輻射安全許可證

1、受理編號:輻射平安許可證申 請 表申請文號：申請單位 興仁博愛醫(yī)院蓋章申請日期中華人民共和國環(huán)境保護部制填表說明一、申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護主管部門填寫。二、申請單位應如實填寫，內(nèi)容準確完整，涂改無效。所附 材料均使用 A4 規(guī)格紙打印宋體小 4 號或復印，并加蓋申請 單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍一申請活動種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。二申請活動范圍分為I類放射源、類放射源、山類放射 源、W類放射源、V類放射源、I類射線裝置、類射線裝置、山 類射線裝置。三申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范 圍的組合，如生產(chǎn)I類放射源和H類放射源， 使用I類射線裝置。四特別的，生產(chǎn)、銷

2、售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申 請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質(zhì)工作場所、 乙級非 密封放射性物質(zhì)工作場所或丙級非密封放射性物質(zhì)工作場所。建造I類射線裝置的，填寫銷售含建造I類射線裝置。四、“日等效最大操作量 、“最大等效年用量 、“工作場所 等級按照?電離輻射防護與輻射源平安根本標準?GB18871-2002 確定。五、輻射平安許可內(nèi)容申請應按環(huán)境影響評價文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設(shè)計規(guī)模和內(nèi)容進行填寫。輻射工作單位根本情況單位名稱興仁博愛醫(yī)院注冊地址貴州省興仁縣振興大道興仁大酒店對面 562300經(jīng)度緯度聯(lián)系方式通訊地址貴州省興仁縣振興大道興仁 大酒店對面 56

3、2300聯(lián)系人林炳凡電 話單位性質(zhì)私人行業(yè)分類醫(yī)療法定代表人姓名黃錦發(fā)電 話證件類型身份證號 碼涉源 部門序號名稱地址負責人1放射科興仁縣振興大道興仁大 酒店對面張久枝種類和氾圍所附材料：請在所提供材料前的內(nèi)打“2? 1.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復印件及法定代表人身份證復印件；? 2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評價文件；? 3.滿足?放射性同位素與射線裝置平安許可管理方法?第十二條至第十六條相應規(guī)定的證明材料；? 4.環(huán)境保護主管部門要求提供的其他資料：所附申報材料應按以上順序排列，使用明顯的標志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟悉?放射性同位素

4、與射線裝置平安和防護條例?國務院令第449號的要求，愿依法對本申請表的申請事項的平安和防護工作負責，并依法對其造成的放射性危害承當責任。法定代表人簽字：日期：活動種類和范圍一放射源序號核素類另U總活度貝可/ 活度貝可X枚數(shù)活動種類二非密封放射性物質(zhì)序號工作場所名稱場所 等級核素日等效最大操作量貝可年最大用量 貝可活動種類8 三射線裝置序號裝置名稱類另U裝置數(shù)量活動種類1500mAX線機川類1使用輻射平安與環(huán)境保護管理機構(gòu)及專/兼職管理人員表機構(gòu)名稱興仁博愛醫(yī)院聯(lián)系人姓名林炳凡電 話 傳 真Emailxrbayy163管理人員姓名性別專業(yè)職務或職稱工作部門專/兼職負責人林炳凡男管理主任院辦兼職負

5、責人成員張久枝男醫(yī)學影像主治醫(yī)師放射科專職成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員監(jiān)測設(shè)備、報警儀器和輻射防護用品登記表序號儀器名稱型號購置日期儀器 狀態(tài)數(shù)量備注1個人計量報警儀fy- n正常4輻射防護用品名稱數(shù)量名稱數(shù)量鉛衣1鉛帽1鉛手套1鉛眼鏡1鉛圍裙1鉛圍脖1鉛屏風1個人劑量計4其他輻射工作人員登記表序 號性 別出生日期證件類型號碼工作崗位畢業(yè)學校學歷專業(yè)輻射平安 與防護培 訓時間培訓證號1張久枝男身份證科主任大專醫(yī)學 影像臺帳明細登記一放射源序號核素 名稱出廠日期出廠活度貝可號 標編碼類別用途場所來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向二非密封放射性物質(zhì)序號核素名稱總活度貝可頻次用 途來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向三射線裝置序號裝置名稱規(guī)格型號類 別額定電壓V,kV,MV額定電流mA,A額定