華法林致出血病例分析課件

1、華法林致出血病例分析華法林致出血病例華法林致出血病例(bngl)(bngl)分析分析第一頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析第二頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析第三頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l有有“高血壓病高血壓病(o xu y bn)(o xu y bn)”2020余年余年l20112011年年8 8月因左側(cè)肢體麻木乏力在神經(jīng)內(nèi)月因左側(cè)肢體麻木乏力在神經(jīng)內(nèi)科明確診斷為科明確診斷為“腦梗塞腦梗塞”l19861986年因左眼外傷導(dǎo)致左眼失明年因左眼外傷導(dǎo)致左眼失明第四頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l 2011 2011年年1 1月因月因 “冠心?。ㄈ毖孕墓谛牟。ㄈ毖孕募〔?/p>

2、型肌病型 心絞痛型）心絞痛型） 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛”在我科住院在我科住院治療。期間治療。期間行冠脈造影示：行冠脈造影示：右冠狀右冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈優(yōu)勢型優(yōu)勢型，左主干左主干及及回旋支無回旋支無狹窄狹窄(xizhi)(xizhi)，前降支中段有，前降支中段有一一99%99%狹窄狹窄，右右冠中段閉塞。在前降支中段植入一枚冠中段閉塞。在前降支中段植入一枚雷雷帕霉素洗脫支架帕霉素洗脫支架。第五頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l 同年同年3 3月再次于我科住院在右冠狀動(dòng)脈月再次于我科住院在右冠狀動(dòng)脈植入植入二二枚枚雷帕霉素洗脫支架。雷帕霉素洗脫支架。術(shù)后規(guī)律服術(shù)后規(guī)律服用用“拜阿司匹林拜阿司匹林

3、( s p ln)( s p ln)0.1 QD”0.1 QD”和和“波立波立維維 75mg QD”175mg QD”1年后，未再服用年后，未再服用“波立波立維維”。近期服藥史不詳。近期服藥史不詳。第六頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l BP120/60mmHgBP120/60mmHg，P94P94次次/ /分，神清合作，精神差，分，神清合作，精神差，重度貧血貌，重度貧血貌，全身皮膚可見多處大小不等皮下瘀全身皮膚可見多處大小不等皮下瘀斑斑（頭部、四肢、軀干均可見），尤以四肢為甚，（頭部、四肢、軀干均可見），尤以四肢為甚，右側(cè)臀部及大腿背側(cè)瘀斑融合成片，皮膚右側(cè)臀部及大腿背側(cè)瘀斑融合成片，皮

4、膚張力高張力高并并伴壓痛，雙肺呼吸音清晰，無啰音，心率伴壓痛，雙肺呼吸音清晰，無啰音，心率108108次次/ /分，律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可分，律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞及聞及2/62/6收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音6 6次次/ /分，分，左側(cè)肢體肌力左側(cè)肢體肌力IV/VIV/V級，雙下肢輕度凹陷級，雙下肢輕度凹陷(oxin)(oxin)性浮腫。性浮腫。第七頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l血常規(guī)血常規(guī)：WBC13.75X10WBC13

5、.75X109 9/L/L，HB52G/LHB52G/L， PLT170.0X10PLT170.0X109 9/L/L，N62.24%N62.24%。l心電圖心電圖：快速房顫，快速房顫，RV1-3RV1-3遞增遞增(dzng)(dzng)不良，不良，ST-TST-T改變改變。l頭顱頭顱CTCT：右側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死，右側(cè)：右側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死，右側(cè)顳頂葉腦梗死（腦軟化灶）顳頂葉腦梗死（腦軟化灶）。第八頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l1.1.黑便查因：（黑便查因：（1 1）消化道出血？）消化道出血？ （2 2）血液系統(tǒng)疾??？）血液系統(tǒng)疾??？l2.2.重度貧血重度貧血l3.3.高血壓

6、病高血壓病(o xu y bn)(o xu y bn) 正常血壓正常血壓 極高極高危組危組第九頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l4.4.冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停┕谛牟。ㄈ毖孕募〔⌒停?心臟大心臟大 快速快速(kui s)(kui s)房顫房顫 PTCA+PTCA+支架植入術(shù)后支架植入術(shù)后 心功心功能能級級l5.5.腦梗塞后遺癥期腦梗塞后遺癥期l6.6.左眼失明左眼失明l7.7.右眼白內(nèi)障右眼白內(nèi)障第十頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析入院入院(r yun)(r yun)后考慮血液系統(tǒng)疾病可能性大，后考慮血液系統(tǒng)疾病可能性大，予予以以下下主要治療：以以下下主要治療：5%5%葡萄糖液葡萄糖

