醫(yī)保管理制度

1、吳亞萍口腔診所計算機管理制度（一）醫(yī)保就診急方案為確保醫(yī)保病人在門請能享受高質(zhì)量的服務(wù)，及時解決在就診過程中可能遇到的問題題，特制定醫(yī)保就診應(yīng)急方案。一、當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知信息人員，由信息工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量如卡有問題，信息科及時向醫(yī)保中心匯報。二、當醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知信息工作人員，由信息工作人員來查賬，確保結(jié)算正確；如在查賬過程中發(fā)現(xiàn)問題。及時向醫(yī)保中心查詢。三、信息機房做好醫(yī)保前置機構(gòu)的數(shù)據(jù)備份，同時準備好備用服務(wù)器，如果醫(yī)保前置機宕機，馬上手工把備用服務(wù)器聯(lián)上網(wǎng)絡(luò)。確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行。并做好天天殺工作。四、如果通信線路故障，由信

2、息人員及時通知醫(yī)務(wù)人員中心和電信公司。同時，窗口工作作人員做好工收費工作。吳亞萍口腔診所藥品管理制度（一）藥品報損制度1. 藥品有霉變、裂片、過期失效等質(zhì)量不符要求的，不用于臨床的應(yīng)辦理報損手續(xù)，年報損金額不得超過相關(guān)規(guī)定。2. 藥品質(zhì)量不合要求必須報損時，填寫藥品報損單，一式2份，并有報損人及主任審批，簽名、記帳后，方可實施。3. 藥品報損單應(yīng)包括品種、產(chǎn)地、批號、規(guī)格、數(shù)量、金額、原因和日期，并且妥善保存?zhèn)洳椤?. 凡經(jīng)批準報損的藥品，必須作好銷毀、掩埋工作。（二）藥品有效期管理制度1. 凡進貨、領(lǐng)用藥品時都要檢查藥品有效期，所有藥品在有效期不到六個月時，藥庫不得驗收入庫，特殊情況須經(jīng)主任

3、批準。2. 藥房工作人員應(yīng)注意藥品有效期，每月盤點時應(yīng)對藥品有效期進行清理，并要求登記備案。3. 藥房凡發(fā)現(xiàn)有效期近半年的藥品，及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系，加緊使用，同時報主任備案。4. 門診藥房對于滯銷，近期藥品應(yīng)及時與主任聯(lián)系，及時做好退貨手續(xù)，同時做好記錄并報主任備案。5. 藥品與非藥品，外用藥與內(nèi)服藥，藥品性能相互影響，容易串位，名稱易搞錯的品種應(yīng)分開存放。湖州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)誠信自律服務(wù)公開承諾書為進一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，倡導(dǎo)誠信經(jīng)營，建設(shè)和諧醫(yī)保，提高自律意識，切實為參保人員提供安全高效優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，現(xiàn)公開承諾如下：一、遵章守法。嚴格執(zhí)行國家、省市人力社保、衛(wèi)生、物價是、藥監(jiān)等

4、有關(guān)部門的政策規(guī)定。遵守及履行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。二、優(yōu)化服務(wù)。強化服務(wù)理念，工作人員態(tài)度熱情，正確引導(dǎo)參保人員就診，耐心解答參保人員提出的有關(guān)醫(yī)保政策問題，尊重患者的選擇權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。三、規(guī)范刷卡。按醫(yī)保流程規(guī)范刷卡，不違規(guī)刷卡，嚴禁留存參保人員社會保障卡，就診時認真核驗社會保障卡、證歷本，做到人、證、卡相符。四、文明行醫(yī)。嚴格按醫(yī)療常規(guī)文明行醫(yī)，認真書寫核對病歷、處方，嚴格診斷、用藥、檢查治療、入出院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標準。不以各種形式誘導(dǎo)參保人員就診或住院。五、因病施治。根據(jù)病情對癥下藥，合理檢查，不搭車配藥、超量開藥、以藥易物、申換配藥，不做不必要的檢查?？刂拼尉t(yī)療費用不

