健康風險評估表

1、健康風險評估表日期：年月曰健康風險評估調查表調查日期：口口口年月口口調查員:1.性別：男女2.出生日期：口口口年月日3.職業(yè):農林牧漁水利業(yè)生產人員生產、運輸設備操作人員及有關人員商業(yè)、服務人員國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人辦事人員和有關人員專業(yè)技術人員軍人其他勞動者在校學生(1。)未就業(yè)(11)家務(12)離退休人員4.文化程度未接受正規(guī)學校教育小學未畢業(yè)小學畢業(yè)初中畢業(yè)5.婚姻狀況未婚已婚同居喪偶離婚分居其他6.身高：厘米7.體重：公斤8.您是否聽說過“全民健康生活方式行動”/健虹二一行動：是否9.您是否聽說過全民健康生活方式日？是否，請?zhí)令}11.10.您能說出具體是哪一天嗎？

2、月日11.為認為健康生活方式包括哪些內容：A.平'衡飲食是否B.適里運動是否C.不吸煙是否D.不酗灑是否高中/中專/技校大專畢業(yè)本科畢業(yè)研究生及以上E.保持心理平衡是否F.保持充足的睡眠是否G.講究個人衛(wèi)生是否12.為認為不健康的生活方式和下列哪些慢性病有關：A.心臟病是否B.中風是否C.糖尿病是否D.腫瘤是否E.高血壓是否F.高血脂是否G.超重、肥胖是否13.您有卜夕U哪些小健康的生活方式：A.食物種類較單一是否B.口味比較咸是否C.經常吃油膩的食品如紅燒肉等是否D.蔬菜、水果攝入不夠是否E.鍛煉不夠是否F.吸煙是否G.經常酗灑是否14.與一年前相比，您的飲食結構有什么變化？（可多選

3、）無變化食物豐監(jiān)多樣化多吃蔬菜、水果注重粗細搭配多15. 喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）常吃魚、蛋、禽和瘦肉。其他，請列出_您是否經常吃新鮮水果（不包括罐頭、果脯等加工后的水果）？16. 每天都吃有時吃很少吃不吃您是否經常吃新鮮蔬菜（不包括腌、曬、泡制等）？17. 每天都吃有時吃很少吃不吃您知道推薦的成人身體活動水平嗎？A. 生活、出行加運動，每天至少運動6000步。是否18. 每周至少150分鐘中等強度有氧運動是否與一年前相比，您主動參加鍛煉的次數(shù)有無變化？19. 您每周大概有幾天進行中等及以上強度體力活動（只計算那些每次至少10分鐘的活動）。20. 每周天；平均為每天小時分鐘您每周平均有幾天步

4、行超過10分鐘？21. 每周天；平均為每天小時分鐘您知道健康成人每天食鹽（包括醬油和其他食物中的食鹽量）的攝入量不能超過多少克嗎？22. 2克6克9克不知道為認為多吃鹽會加重或引起下列哪些疾病？A.高血壓是否B.心臟病是否C.中風是否23. 您是否自覺控制食鹽的攝入？24. 是否與一年前相比，您的口味是否有變化?25. 變咸變淡無變化您是否通過以下措施控制食鹽的攝入?A.使用限鹽勺等量具，控制用量。是否B.錄調食物時，少放醬油或使用低鈉醬油。是否C.烹調食物時，少放黃醬、甜面醬等醬制品。是否D.烹調食物時，少放味精。是否E.菜9成熟時或出鍋前再放鹽。是否F.少吃醬菜、腌制食品以及其他過咸食品。

5、是否G.在餐桌上吃飯時，不再額外加鹽。是否H.購物時，查看食物標簽，盡量選擇含鈉低的包裝食品。是否26. 您知道健康成人每天烹調用油攝入量不能超過多少克嗎?27. 10克25-30克40克不知道您有沒有自覺控制油的攝入？28. 是否與一年前相比，您烹調用油的攝入是否有變化？29.您是否通過以下措施控制烹調用油的攝入?A.使用控油壺，控制用量。是否B.盡可能不用或少用烹調油。是否C.用煎的方法代替炸。是否D.少吃油炸食品，如炸雞腿、油條油餅等。是否E.盡量不用動物性脂肪炒菜做飯。是否F.不喝炒菜的菜湯。是否30.您是否知道成年人正常身高體重指數(shù)（BMI）的范圍？知道，（回答18.5-23.9為正

6、確）不知道31.您知道健康腰圍是多少？知道，男性，厘米（回答85厘米為正確）；女性，,厘米（回答80厘米為正確）不知道32.您有沒有自覺控制體重？是否33.與一年前相比，您的體重是否有變化？結5無變化34.您是否通過以下措施控制體重？A.注息膳食平衡，防止能重攝入超過能重消耗。是否B.限制總能量和脂肪攝入量。是否C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。是否D.有意識地多鍛煉。是否E.限制飲灑。是否F.經常測量體重，預防體重土曾長過多、過快。是否G.使用腰圍尺、BMI（身高體重指數(shù)）尺，看是否超重。是否35.吸煙會增加患哪些疾病的風險？A.各種癌癥（尤其是肺癌）是否B.心臟病是否C.呼吸系統(tǒng)疾病是否D