7、液100ml+100ml+泮托拉唑注射劑泮托拉唑注射劑60mg 60mg 靜靜滴滴 2 2次次/ /日日（8 8月月1111日日-8-8月月1717）5%5%葡萄糖液葡萄糖液250ml+250ml+維生素維生素K1K1針針40mg 40mg 靜滴靜滴 1 1次次/ /日日（8 8月月1111日日-8-8月月1717）氨甲環(huán)酸（貝瑞寧）氨甲環(huán)酸（貝瑞寧）0.5g 0.5g 靜滴靜滴 2 2次次/ /日日（8 8月月1111日日-8-8月月1616）第十一頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l急抽血復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、生化急抽血復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、生化(shn (shn hu)hu)等，并完善

8、輸血前檢查，備等，并完善輸血前檢查，備濃縮少白濃縮少白細(xì)胞紅細(xì)胞細(xì)胞紅細(xì)胞。l于入院當(dāng)日于入院當(dāng)日2121：3030輸注輸注濃縮少白細(xì)胞紅濃縮少白細(xì)胞紅細(xì)胞細(xì)胞 2U 2U 。第十二頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析血常規(guī)血常規(guī)：WBC9.51X10WBC9.51X109 9/L/L，HCT14.2%HCT14.2%， HB51G/LHB51G/L， PLT155X10 PLT155X109 9/L /L ，N80.7%N80.7%。腎功能：腎功能：BUN17.71mmol/LBUN17.71mmol/L，CREA117.1umol/LCREA117.1umol/L，UA498.8umol/

9、L UA498.8umol/L 。電解質(zhì)：電解質(zhì)：K K+ + 5.79mmol/L 5.79mmol/L CL 108.2mmol/L CL 108.2mmol/L 。心肌心肌(xnj)(xnj)酶正常酶正常。鈉尿肽鈉尿肽：1800 pg/ml1800 pg/ml。第十三頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析凝血常規(guī)凝血常規(guī)：PTPT、INRINR、APTTAPTT連續(xù)測定連續(xù)測定(cdng)(cdng)三三次均無法測得次均無法測得，F(xiàn)bg 3.151g/LFbg 3.151g/L，TT11.9TT11.9秒秒。8 8月月1212日床旁日床旁B B超：肝光點(diǎn)稍增粗超：肝光點(diǎn)稍增粗，右側(cè)臀右側(cè)臀

10、部腫塊及皮下軟組織內(nèi)不均勻回聲團(tuán)塊，部腫塊及皮下軟組織內(nèi)不均勻回聲團(tuán)塊，皮下軟組織水腫？血腫？皮下軟組織水腫？血腫？（結(jié)合查體考（結(jié)合查體考慮慮肌間血腫肌間血腫）第十四頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l 再次追問服藥再次追問服藥(f yo)(f yo)史，患者仍訴去年史，患者仍訴去年1 1月開始口服拜阿司匹林、波立維，今年月開始口服拜阿司匹林、波立維，今年3 3月已停用月已停用波立維波立維，且服藥期間無出血癥，且服藥期間無出血癥狀及瘀斑，故排除藥物因素，考慮血液狀及瘀斑，故排除藥物因素，考慮血液系統(tǒng)疾病可能性大，如血友病、血小板系統(tǒng)疾病可能性大，如血友病、血小板無力癥等。預(yù)約冷沉淀，無力癥

11、等。預(yù)約冷沉淀，并于并于8 8月月1212日日1515：3030輸注同型冷沉淀凝血因子輸注同型冷沉淀凝血因子1.75U1.75U補(bǔ)充凝補(bǔ)充凝血因子，血因子，繼予泮托拉唑護(hù)胃，奧曲肽、繼予泮托拉唑護(hù)胃，奧曲肽、維生素維生素K1K1止血及補(bǔ)液等對癥支持治療。止血及補(bǔ)液等對癥支持治療。第十五頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l 經(jīng)上述處理經(jīng)上述處理(chl)(chl)患者患者頭暈頭暈、乏力癥狀乏力癥狀有有減輕減輕，精神改善，皮膚瘀斑無增加精神改善，皮膚瘀斑無增加，小便正常。小便正常。第十六頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l8 8月月1313日日抽血復(fù)查抽血復(fù)查(fch)(fch)l血常規(guī)血常規(guī)