5、合理理增長，努力減輕患者經(jīng)濟負擔。六、安全用藥。嚴格執(zhí)行藥品目錄及診療目錄，不采購不配售假、偽、劣以及過期失效藥品，嚴格執(zhí)行抗生素、處方藥的配售規(guī)定，切實保障參保人員用藥安全。七、明白收費。公開醫(yī)療價格和收費標準，不分解、打包、重復(fù)收費，不超標準和自立項目收費。主動為參保人員提供費用明細活單，落實醫(yī)療保險自費藥品和檢查項目告知制度。八、嚴于律已。加強醫(yī)德醫(yī)風教育，不收受紅包，不拿回扣和提成，不向患者索要錢物，不為藥品商或其他人推銷、代售藥品。九、關(guān)護醫(yī)保。熟悉并執(zhí)行省、市各項基本醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定，杜絕違規(guī)操作，及時妥善處理病人投拆，合控制醫(yī)療費用，共同促進基本醫(yī)療保險健康運行。以上承諾，請

6、廣大參保群眾和社會各屆予以監(jiān)督。監(jiān)督電話：湖州市社會保險管理局2037371、2210347承諾人（法人代表）：單位簽章:吳亞萍口腔診所醫(yī)保突發(fā)事件處置方案為了切實做好醫(yī)保服務(wù)工作，積極應(yīng)對并妥善處置可能發(fā)生的突發(fā)性事件，避免和減輕因突發(fā)事件造成的損失和影響，維持正常工作秩序，特制定本應(yīng)急預(yù)案。一、醫(yī)保業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)故障醫(yī)保業(yè)務(wù)處理事故是指：因電力、電信故障或其他外力原因以及計算機硬件損傷。軟件系統(tǒng)出錯等原因造成的醫(yī)保業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)無法正常運行。（一）信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處置工作；1、判明情況；應(yīng)急處理小組首先應(yīng)立即判斷系統(tǒng)故障范圍與故障原因，區(qū)分是區(qū)域性還是本單位范圍內(nèi)系統(tǒng)故障。2、及時報告；如屆于

7、區(qū)域性的系統(tǒng)故障，應(yīng)及時向本單位領(lǐng)導(dǎo)、市醫(yī)保中心、硬（軟）件供應(yīng)商、網(wǎng)絡(luò)供應(yīng)商（電信、網(wǎng)通）等口頭報告故障情況，如屆本單位范圍內(nèi)的系統(tǒng)故障，應(yīng)及時向本單位領(lǐng)導(dǎo)報告。3、維護秩序；本單位的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)及時組織人員到科室做好解釋和疏導(dǎo)工作，維護服務(wù)科室的秩序，并根據(jù)情況加強一線工作人員力量。（二）網(wǎng)絡(luò)通訊故障應(yīng)急處置工作；抓緊時間修復(fù)，如屆本單位范圍內(nèi)的系統(tǒng)故障，應(yīng)快速查找系統(tǒng)故障的原因并及時修復(fù)，爭取盡快恢復(fù)系統(tǒng)的正常運行；如屆區(qū)域性故障，應(yīng)積極配合上級部門共同排除故障，盡快恢復(fù)系統(tǒng)正常運行。（三）停電刷卡故障應(yīng)急處置工作；盡快尋找停電原因，排除故障，若不能及時解決的問題應(yīng)盡快向上級匯報。二、責任機構(gòu)

8、及其責任人（一）建立突發(fā)事件應(yīng)急處理小組。為加強組織領(lǐng)導(dǎo)，門診所建立突發(fā)事件應(yīng)急處理小組，為組長，為副組長。當相關(guān)人員外出時，應(yīng)當事先指定臨時責任人，代其履行相關(guān)職責。（二）當突發(fā)事件發(fā)生時，當場接觸人員向科室負責人報告，科室負責人向應(yīng)急處理小組報告，同時妥善維護現(xiàn)場情況，辦公室負責報告領(lǐng)導(dǎo)小組成員。（三）應(yīng)急處理小組接到報告后，應(yīng)當立即到事件現(xiàn)場進行統(tǒng)一指揮，根據(jù)突發(fā)事件的性質(zhì)與現(xiàn)場情況，摸活情況與緣由，維持現(xiàn)場秩序，做好對服務(wù)對象的解釋工作，組織對設(shè)備設(shè)施的搶險，維護人身和財產(chǎn)的安全，做好各項善后處理工作，并向有關(guān)二級部門及時報告。本應(yīng)急預(yù)案自2013年10月1日起施行。吳亞萍口腔診所醫(yī)保

