住院診療管理與持續(xù)改進檢查

1、阿旗醫(yī)院住院診療管理督查記錄檢查時間：年月日科室：檢查內容：1、1.對患者病情評估管理制度。口有口無2.對患者病情評估操作規(guī)范與程序?？谟锌跓o包括以下項目：評估標準與內容口有口無評估程序口有口無評估重點范圍口有口無評估人資質口有口無評估時限要求口有口無記錄格式規(guī)范口是否3.科室有開展患者病情評估培訓的記錄?？谟锌跓o4.病歷中有病情評估記錄?？谟锌跓o5.根據(jù)患者病情評估結果，修正診療方案?？谟锌跓o6.科室對上述工作進行監(jiān)管日常監(jiān)管記錄口有口無問題分析反饋：（每季度）改進措施:2、1,本專業(yè)發(fā)展相適應的：診療指南/規(guī)范有口無藥物臨床應用指南口有口無2. 臨床檢查合理是否3. 臨床診斷符合規(guī)定（IC

2、D-10、ICD-9）?？谑欠?. 臨床治療規(guī)范。口是否5. 藥物和植（介）入器械應用有適應癥?？谑欠?. 對醫(yī)務人員進行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南培訓，有記錄。口有口無7. 對18種重點疾病的診療活動：評價記錄有口無分析改進意見有口無8. 重點病種的監(jiān)測指標（按每季、每年，統(tǒng)計每種病種期內總例數(shù)、死亡例數(shù)、15日內再住院例數(shù)、31日內再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費用）?？谟锌跓o10. 通過數(shù)據(jù)分析，達到質量控制有成效。口是否病歷資料能體現(xiàn)診療行為規(guī)范、醫(yī)療質量持續(xù)改進?？谑欠駟栴}反饋:改進措施:3、加強住院診療活動質量管理。1. 住院診療活動實行科主任負責制。是否2.

3、臨床診療工作實行三級醫(yī)師負責制。口是否3. 科室診療小組運行機制?？谟锌跓o4. 診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任。口是否5. 治療組織對危重癥病人24小時內完成查房，提出診療意見是否6. 組長對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質量與安全口是否7. 各級醫(yī)師有明確的崗位職責。口有口無8. 有三級醫(yī)師臨床技能標準（如手術、操作等）?？谟锌跓o9. 科室診療組織變更記錄?？谟锌跓o10. 科室診療質量有監(jiān)管記錄。口有口無科室質控小組對診療質量：每月有檢查記錄有口無定期分析總結（每季度）口有口無改進措施有口無問題反饋：整改措施:4、住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責。1. 根據(jù)

4、患者的病情評估，制定適宜的診療方案?？谑欠?. 病程記錄中分析記錄檢查結果?？谑欠?. 適時調整診療方案?？谑欠?. 診療計劃的變更：(1) 由高級職稱醫(yī)師核準是否(2) 病歷中有簽字是否5. 將診療方案及時與患者溝通。口是否6. 進行出院指導?？谟锌跓o7. 多種措施保證診療計劃適宜(如病情評估、三級查房、會診制度等的落實)。口有口無8. 上級醫(yī)師對診療方案核準率95%是否科室質控小組：口有口無口有口無有檢查記錄有整改意見問題反饋:整改措施:5、院內會診管理制度與流程。1.2.3.4.5.6.7.院內會診相關制度。院內會診相關流程。院內會診相關制度與流程得到落實。重癥與疑難患者多學科聯(lián)合會診制