12、：WBC7.40X10WBC7.40X109 9/L/L，HCT18.2%HCT18.2%，HB65g/LHB65g/L， PLT175X10 PLT175X109 9/L/L，N56.8%N56.8%。l腎功能：腎功能：BUN13.2mmol/L BUN13.2mmol/L ， CREA65umol/LCREA65umol/L。l電解質(zhì)電解質(zhì)恢復(fù)正?；謴?fù)正常。l凝血功能：凝血功能： 正常正常 PT13.0PT13.0秒，秒，INR1.11INR1.11，APTT28.70APTT28.70秒，秒，F(xiàn)bg 3.9g/LFbg 3.9g/L，TT15.1TT15.1秒秒。第十七頁，共六十二頁。華

13、法林致出血病例分析l8 8月月1414日解褐日解褐色軟色軟便便1 1次，送檢次，送檢OBOB陽性。陽性。8 8月月1515日日解解黃軟黃軟便，便，皮膚瘀斑皮膚瘀斑顏色較入院時(shí)有顏色較入院時(shí)有變淺，無新變淺，無新出現(xiàn)出現(xiàn)的的瘀斑瘀斑。經(jīng)。經(jīng)上級醫(yī)生查房考慮患者經(jīng)止血等治療，上級醫(yī)生查房考慮患者經(jīng)止血等治療，出血控制出血控制(kngzh)(kngzh)，復(fù)查凝血功能正常，血友病可能性，復(fù)查凝血功能正常，血友病可能性不大，不排除藥物性凝血功能紊亂，故不大，不排除藥物性凝血功能紊亂，故請請我科會(huì)診。我科會(huì)診。第十八頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l 我科會(huì)診時(shí)追問病史：患者今年我科會(huì)診時(shí)追問病史：

14、患者今年6 6月月1919日曾因心衰加重日曾因心衰加重(jizhng)(jizhng)入住我科，經(jīng)相入住我科，經(jīng)相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后在服用出院關(guān)治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后在服用出院所帶的口服藥，并部分藥物在外購買，所帶的口服藥，并部分藥物在外購買，包括拜阿司匹林（具體用藥不詳）。包括拜阿司匹林（具體用藥不詳）。第十九頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l 后查閱病歷得知：患者后查閱病歷得知：患者(hunzh)(hunzh)上次上次入院時(shí)入院時(shí)HB119HB119lg/Lg/L，心電圖示快速房顫（既往住院心電，心電圖示快速房顫（既往住院心電圖均為竇性心律），予以華法林抗凝，圖均為竇性心律），予

15、以華法林抗凝，并監(jiān)測凝血功能，并監(jiān)測凝血功能，6 6月月2424日凝血功能示日凝血功能示PT24.30PT24.30秒，秒，INR2.12INR2.12，APTT31.60APTT31.60秒，秒，F(xiàn)bg 2.9g/LFbg 2.9g/L，TT15.7TT15.7秒秒，目標(biāo)值內(nèi)目標(biāo)值內(nèi)。于于6 6月月2525日出院。日出院。第二十頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l 出院醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：1.1.注意休息，低鹽低脂飲食，監(jiān)測血注意休息，低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓壓(xuy)(xuy)、心率，避免勞累及受涼。、心率，避免勞累及受涼。2.2.出院帶藥：替出院帶藥：替米沙坦米沙坦 80mg 1 80mg

16、 1次次/ /日；呋塞米日；呋塞米 10mg 2 10mg 2次次/ /天；螺天；螺內(nèi)酯內(nèi)酯 20mg 1 20mg 1次次/ /天；單硝酸異山梨酯片天；單硝酸異山梨酯片 50mg 50mg 每每天天1 1次；地高辛次；地高辛 0.083mg 0.083mg（1/31/3片）片） 1 1次次/ /天；天；華法華法林鈉林鈉 2.5mg 2.5mg 每隔天一次（單日）；華法林每隔天一次（單日）；華法林 1.875mg 1.875mg（3/43/4片）每隔天一次（雙日）；片）每隔天一次（雙日）；阿托伐他汀片阿托伐他汀片 20mg 20mg 1 1次次/ /晚；倍他樂克晚；倍他樂克 6.25mg 6.