7、.中風是否36.您現(xiàn)在吸煙嗎？A.是的，每天吸是否是否是否B. 是的，但不是每天吸37. 不吸通常情況下，您每周有幾天接觸二手煙（二手煙是指吸煙時，吸煙者呼出的以及卷煙末端散發(fā)出的煙霧）超過15分鐘？38. 幾乎沒有1天2天及以上酗灑有什么害處？A.灑精中蠹是否B.以胃炎、肝炎、肝硬化、高血壓、心臟病等是否C.易發(fā)生意外傷害是否39.過去12個月里，您飲灑的頻率如何？每天5-6天/周3-4天/周1-2天/周1-3天/月少丁1天/月從來不喝，請?zhí)令}41。40.a.對男性：過去12個月里，您一次喝灑超過2.5兩局度白灑，或3.5兩低度白灑，或3瓶啤灑，或5個易拉罐啤灑，或7.5兩黃灑，或1斤半葡

8、萄灑，或3斤宵棵灑的頻率如何？每天或幾乎每天（5天/周）1-4天/周1-3天/月低丁41. 1/月從未b.對女性：過去12個月里，您一次喝灑超過2兩高度白灑，或3兩低度白灑，或2.5瓶啤灑，或4個易拉罐啤灑，或6兩黃灑，或1斤2兩葡萄灑，或2.5斤宵棵灑的頻率如何？每天或幾乎每天（5天/周）1-4天/周1-3天/月低丁41. 1/月從未您如何保持口腔衛(wèi)生？早晨刷牙，飯后漱口早晚各刷一次牙早晚各刷一次牙，進食42. 后漱口只在晚上睡覺前刷牙其他，平時您外出回家時，您的洗手習慣是？從不馬上洗手感覺到手臟了才洗手感覺到不臟，不用洗手43. 放下手中的物品，馬上洗手您平時是否有防范傷害（如交通事故、溺

9、水、跌傷、中蠹等）發(fā)生的意識？是否提問到此為止，謝謝您的合作!調查問卷說明問題11:請逐一詢問A-G中每一項是不是健康生活方式？問題12:請逐一詢問A-G中每一種疾病是不是與不健康生活方式有關系？問題13:請逐一詢問被調查對象是不是有A-G中的不健康生活方式？問題14:被調查對象可以選擇-中的選項；如果有其他變化，可以列出。問題15:新鮮水果的定義：不包括罐頭、果脯等加工后的水果。問題16:新鮮蔬菜的定義：不包括腌、曬、泡制等的蔬菜。問題17:請逐一詢問A-B中每一項是不是推薦的成人身體活動水平？問題18:旨在了解被調查對象在過去7天中進行各種體力活動的時間，包括工作、交通行程、家務勞動，以及

10、閑暇時間（體育鍛煉、娛樂活動）中的各種體力活動。重體力活動是指需要您花費大力氣完成，呼吸較平常明顯增強的活動。中等強度體力活動是指需要您花費中等力氣完成，呼吸較平常稍微增強的活動。問題22:請逐一詢問被調查對象是否認為多吃鹽與A-C中每一種疾病有關系？問題25:請逐一詢問被調查對象是否通過A-H中的每一種措施控制食鹽的攝入？問題29:請逐一詢問被調查對象是否通過A-F中的每一種措施控制烹調用油的攝入？問題30:如果被調查對象回答18.5-23.9,即知道。問題31:如果男性被調查對象回答85厘米，即知道；如果女性被調查對象回答80厘米，即知道。問題32:請逐一詢問被調查對象是否采取A-G中的每

11、一項措施控制體重。問題33:請逐一詢問被調查對象是否認為吸煙會增加A-D中每一種疾病的風險？問題34:請逐一詢問被調查對象是否認為酗灑有A-C中列出每一種危害？問題40:如果被調查對象是男性，請使用問題a;如果是女性，請使用問題b.生活方式指導1. 一、合理飲食每天選擇食物品種越多越好。2. 每天保證足量的谷類攝入，粗細搭配。3. 建議成人每天吃新鮮蔬菜300克500克，最好深色蔬菜占一半。4. 每天吃新鮮水果200克400克。5. 每天堅持飲奶300克或相當量的奶制品（酸奶300克、奶粉40克）。6. 常吃適量的魚（每天75克100克）、蛋（25克50克）、禽和瘦肉。7. 多吃大豆及其制品，

12、每天攝入40克大豆或其制品。8. 控制烹調用油，每人每天烹調用油攝入量不宜超過25克或30克。限制鹽攝入，健康成年人一天食鹽（包括醬油和其他食物中的食鹽量）攝入量不超過6克。9. 堅持一日三餐，進餐定時定量，切忌暴飲暴食；早餐吃好，午餐吃飽，晚餐適量。11.足量飲水，合理選擇飲料。1. 二、適量運動日常生活少靜多動。2. 養(yǎng)成規(guī)律運動的習慣。3. 主動進行關節(jié)柔韌性活動和抗阻力鍛煉，維持和提高關節(jié)功能。4. 采取必要的防護措施，避免運動損傷。1. 三、戒煙限酒吸煙有害健康。2. 被動吸煙有害健康吸煙者越早戒煙越有益健康飲酒應限量。1. 四、疫苗接種兒童家長或兒童監(jiān)護人要按規(guī)定建立預防接種證并妥善保