膜的卵園形出血斑OslerOsler結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)：為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)JanewayJaneway損害損害：為手掌和足底處直徑14mm出血紅斑引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓四、臨床表現(xiàn)17 （四）動脈栓塞 贅生物引起動脈栓塞占2040，尸檢檢出的亞臨床型更多。栓塞可發(fā)生在機體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見的體循環(huán)動脈栓塞部位四、臨床表現(xiàn)18 （五）感染的非特異性癥狀（1）脾大 見于15 % 50%、病程6周的患者，急性者少見（2）貧血 較常見，尤其多見于亞急性者，多為輕、中度貧血，晚期患者可重

9、度貧血。主要由于感染抑制骨髓所致四、臨床表現(xiàn)19 六、六、并發(fā)癥并發(fā)癥 一、心臟 心力衰竭為最常見并發(fā)癥 心肌膿腫常見于急性患者 急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞引起 化膿性心包炎主要發(fā)生于急性患者 心肌炎20二、細菌性動脈瘤二、細菌性動脈瘤 多見于亞急性患者，為可捫及的搏動性腫塊或動脈瘤破裂出血。三、轉(zhuǎn)移性膿腫三、轉(zhuǎn)移性膿腫 多見于急性患者四、神經(jīng)系統(tǒng)四、神經(jīng)系統(tǒng) 腦栓塞；腦細菌性動脈瘤；腦出血；中毒性腦??；腦膿腫；化膿性腦膜炎 六、六、并發(fā)癥并發(fā)癥21五、腎臟五、腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：腎動脈栓塞和腎梗死腎動脈栓塞和腎梗死多見于急性患者免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎腎小球腎炎炎，

10、常見于亞急性患者腎膿腫腎膿腫，不多見 六、六、并發(fā)癥并發(fā)癥22七、實驗室和其他檢查 一、常規(guī)檢驗一、常規(guī)檢驗（一）尿液（一）尿液 常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死眼血尿顯示腎梗死（二）血液（二）血液 亞急性者正常色素型正常細胞性貧血亞急性者正常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數(shù)正常或輕度升高。大單核細胞常見，白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高。大單核細胞（耳垂組織細胞），血沉均增快（耳垂組織細胞），血沉均增快 二、免疫學(xué)檢查二、免疫學(xué)檢查 25%25%高免疫球蛋白血癥，高免疫球蛋白血癥，80%CIC80%CIC陽性陽性23 三、血培養(yǎng)三、血培養(yǎng)u是診斷菌

11、血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。在近期未接受過抗生素治療的患者血培法。在近期未接受過抗生素治療的患者血培養(yǎng)陽性率可高達養(yǎng)陽性率可高達95以上，其中以上，其中90以上以上患者的陽性結(jié)果獲自入院后第一日采取的標患者的陽性結(jié)果獲自入院后第一日采取的標本。本。u對于未經(jīng)治療的亞急性患者，應(yīng)在第一日間對于未經(jīng)治療的亞急性患者，應(yīng)在第一日間隔隔1 小時采小時采l 次，共次，共3 次。如次未見細菌生長，次。如次未見細菌生長，重復(fù)采血重復(fù)采血3 次后，開始抗生素治療。已用過次后，開始抗生素治療。已用過抗生素者，停藥抗生素者，停藥2 一一7 天后采血。天后采血。u急性患者

12、應(yīng)在人院后急性患者應(yīng)在人院后3 小時內(nèi)，每隔小時內(nèi)，每隔1 小時小時1 次共取次共取3 個血標本后開始治療。個血標本后開始治療。七、實驗室和其他檢查24 三、血培養(yǎng)三、血培養(yǎng)u本病的菌血癥為持續(xù)性，無需在體溫升高時本病的菌血癥為持續(xù)性，無需在體溫升高時采血。采血。u每次取靜脈血每次取靜脈血1020ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，作需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)至少應(yīng)培養(yǎng)3 周，并周期性作革蘭染色涂片周，并周期性作革蘭染色涂片和次代培養(yǎng)。和次代培養(yǎng)。u血培養(yǎng)陰性率為血培養(yǎng)陰性率為2.5 64。念珠菌（約。念珠菌（約1/2 病例）、曲霉菌、組織胞漿菌、病例）、曲霉菌、組織胞漿菌、Q 熱柯熱柯克斯體、鸚鵡熱衣原體

13、等致病時，血培養(yǎng)陰克斯體、鸚鵡熱衣原體等致病時，血培養(yǎng)陰性、性、2 周內(nèi)用過抗生素或采血、培養(yǎng)技術(shù)不周內(nèi)用過抗生素或采血、培養(yǎng)技術(shù)不當，常降低血培養(yǎng)的陽性率。當，常降低血培養(yǎng)的陽性率。 七、實驗室和其他檢查25 四、四、X X線檢查線檢查 肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征肺水腫征 主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬 五、心電圖五、心電圖 偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯阻滯七、實驗室和其他檢查26六、超聲心動圖六、超聲