17、25mg 每日每日2 2次。次。3.3.一周時(shí)復(fù)診一周時(shí)復(fù)診并復(fù)查腎功能、電解質(zhì)、凝血、并復(fù)查腎功能、電解質(zhì)、凝血、INRINR及心電圖等，及心電圖等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)態(tài)監(jiān)測INRINR變化，保持在變化，保持在之間之間。4.4.不適隨診，門診不適隨診，門診調(diào)整藥物。調(diào)整藥物。第二十一頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l從而推測患者在服用華法林，考慮出血從而推測患者在服用華法林，考慮出血(ch xi)(ch xi)為為華法林過量華法林過量所致，建議轉(zhuǎn)科治療。經(jīng)患所致，建議轉(zhuǎn)科治療。經(jīng)患者及家屬同意后于者及家屬同意后于8 8月月1818日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。l入我科后繼續(xù)擴(kuò)冠，制酸護(hù)胃，抗心肌重

18、塑，入我科后繼續(xù)擴(kuò)冠，制酸護(hù)胃，抗心肌重塑，護(hù)心，并利尿、強(qiáng)心抗心力衰竭，控制心室護(hù)心，并利尿、強(qiáng)心抗心力衰竭，控制心室率等治療，并擬抽血復(fù)查血常規(guī)、凝血功能率等治療，并擬抽血復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等。等。第二十二頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l 然然8 8月月1919日晨抽血，抽血過程中即出現(xiàn)日晨抽血，抽血過程中即出現(xiàn)血液凝固血液凝固，無法取得標(biāo)本?？紤]凝血功能亢，無法取得標(biāo)本?？紤]凝血功能亢進(jìn)，當(dāng)天進(jìn)，當(dāng)天(dngtin)(dngtin)予以臨時(shí)口服拜阿司匹林予以臨時(shí)口服拜阿司匹林0.10.1及及氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg。8 8月月2020日晨再次抽血仍出現(xiàn)日晨再次抽血仍出現(xiàn)凝

19、固，于第三次終于抽出小量血液標(biāo)本送檢。凝固，于第三次終于抽出小量血液標(biāo)本送檢。第二十三頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l血常規(guī)血常規(guī)：WBC7.45WBC7.4510109 9/L/L，N64.4%N64.4%，L29.1%L29.1%， HB90g/LHB90g/L，HCT26.8%HCT26.8%，PLT219PLT21910109 9/L/L。l凝血功能凝血功能(gngnng)(gngnng)PT12.6PT12.6秒，秒，INR1.07INR1.07，APTT25.4APTT25.4秒，秒，F(xiàn)bg 3.06g/LFbg 3.06g/L，TT16.4TT16.4秒秒。l血生化示：血生

20、化示：TP 58.4g/LTP 58.4g/L，ALB33.9g/LALB33.9g/L，GLB24.5g/LGLB24.5g/L，TBIL33.9umol/LTBIL33.9umol/L，DBIL13.9umol/LDBIL13.9umol/L。l血脂示血脂示CHOL2.9mmol/LCHOL2.9mmol/L，HDLC0.99mmol/LHDLC0.99mmol/L，LDLC LDLC 1.26mmol/L1.26mmol/L，TG1.42mmol/LTG1.42mmol/L。l腎功能、電解質(zhì)、心肌酶正常。腎功能、電解質(zhì)、心肌酶正常。第二十四頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l 鑒于患者

21、冠心病鑒于患者冠心病 心臟支架植入術(shù)后，心臟支架植入術(shù)后，血液處于高凝狀態(tài)，易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈及血液處于高凝狀態(tài)，易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓，給予低分子肝素冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓，給予低分子肝素鈉針（克賽）鈉針（克賽）4000u Q12H4000u Q12H* *4 4天天+ +拜阿司匹拜阿司匹林林0.1 QD0.1 QD，8 8月月2121日開始日開始(kish)(kish)口服華法林口服華法林1.25mg QD1.25mg QD抗凝?；颊呶葱鲁霈F(xiàn)皮下瘀斑抗凝?；颊呶葱鲁霈F(xiàn)皮下瘀斑及黑便。及黑便。第二十五頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l8 8月月2424日復(fù)查血常規(guī)，凝血功能日復(fù)查血常

