慢性創(chuàng)面的蛆蟲治療

1、慢性創(chuàng)面的蛆蟲治療收稿日期： 201008 30慢性難愈合創(chuàng)面是由一系列創(chuàng)傷和疾病所致 的、發(fā)生于體表的長期未愈合的創(chuàng)面。失活壞死的 組織阻止傷口愈合，并有利于細菌定植。而目前的 手術清創(chuàng)及其他多種清創(chuàng)方法均存在一定的局限 性。生物清創(chuàng) 蛆蟲治療 (1arval therapy ， LT) 目前 被認為對壞死組織清除效率僅次于手術清除，而且 還有其他方法無可比擬的多種優(yōu)點，因此 LT 目前 在世界上使用越來越廣泛。本文對 LT 的歷史、方 法、機制以及適應證、禁忌證等作一綜述。1 LT 的歷史早在 1829 年，拿破侖的軍醫(yī)就發(fā)現(xiàn)：寄生了蛆 蟲的傷口不易被感染，且愈合加快。第一次世界大 戰(zhàn)期間

2、蛆蟲成功用于治療戰(zhàn)爭創(chuàng)傷。至 20 世紀 30 年代中后期，I。T得到了較廣泛的應用。后來由于 抗生素的廣泛使用，LT退出了歷史舞臺。隨著耐 藥菌株的出現(xiàn)及人們對有效的非手術清創(chuàng)手段的需 要，20世紀末I。T重新興起。1988年，I。T作為對現(xiàn) 代軍事及生存醫(yī)學有益的方法而寫入美軍軍醫(yī)手 冊。美國FDA于2004年批準市場化的醫(yī)用蛆蟲用 于臨床。國內(nèi)亦有用I。T治療難治性創(chuàng)面成功的報 道121。2 LT 的步驟2 1 蛆蟲的選擇蠅類屬于昆蟲綱雙翅目，約 12 000 種。為全變 態(tài)發(fā)育，生活史有卵、幼蟲、蛹、成蟲 4期。臨床 LT 就是將蠅的幼蟲 ( 俗稱蛆)放置于創(chuàng)面。蛆的口器中 有一對下顎

3、，可使其緊密貼附于組織，并刮食組織。 由于蠅卵被大量細菌污染，直接使用會引起感染，必 須應用無菌蠅蛆。有一些種類的蠅的幼蟲能侵襲創(chuàng) 緣或體表黏膜，導致人類蠅蛆病，因此并非所有蠅類 的幼蟲均可使用。目前最常用的為絲光麗蠅的幼 蟲，這種蠅的幼蟲是嚴格腐生，不能消化健康的人體 組織。22 無菌蠅蛆的制備用 0 1 升汞、 25乙醇和 005鹽酸浸泡蠅 卵5 min，幼蟲孵出后放置在無菌的環(huán)境中，用無菌 的食物喂養(yǎng)即可得無菌蠅蛆，供臨床使用。幼蟲蟲 體消毒法：將 3 d 齡的幼蟲分別放在 35甲醛生理 鹽水溶液中5 rain ；放入2%雙氧水溶液中3 min ；放 入 5碘仿溶液中 3 rain ；放

4、入 5含氯的消毒液中 5 rain ;放入75%乙醇中3 min，不影響蛆蟲的活力2 。無菌蠅蛆的制備必需從蠅卵開始消毒，因為 帶菌蠅蛆消化道內(nèi)細菌極難清除。2 3 創(chuàng)面一般處理方法傷口準備。蛆需要潮濕環(huán)境，對干燥的創(chuàng)面 要用敷料覆蓋數(shù)天。準備好后，將水凝膠敷料剪 開一窗口，用以保護健康皮膚，露出創(chuàng)面。網(wǎng)眼紗 布鋪于無菌吸水敷料上，將蛆沖洗后置于網(wǎng)的中央， 創(chuàng)面每平方厘米放置510條蛆蟲，將網(wǎng)反轉(zhuǎn)蓋于 創(chuàng)面，蛆蟲在中央，用防水膠密封網(wǎng)的周緣。最后 用有孔的吸水敷料覆蓋，但必須有窄氣通入，否則蛆 會因缺氧死亡。每日檢查傷口，按需要更換吸水 敷料， 3 d 后蛆已將腐爛組織吞食完畢，應予以除 去。