5、度。被申請會診科室后期進行會診效果追蹤。醫(yī)師外出會診管理的制度于流程。病歷中記錄會診效果?？谟锌跓o口有口無口是否口有口無口有口無口有口無口有口無會診制度落實情況有定期評價、反饋整改建議與持續(xù)改進口有口無口有口無問題與缺陷反饋:整改措施:分析總結(每季度)6、醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。1.有出院指導與隨訪工作管理相關制度。2.向患者提供個體化的出院指導。其中包括：口有口無口有口無用藥指導口有口無營棄指導康復訓練指導有無其他注啟、事項口有口無口有口無3.有出院隨訪與指導流程?？谟锌跓o4.落實出院隨訪與指導工作?？谑欠?.為社區(qū)醫(yī)師提供治療建議性方案?？谑欠?.科室有隨訪記錄?？?/p>

6、有口無7.對隨訪工作進行追蹤。口有口無8.隨訪工作得到持續(xù)改進?？谑欠?.首次隨訪由治療患者的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師負責?？谑欠駟栴}反饋:改進措施:分析總結與評價（每季度）7、出院患者出院小結，內容記錄完整，與病歷記錄內容保持一致1.出院小結記錄內容規(guī)范、完整?？谑欠?,小院小結與病程記錄內容一致?？谑欠?.責任醫(yī)帥簽字?？谟锌跓o4.實施出院記錄內容告知義務?？谑欠?.出院小結規(guī)范率95%口是否問題反饋:改進措施（持續(xù)改進）總結及評價（每季度）8、1.有科室質量與安全管理小組?？谟锌跓o2.科室質量與安全管理小組有：(1)工作職責口有口無(2)質控工作計劃口有口無(3)質控工作記錄口有口無3.科室

7、有:各項規(guī)章制度有口無崗位職責有口無相關技術規(guī)氾有口無操作規(guī)程有口無診療規(guī)范有口無4.科室質量與安全管理的：培訓與教育記錄有口無考核結果有口無5.質控小組每月開展質控自查活動：有自查記錄有口無有定期評估、分析有口無有改進措施有口無6.科室質控小組工作資料完整?？谑欠?.用指標體現(xiàn)科室質量與安全持續(xù)改進。口是否問題反饋:改進措施(持續(xù)改進)評價、分析(每月)9、醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果1.科室有明確的質量與安全指標，包括：(1)(3)(5)(7)住院重點疾病的總例數(shù)兩周再住院非預期手術例數(shù)單病種質量監(jiān)測指標口是否口是否口是否口是否(2)死亡例數(shù)(4)

8、一個月內再住院(6)患者安全類指標(8)合理用藥監(jiān)測指標2.對質量與安全指標的變化趨勢定期進行分析。3.通過分析，對本科室的醫(yī)療服務能力與質量水平進行評價。1. 各科室對本科室的質量與安全有：指標是否分析是否改進措施是否各科室均建立本科室的質量與安全指標?？谑欠窀骺剖覍Ρ究剖业馁|量與安全指標定期分析?？谑欠窨谑欠窨谑欠窨谑欠窨谑欠窨谑欠窨谑欠駟栴}反饋:改進措施:10、1.有病歷書寫基本規(guī)范?？谟胸螣o2.有住院病歷質量監(jiān)控管理規(guī)定?？谟胸螣o3.將病歷書寫基本規(guī)范作為崗前培訓的基本內容之一。口是匚:否4.醫(yī)師對病歷書寫基本規(guī)范知曉率為100%?？谑秦?否5.病歷書寫是臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內容?？谑秦?否6.開展臨床醫(yī)師病歷書寫技能考核?？谟胸螣o考核結果有反饋口有匚J無考核結果與績效考核的掛鉤口有匚無7.有院級病歷質控人員?？谟胸螣o8.院級病歷質控小組有工作記錄?？谟胸螣o9.有科室病歷質控人員。口有匚無10.有定期開展科室病歷質控的工作記錄?？谟锌跓o11.醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持住院病歷質量的監(jiān)控和評價?？谑欠?2.甲級病歷率90%是否13.無丙級病歷?？谑欠?4.醫(yī)務人員知曉縮短平均住院日的要求?？谑欠駟栴}反饋:改進措施:評價、分析、（每季度）11、對住院時間超過30天的患者進行管