22、規(guī)，凝血功能(gngnng)(gngnng)。l結(jié)果示：結(jié)果示：HB100g/LHB100g/L；凝血功能：；凝血功能：PT12.4PT12.4秒，秒，INR1.05INR1.05，APTT27.50APTT27.50秒，秒，F(xiàn)bg Fbg 3.90g/L3.90g/L，TT26.8TT26.8秒，考慮華法林實(shí)際上秒，考慮華法林實(shí)際上僅服僅服2 2次，次，且之前且之前大劑量的維生素大劑量的維生素K1K1可在可在一周內(nèi)引起華發(fā)林抵抗一周內(nèi)引起華發(fā)林抵抗，故暫未調(diào)整華故暫未調(diào)整華法林用量。法林用量。第二十六頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l 期間期間(qjin)(qjin)患者丈夫把患者在家口

23、服的患者丈夫把患者在家口服的藥物拿來。我們發(fā)現(xiàn)患者不僅按囑服用藥物拿來。我們發(fā)現(xiàn)患者不僅按囑服用出院時(shí)開的華法林，而且在廠里醫(yī)院開出院時(shí)開的華法林，而且在廠里醫(yī)院開了華法林，并且服用了華法林，并且服用5mg QD5mg QD。第二十七頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l患者于患者于8 8月月2727日癥狀日癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)好轉(zhuǎn)出院好轉(zhuǎn)出院。l出院出院診斷：診斷：1.1.華法林過量華法林過量l 2. 2.重度失血性貧血重度失血性貧血l 余同入院時(shí)余同入院時(shí)第二十八頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l 出院醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：1.1.出院帶藥：出院帶藥：拜阿司匹林拜

24、阿司匹林 0.1g 0.1g 每日一次，華法林每日一次，華法林 1.25mg 1.25mg 每日一每日一次，次，地高辛地高辛 0.083mg 0.083mg 每日一次，立普妥每日一次，立普妥 10mg 10mg 每晚一次，消心痛每晚一次，消心痛 5mg 5mg 每日三次，每日三次，速尿速尿 20mg 20mg 每日每日2 2次，安體舒通次，安體舒通 20mg 20mg 每每日日2 2次。次。2. 2. 注意注意(zh y)(zh y)休息，低鹽低脂飲食，休息，低鹽低脂飲食，嚴(yán)格嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，一周按醫(yī)囑服藥，一周后后復(fù)查凝血功能、復(fù)查凝血功能、血常規(guī)。血常規(guī)。 3. 3.注意有無出血及出血傾向

25、。注意有無出血及出血傾向。4.4.不適隨診不適隨診。第二十九頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l從該病例我們看出，華法林的抗凝治從該病例我們看出，華法林的抗凝治療是一把雙刃劍，用好了，可以有效療是一把雙刃劍，用好了，可以有效地防止血栓形成地防止血栓形成(xngchng)(xngchng)，用得不好，或，用得不好，或者血栓依然形成者血栓依然形成(xngchng)(xngchng)，或者引發(fā)致命，或者引發(fā)致命性的出血。性的出血。第三十頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析 那么怎樣規(guī)范那么怎樣規(guī)范(gufn)(gufn)進(jìn)行房顫的抗凝治療進(jìn)行房顫的抗凝治療？第三十一頁，共六十二頁。華法林致出血病例

26、分析 心房顫動(dòng)抗凝治療中國心房顫動(dòng)抗凝治療中國(zhn u)(zhn u)專家共識(shí)專家共識(shí) 第三十二頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析 心房顫動(dòng)（房顫）是最常見的心律失常之一。血栓心房顫動(dòng)（房顫）是最常見的心律失常之一。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要(zhyo)(zhyo)原因，而腦卒原因，而腦卒中則是最為常見的表現(xiàn)類型。預(yù)防卒中的新發(fā)與復(fù)發(fā)應(yīng)成中則是最為常見的表現(xiàn)類型。預(yù)防卒中的新發(fā)與復(fù)發(fā)應(yīng)成為房顫患者綜合管理策略中的主要為房顫患者綜合管理策略中的主要(zhyo)(zhyo)內(nèi)容。內(nèi)容。第三十三頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析第三十四頁，共六十二頁