14、心動圖如果超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持如果超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)，可幫助明確比診斷。心內(nèi)膜炎的證據(jù)，可幫助明確比診斷。經(jīng)胸壁超聲險查可檢出經(jīng)胸壁超聲險查可檢出5075的贅生物的贅生物 ；經(jīng)食；經(jīng)食管超聲（管超聲（TTE）可檢出）可檢出5rnm 的贅生物，敏感性的贅生物，敏感性高達高達95以上。以上。超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)贅生物時并不能除外超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)贅生物時并不能除外IE ，必須，必須密切結(jié)合臨床。密切結(jié)合臨床。 贅生物贅生物10mm時，易發(fā)生動脈栓塞。時，易發(fā)生動脈栓塞。七、實驗室和其他檢查27六、超聲心動圖六、超聲心動圖感染治愈后，贅生物可持續(xù)存在除非

15、發(fā)現(xiàn)有感染治愈后，贅生物可持續(xù)存在除非發(fā)現(xiàn)有原有贅生物增大或新贅生物出現(xiàn)，難以診斷原有贅生物增大或新贅生物出現(xiàn)，難以診斷復(fù)發(fā)或再惑染復(fù)發(fā)或再惑染超聲心動圖和多普勒超聲還可明確基礎(chǔ)心臟超聲心動圖和多普勒超聲還可明確基礎(chǔ)心臟病（如瓣膜病、先天性心臟病）和?。ㄈ绨昴げ　⑾忍煨孕呐K?。┖虸E的心內(nèi)的心內(nèi)并發(fā)癥（如瓣膜關(guān)閉不全，瓣膜穿孔、健索并發(fā)癥（如瓣膜關(guān)閉不全，瓣膜穿孔、健索斷裂、瓣周膿腫、心包積液等）。斷裂、瓣周膿腫、心包積液等）。七、實驗室和其他檢查28UCG顯示主動脈瓣及三尖瓣贅生物29 陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價值。凡有提示細菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不

16、全雜音，貧血，血尿，脾大，白細胞增高和伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病。 超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值八、診斷標準30Duke診斷標準主要標準：主要標準：1.血培養(yǎng)陽性兩次病原一致，典型血培養(yǎng)陽性兩次病原一致，典型 2.心內(nèi)膜受累證據(jù)：超聲心動圖陽性發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜受累證據(jù)：超聲心動圖陽性發(fā)現(xiàn) 次要標準：次要標準：1.易感體質(zhì)：基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥史易感體質(zhì)：基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥史 2. 發(fā)熱發(fā)熱 3. 血管現(xiàn)象：如動脈栓塞血管現(xiàn)象：如動脈栓塞 4. 免疫現(xiàn)象免疫現(xiàn)象 ：如腎小球腎炎：如腎小球腎炎 5.血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)陽性,但不符合主要標準但不符合主要標準 6.超聲發(fā)現(xiàn)感染性心

17、內(nèi)膜炎超聲發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎,但不符合主要標準但不符合主要標準確定診斷確定診斷:2項主要項主要/ 1項主要和項主要和3項次要項次要/5項次要標準項次要標準31九、鑒別診斷風(fēng)濕熱系統(tǒng)性紅班狼瘡（SLE）左房粘液瘤淋巴瘤腹腔內(nèi)感染(SBE)敗血癥(ABE)32十、治 療 （一）（一）抗微生物藥物治療抗微生物藥物治療 用藥原則：早期應(yīng)用，送3-5次血培養(yǎng)后開始治療；充分用藥，大劑量，長療程；靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；病原微生物不明確時，急性者：針對金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等。亞急性者：針對大多數(shù)鏈球菌；分離出病原微生物時，根據(jù)藥敏試驗用藥33 1.金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌

18、）苯唑西林（oxacillin，新青號）如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬古霉素十、治 療342.草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌) 首選penicillin，1200萬u-1800萬u/d，4-6周，可加用慶大霉素或丁胺卡那霉素 penicillin過敏者選擇頭孢三嗪3.真菌感染 兩性霉素B或氟康唑十、治 療35 （二）外科治療（二）外科治療 人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥 急性主動脈瓣反流致心衰者 急性二尖瓣反流致心衰者 盡管積極抗生素治療情況下，菌血癥和發(fā)熱持續(xù)8天以上 膿腫、假性動脈瘤，瓣葉破裂、瘺、10mm贅生物 不容易治愈或破壞力大的病原菌，如真菌十、治 療3

19、6十一、預(yù) 后 未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般6個月 治愈后的5年存活率僅6070，10在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病37 十二、預(yù) 防 有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時，應(yīng)予防IE 一、口腔、上呼吸道手術(shù)或操作 預(yù)防藥物應(yīng)針對草綠色鏈球菌 二、泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作 預(yù)防藥物應(yīng)針對腸球菌38人工瓣膜心內(nèi)膜炎 prothetic valve endocarditis39人工瓣膜心內(nèi)膜炎早期早期：60天內(nèi)，1/2葡萄球菌、G(-)、真菌晚期晚期: 60天后,草綠色鏈球菌、