5、如傷口仍然有壞死組織，有感染的表現(xiàn)，可以再實行 一次蛆蟲清創(chuàng)治療 3 。3 LT 的機制LT主要有4個方面的作用：清創(chuàng)、抗感染、加 速愈合、阻止并清除生物被膜。3 1 清創(chuàng)作用蛆蟲清創(chuàng)傷口既快又好，不會損傷健康組織。 由于蛆蟲足畏光的，它會很自然地進入到外科手術 難以達到的深部創(chuàng)面。王壽宇等 1 一報道了 6 例糖尿 病足部潰瘍，經(jīng)外敷抗生素頭孢哌酮和常規(guī)清創(chuàng)換 藥治療無效的金黃色葡萄球菌感染患者，經(jīng)蛆蟲清 創(chuàng)，平均治療 12 d ，潰瘍創(chuàng)面壞死組織清除干凈，有大量新鮮的肉芽組織生長，創(chuàng)面表面培養(yǎng)無細菌生 長。蛆蟲在進食時分泌很多消化酶，其中包括羧肽 酶A和B亮氨酸氨基肽酶、膠原酶、絲氨酸蛋白

6、酶等。這些酶有很強的降解作用，在創(chuàng)面腐敗組織的 消化及有效的清除上具有葦要意義。蛆蟲在充滿壞 死組織碎片的創(chuàng)面內(nèi)蠕動亦有助于對刨面的清理。 蛆蟲擁有一副下頜，可刺入傷口組織，分解細胞膜， 促進蛋白酶向內(nèi)滲透，這螳機制共同參與對創(chuàng)面的 清理。3 2 抗感染作用傷口的愈合，首先要控制感染。大多數(shù)創(chuàng)面是 由多種細菌感染，包括需氧菌及厭氧菌，最常見的病 原體是金黃色葡萄球菌，這種細菌對多種抗生素耐 藥，因此受到廣泛關注。針對這種創(chuàng)面，臨床卜常使 用廣譜抗生素，但是，使用 LT 可以使感染更快地得 到控制?；悸詽兓颊咴卺t(yī)院內(nèi)可出現(xiàn)交叉感 染，這些病原體常表現(xiàn)耐藥，病原體有葡萄球菌(MRsA、銅綠假單

7、胞菌等。Beasley W. D.等L41報 道，MRS感染的骶部褥瘡的創(chuàng)面，傳統(tǒng)治療無效， 使用 LT 5 d 創(chuàng)面得到顯著改善，壞死組織全部清 除，且檢杏無MRSA存在，且很快得以康復。蛆蟲抗感染包括如下機制：由于活蛆置于創(chuàng)面上，其蠕動不斷刺激創(chuàng)面產(chǎn)生漿液性滲出，蛆蟲消 化壞死組織后的排泌物及其自身的分泌物增加 r 創(chuàng) 面的滲出，定植于創(chuàng)而的細菌被不斷產(chǎn)生的滲出液 機械沖洗，并由吸水性敷料吸附，隨之被清除。綠 蠅幼蟲的一種代謝產(chǎn)物氨，可增加創(chuàng)面的 pH， 使其偏堿性，堿性環(huán)境不利于多種細菌繁殖皿；另 外，綠蠅的幼蟲腸道內(nèi)有一種共生菌奇異變形 桿菌，它們可產(chǎn)生一些物質(zhì)如苯乙酸和笨乙醛，也具