27、。華法林致出血病例分析房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)水平與其基線特征密切相關(guān)，根據(jù)基線特征對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層是制定正確的抗凝治療策略的基礎(chǔ)。目前(mqin)CHADS2評分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最為廣泛的評估工具。隨著CHADS2評分的增高，房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。若無禁忌證，所有CHADS2評分2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評分為1分，可應(yīng)用阿司匹林（100mg300mg, qd）治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。CHADS2評分為0分時(shí)一般無需抗凝治療。第三十五頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析 抗凝治療可增加患者出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此在

28、治抗凝治療可增加患者出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此在治療前以及治療過程中應(yīng)注意對患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，療前以及治療過程中應(yīng)注意對患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果確定相應(yīng)的治療方案。目前有多種評估并根據(jù)評估結(jié)果確定相應(yīng)的治療方案。目前有多種評估方法應(yīng)用于臨床，其中方法應(yīng)用于臨床，其中HAS-BLEDHAS-BLED評分評分(png fn)(png fn)系統(tǒng)被認(rèn)為是系統(tǒng)被認(rèn)為是最為簡便可靠的方案。評分最為簡便可靠的方案。評分(png fn)(png fn)為為0202分者屬于出血低風(fēng)分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評分險(xiǎn)患者，評分3 3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高。分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高。第三十六頁，共六十二

29、頁。華法林致出血病例分析 說明：“高血壓”系指收縮壓160 mm Hg；“腎功能異常”系指長期透析或腎移植或血清肌酐200mol/L者；“肝功能異?！敝嘎愿尾。ɡ绺斡不┗蚓哂懈喂δ苊黠@受損的生化證據(jù)（膽紅素高于正常上限的2倍，谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶高于正常上限的3倍等）；“藥物”是指同時(shí)應(yīng)用(yngyng)抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物、皮質(zhì)激素等增強(qiáng)華法林作用的藥物。 第三十七頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析需要指出的是，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)需要指出的是，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也增高，這些患者接受抗凝治療的凈獲益可能更大。往往也增高，這

30、些患者接受抗凝治療的凈獲益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療適應(yīng)證（因此，只要患者具備抗凝治療適應(yīng)證（CHADS2CHADS2評分評分2 2分分）仍應(yīng)進(jìn)行抗凝藥物治療，而不應(yīng)將）仍應(yīng)進(jìn)行抗凝藥物治療，而不應(yīng)將HAS-BLEDHAS-BLED評分增評分增高視為抗凝治療禁忌證。對于此類患者應(yīng)注意篩查并高視為抗凝治療禁忌證。對于此類患者應(yīng)注意篩查并糾正糾正(jizhng)(jizhng)增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆性因素，并需進(jìn)一步增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆性因素，并需進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測。華法林治療的初始劑量宜更低（加強(qiáng)監(jiān)測。華法林治療的初始劑量宜更低（1.0mg/d-1.0mg/d-1.5mg/d1.5mg/d），對

31、凝血指標(biāo)的監(jiān)測頻度亦應(yīng)增加。啟動(dòng)華法），對凝血指標(biāo)的監(jiān)測頻度亦應(yīng)增加。啟動(dòng)華法林治療時(shí)或調(diào)整劑量期間需要每林治療時(shí)或調(diào)整劑量期間需要每1-21-2日檢測日檢測INRINR，INRINR達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)后每后每2 2周檢測周檢測1 1次次. .第三十八頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析第三十九頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，阻止維生素K還原(hun yun)形式KH2的形成。lKH2通過對維生素K依賴性凝血因子、氨基末端谷氨酸殘基的羧化作用，使其具有生物活性，促進(jìn)凝血因子結(jié)合于磷脂表面，加速凝血過程。l除此之外香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調(diào)制素C和S 的羧化

32、作用。 第四十頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l 香豆素類藥物抗凝作用能被低劑量的維香豆素類藥物抗凝作用能被低劑量的維生素生素K1K1拮抗。維生素拮抗。維生素K1K1在肝臟中的儲(chǔ)積使維在肝臟中的儲(chǔ)積使維生素生素K K環(huán)氧化物還原酶通過旁路起作用。應(yīng)環(huán)氧化物還原酶通過旁路起作用。應(yīng)用大劑量的維生素用大劑量的維生素K1K1治療（通常治療（通常5mg5mg），通），通過啟動(dòng)過啟動(dòng)維生素維生素K K環(huán)氧化物還原酶旁路環(huán)氧化物還原酶旁路，能在，能在一周一周(y zhu)(y zhu)內(nèi)引起華法林抵抗。內(nèi)引起華法林抵抗。 第四十一頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析l 華法林的起始治療劑量從較低劑量（