9、管理制度門診醫(yī)保管理小組成員名單組長：吳業(yè)萍信息員：吳萍萍醫(yī)保組織機構(gòu)管理制度（一）機構(gòu)管理1、建立門診部醫(yī)保管理小組，由分管主任負責，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。2、貫徹落實上級有關(guān)醫(yī)保的政策規(guī)定。3、監(jiān)督檢查本門診部醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。4、及時查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關(guān)記錄。（二）醫(yī)務(wù)管理1、中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。2、控制藥品需嚴格掌握適應(yīng)癥。（三）藥房管理1、按藥品米購供應(yīng)制度米購藥品。2、劃價正確。3、醫(yī)師不得申換藥，或而無醫(yī)師簽名處方的藥品。（四）財務(wù)管理1、認真對參保人員的醫(yī)保證、IC卡

10、，把好掛號、收費關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。2、配備專人負責與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。3、新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報制度，控制各項相關(guān)指標，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。5、對收費操作上發(fā)現(xiàn)問題，做到及時處理，并有相關(guān)處理記錄。（五）信息管理1、當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知信息相關(guān)人員，由信息工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，信息人員及時向市醫(yī)保中心匯報。2、當醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知信息人員，由信息工作人員來查帳，確保結(jié)算正確，如在查帳過程中發(fā)現(xiàn)問題，及

11、時向醫(yī)保中心查詢。3、信息人員應(yīng)做好醫(yī)保前置機的數(shù)據(jù)備份，同時準備好備用服務(wù)器，如果醫(yī)保前置機宕機，馬上手工把備用服務(wù)器聯(lián)上網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行。醫(yī)保病人門診就診流程示意圖醫(yī)保病人檢查醫(yī)保證IC卡與參保人員是否相符掛號、就診0處方（藥品）檢查治療刷卡、記帳自理、自負、自費付現(xiàn)金湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險政策解讀根據(jù)湖州市人民政府關(guān)于印發(fā)湖州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見的通知（湖政發(fā)201056號）、湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定（湖政發(fā)201122號）文件規(guī)定，市區(qū)職工基本醫(yī)療保險政策作了調(diào)整，自2011年7月1日起執(zhí)行。一、醫(yī)保繳費1、國家機關(guān)（含參公單位）、全額撥款事業(yè)單位每月按照單位繳

12、費基數(shù)（上年度全省在崗職工月平均工資乘以在職職工人數(shù)）的8.5%繳費（其中6.5%為住院醫(yī)療保險費、2%為門診醫(yī)療保險費）；在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。2、企業(yè)、非全額撥款事業(yè)單位以及其他用人單位每月按照單位繳費基數(shù)（其中：非全額撥款事業(yè)單位為全部在職職工基本養(yǎng)老保險繳費基數(shù)，企業(yè)以及其他用人單位為全部在職職工上月工資總額）的8.5%繳費（其中：6.5%為住院醫(yī)療保險費，2%為門診醫(yī)療保險費）；在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的1%繳納基本醫(yī)療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。職工月工資低于上年度全

13、省在崗職工月平均工資60%的，按照60%確定；高于上年度全省在崗職工月平均工資300%的，按照300%確定。3、城鎮(zhèn)個體勞動者每月按繳費基數(shù)（上年度全省在崗職工月平均工資的60%）的9.5%納基本醫(yī)療保險費（其中6.5%*住院醫(yī)療費，2%為門診醫(yī)療費，1%為個人賬戶資金）。4、退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。二、繳費年限參保人員辦理退休時，其職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限和實際繳費年限相加必須達到男滿25年、女滿20年（其中：住院醫(yī)療保險費實際繳費年限必須滿5年，門診醫(yī)療保險費實際繳費年限必須滿10年），方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。不符合上述繳費年限規(guī)定的，必須按辦理退休手續(xù)時的本人繳費