8、有抗菌活性 5 。當細菌隨壞死組織通過蛆蟲消化 道時被殺滅引。 Bexfield A .等71 將蛆蟲分泌物相對 分正量分成50010 000和"<500，發(fā)現(xiàn)<500的分 泌物町抑制多種細菌生長，且町引起細菌形態(tài)學變 化，包括12株MRSA2組分泌物均町抑制包括金 黃色葡萄球菌、大腸桿菌在內(nèi)的多種細菌活性。Cerovsky V等8在綠蠅蛆分泌物內(nèi)分離出一種含 有 40 個氨摹酸殘基，分子內(nèi)有 3 個二硫鍵的多肽， 將其命名為麗蠅防衛(wèi)素，它存在于蠅蛆多種組織及 器官中。他們認為麗蠅防衛(wèi)素是蛆蟲主要的抗感染 物質(zhì)。3 3促進潰瘍愈合作用經(jīng) I 。 T 的創(chuàng)面，可見新鮮肉芽組

9、織生成及創(chuàng)面 愈合加快 1 '9。蛆在這種創(chuàng)面，除可分解、消化壞死 組織、滅菌外，還可通過在創(chuàng)面蠕動刺激正常組織修 復。蛆蟲分泌的尿囊素及碳酸氨可使創(chuàng)面 pH由酸 性變?yōu)橹行曰蛉鯄A性，從而可促進肉芽組織生 長 1 。綠蠅的腸道分泌物及血淋巴液均具有促進人的 成纖維細胞增殖，在適當表皮牛長因子存在時，還可 以使成纖維細胞乍長。蛆的腸道分泌物可刺激成纖 維細胞移動，誘導細胞變形，重塑細胞之間基質(zhì) 10 。 34阻止并清除生物被膜細菌生物被膜(bacterialbiofilm， BF)是細菌產(chǎn)生多聚復合物基質(zhì)將自身包繞。黏附于無活性物體 或活體表面，形成有一定結構的細菌群體。BF中細 菌對抗

10、菌藥物高度耐藥并可逃避宿主的免疫作用， 導致感染遷延不愈。蛆蟲分泌物能降低各種細菌生 物被膜的形成，其降低效率最大可達 92 ，這種 作用是由多種不同的分子共同作用的結果，與蛆蟲 分泌物的抗菌作用無關，且對不同細菌的生物被膜 的有效性不同-2|，4LT 的適應證及優(yōu)點LT可用于治療各種常規(guī)治療無效的慢性創(chuàng) 面，如：下肢潰瘍、壓力性潰瘍 (褥瘡)、糖尿病潰瘍和 合并感染的外科創(chuàng)傷、燒傷、腫瘤合并潰瘍等。其優(yōu) 點包括：適用人群廣泛：門診和住院患者、可行走 的及臥床患者，包括合并癥多、常規(guī)手術清創(chuàng)不能進 行的患者，但化膿性關節(jié)炎可能不是 LT的適應 證131 ;清除壞死組織速度較快、干凈，經(jīng) LT后

11、可 使剩余的壞死組織手術清創(chuàng)更容易；對健康組織 損傷??；與傳統(tǒng)方法相比，顯著降低截肢率；清 除創(chuàng)面惡臭；不良反應少、安全；I。T不僅效率 高，而且花費小，尤其適用于貧困地區(qū)及廣大發(fā)展中 國家 1 4|。關于I。T療效近年來也出現(xiàn)不同看法，最近較 大規(guī)模關于I。T治療腿部潰瘍臨床研究提示：與傳 統(tǒng)治療方法相比，LT并不能加速創(chuàng)面愈合，也不能 降低創(chuàng)面細菌負荷， fH 它町以顯著加快清創(chuàng)速度，并 加劇患者疼痛【l 5；與傳統(tǒng)治療方法相比，LT在清除 壞死組織方面獲益相似，且花費 4； U 似16| 。但有作者 對此提出疑問，他們認為：該研究選擇病例不合適， 應選擇更加廣泛的病例而非僅為腿部潰瘍，L