33、華法林的起始治療劑量從較低劑量（如如1.5mg/d-3.0mg/d1.5mg/d-3.0mg/d）開始。初始劑量治）開始。初始劑量治療療INRINR不達(dá)標(biāo)時(shí)，可按照不達(dá)標(biāo)時(shí)，可按照1.0mg/d-1.5mg 1.0mg/d-1.5mg /d/d的幅度逐漸的幅度逐漸(zhjin)(zhjin)遞增并連續(xù)檢測遞增并連續(xù)檢測INRINR，直至其達(dá)到目標(biāo)值。特殊人群（如老年直至其達(dá)到目標(biāo)值。特殊人群（如老年人、體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、心力衰竭、人、體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進(jìn)行手術(shù)治療、或正肝臟疾病、近期曾進(jìn)行手術(shù)治療、或正在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物者）應(yīng)在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物

34、者）應(yīng)從更低劑量（如從更低劑量（如1.5mg/d1.5但患者但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素）維生素K，使，使INR盡快盡快恢復(fù)正常。對于植入機(jī)械心臟瓣膜或存在其他血栓高危因素的房顫患恢復(fù)正常。對于植入機(jī)械心臟瓣膜或存在其他血栓高危因素的房顫患者圍術(shù)期的抗凝治療尚存爭議，一般認(rèn)為應(yīng)停用華法林并使用低分子者圍術(shù)期的抗凝治療尚存爭議，一般認(rèn)為應(yīng)停用華法林并使用低分子量肝素或普通肝素進(jìn)行過渡性抗凝治療量肝素或普通肝素進(jìn)行過渡性抗凝治療。 第五十四頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾

35、病穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病 房顫患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或外周動(dòng)脈疾病時(shí)房顫患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或外周動(dòng)脈疾病時(shí)，其最佳抗凝治療策略尚有待探討。雖然一些學(xué)者建議為此類患者聯(lián)合應(yīng)用，其最佳抗凝治療策略尚有待探討。雖然一些學(xué)者建議為此類患者聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥（特別是阿司匹林）與華法林，但現(xiàn)有研究提示在華法林治療基抗血小板藥（特別是阿司匹林）與華法林，但現(xiàn)有研究提示在華法林治療基礎(chǔ)上加用阿司匹林并不能進(jìn)一步降低卒中與心肌梗死發(fā)生率，卻顯著增加礎(chǔ)上加用阿司匹林并不能進(jìn)一步降低卒中與心肌梗死發(fā)生率，卻顯著增加(zngji)出血事件風(fēng)險(xiǎn)。出血事件風(fēng)險(xiǎn)。穩(wěn)定性冠心病

36、患者單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級預(yù)穩(wěn)定性冠心病患者單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級預(yù)防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療。 第五十五頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療不穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 現(xiàn)有證據(jù)提示，與僅應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者相比，短期（如現(xiàn)有證據(jù)提示，與僅應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者相比，短期（如4周）加用周）加用華法林并不會(huì)顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)，具有可接受的獲益華法林并不會(huì)顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)，具有可接受的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，但長期應(yīng)用三聯(lián)風(fēng)險(xiǎn)比

37、，但長期應(yīng)用三聯(lián)抗栓藥物的安全性尚有待論證?？顾ㄋ幬锏陌踩陨杏写撟C。置入金屬裸支架置入金屬裸支架(zhji)的房顫患者可短期（的房顫患者可短期（4周）周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。治療。置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司

38、、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療克莫司洗脫支架應(yīng)治療3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月），之后給予華法林個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制日）治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或劑或H2受體拮抗劑。受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。 第五十六頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療(zhlio)急性心肌梗死急性心肌梗死 若無禁忌證，急性心肌梗死應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹

39、林與氯吡格雷進(jìn)若無禁忌證，急性心肌梗死應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷進(jìn)行雙重抗血小板療法。若患者伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)行雙重抗血小板療法。若患者伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個(gè)月。個(gè)月。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療日加胃粘膜保護(hù)劑）治療12個(gè)月個(gè)月。此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長期治療。此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長期治療。第五十七頁，共六十二頁。華法林致出血病例分析特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治