14、基數(shù)和規(guī)定的繳費比例一次性補繳住院醫(yī)療保險費以及按0.4萬元（城鎮(zhèn)個體勞動者為0.3萬元）X（120一已繳月數(shù)）/120的標準一次性補繳門診醫(yī)療保險費。職工基本醫(yī)療保險制度（包括大病統(tǒng)籌）實施前職工的工作年限，按國家和省有關(guān)規(guī)定可以計算為連續(xù)工齡或基本養(yǎng)老保險視同繳費年限的，可以作為職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限。三、個人賬戶1、在職職工每月由本人繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶；城鎮(zhèn)個體勞動者每月由本人繳納的個人賬戶資金劃入個人賬戶；退休人員每月按每人35元標準由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶。2、個人賬戶主要用于支付住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費用中由個人負擔的醫(yī)療費用。四、參保繳費后享受醫(yī)保

15、待遇的起始時間單位職工參加職工基本醫(yī)療保險的，當月參保繳費，次月享受醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)個體勞動者首次參加職工基本醫(yī)療保險的，必須連續(xù)繳費滿3個月后方可享受醫(yī)保待遇；中斷后3個月內(nèi)續(xù)保的，在補繳中斷期間醫(yī)療保險費后的次月享受醫(yī)保待遇，不補繳或超過3個月后續(xù)保的，必須從續(xù)保之月起繳費滿3個月后方可享受醫(yī)保待遇。五、普通門診待遇1、參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或在定點零售藥店購藥，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷比例為：在二級、三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或零售藥店購藥發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療（藥）費用，報銷50%,在一級及以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，報銷60%。同一醫(yī)保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高報銷額在職人

16、員為960元、退休人員為1080元。2、為方便異地安置退休人員和長期駐外職工異地就醫(yī)，每年6月25日前，經(jīng)本人申請，單位匯總上報并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準，可發(fā)給70元/月的門診包十費，個人賬戶不再劃入，門診費用不再報銷。選擇門診醫(yī)療包十待遇的人員，在同一醫(yī)保年度內(nèi)不得變更。六、住院和特殊病種門診待遇1、住院起付標準為：同一醫(yī)保年度內(nèi)（醫(yī)保年度為當年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)800元、二級醫(yī)療機構(gòu)600元、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)300元；轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)800元。從第二次住院起，不再設(shè)起付標準。特殊病種門診治療不設(shè)起付標準。2、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不設(shè)最高支付限額。一個

17、醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生符合規(guī)定的住院和特殊病種門診治療（特殊病種門診不設(shè)起付標準）累計醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金報銷比例為：起付標準以上至上年度全省在崗職工平均工資3倍部分，在職人員報銷80%、退休人員報銷85%;3倍以上至6倍部分，在職人員報銷85%、退休人員報銷90%;6倍以上部分，在職、退休人員均報銷90%。七、轉(zhuǎn)外就醫(yī)參保人員因病情確需轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當由本市定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)該定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明后，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院報備登記手續(xù)。因病情確需到市外非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人自理5%后，再按基本醫(yī)保政策規(guī)定報

18、銷。八、醫(yī)療救助醫(yī)療救助對象是參加職工基本醫(yī)療保險，因病致貧、因病返貧的人員，因患大病，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷和單位、其他部門補助后，當年自付醫(yī)療費用仍超過5000元并影響家庭基本生活的，年底可申請醫(yī)療救助。具體如下：最低生活保障對象；城鎮(zhèn)“三無”人員；夫妻雙方系失業(yè)或單親家庭失業(yè)人員；持低收入職工優(yōu)惠證的職工；其他特困人員。九、醫(yī)療費用結(jié)算市區(qū)參保人員在市區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)、購藥時，可直接持醫(yī)?？ㄋ⒖ńY(jié)算。2011年底前，將在全市范圍內(nèi)逐步發(fā)放全國統(tǒng)一的社會保障卡，市區(qū)參保人員領(lǐng)到社會保障卡后，在三縣醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，可持社會保障卡直接刷卡結(jié)算；在三縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人墊付，再由個人憑醫(yī)?？ㄗC、病歷、處方、出院小結(jié)、發(fā)票、醫(yī)療費用活單等到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。十、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保繳費年限與職工基本醫(yī)保繳費年限的銜接城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員就業(yè)后轉(zhuǎn)而參加職工基本醫(yī)療保險的，在辦理退休時，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限可折算為職工基本醫(yī)療保險繳費年限。具體折算辦法為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際繳費年限每4年折算