12、T更 適合糖尿病足及褥瘡等-73;加壓包扎是下肢靜脈性 潰瘍治療的基石，而此治療在傳統(tǒng)治療組占 70， LT組僅50%,因此，加壓包扎可能是影響創(chuàng)面愈合 的一個重要原因 r1 8| 。筆者近年來的臨床試驗顯示，蛆蟲在糖尿病足治療方面較傳統(tǒng)方法具有明顯的優(yōu) 勢。LT 一個重要缺點就是外觀不雅，這是導致一 些患者及醫(yī)務人員不愿接受的原因。為解決上述問 題， Grassberger M 等口們使用厚度僅 0 5 1Tim 的聚 乙烯醇水化海綿制成生物袋裝蛆，膜具有多孔特性， 液化的壞死組織可滲人生物袋內(nèi)，為蛆蟲提供營養(yǎng)， 而蛆蟲的分泌物也可透過膜進入創(chuàng)面起到清創(chuàng)、促 進愈合及抗感染作用。袋裝蛆的優(yōu)點

13、包括：患者 及醫(yī)務人員不再能看到蛆，克服了缺乏美感的缺點； 放置、取出及更換位置方便(使用方便)：由于蛆 蟲不直接接觸創(chuàng)面，因此不增加疼痛；由于避免了 蛆蟲逃跑，放置時間可適當延長；骶部褥瘡由于敷 料容易被大小便污染，致蛆蟲逃跑，因此袋裝蛆更適 合使用；特殊部位如會陰部也可使用；可用于有 凝血障礙、創(chuàng)面臨近大血管或自然腔道、患者個人偏 好等情況。但袋裝蛆多數(shù)情況下不能完全覆蓋創(chuàng) 面，竇道內(nèi)腐肉亦不能有效清除，因此它清創(chuàng)不及將 蛆蟲直接放入創(chuàng)面來得干凈、徹底，且價格也較后者 貴 40 20 21 。5LT 的不良反應及禁忌證5 1 不良反應外觀不雅、缺乏美感仍是 LT最大的不足，它使患 者及醫(yī)務

14、人員產(chǎn)生焦慮感。袋裝蛆克服了上述缺點。 部分患者治療過程中出現(xiàn)疼痛加劇、發(fā)癢、感冒樣癥狀、 發(fā)熱等并發(fā)癥，對癥治療一般可以緩解。行LT過程中,創(chuàng)面分泌物會增多，滲出多略帶血性，曾有 LT 引起嚴重 出血的報道2 2|。蛆蟲逃逸，袋裝蛆也克服了此缺點。 腦?。航z光麗蠅幼蟲可寄生于綿羊體內(nèi)，一只羊體內(nèi) 可寄生16 000 只以上的蛆蟲，這時羊可出現(xiàn)腦病，是因為大量 的蛆蟲在代謝過程中產(chǎn)生大量的氨進入羊體循環(huán)。人類 行I。T尚未見此類報道。但若患者在治療過程中出現(xiàn)意 識改變，應密切觀察病情，查血常規(guī)、血氨，請相關科 室會診 z 。5 2 禁忌證干燥的創(chuàng)面為相對禁忌證，但適當加水濕潤后也町行生物清創(chuàng)；

15、創(chuàng)面與體腔或蕈要臟器相通； 患者對雞蛋、大豆蛋白、蛆等過敏；如果創(chuàng)面有很深 的竇道，最好不要使用，因為取出蛆蟲可能很困 難；創(chuàng)面臨近大血管，如果暴露在外的血管壁已損 傷，蛆蟲可吃掉損傷的血管壁，造成大出血；有凝血 機能障礙者；沒有獲得患者或其家屬知情同意 者；創(chuàng)面感染急性期，隨時有可能截肢或威脅生命者20,226 展望20世紀 80年代末開始，由于耐藥菌株的大量出現(xiàn)，LT再次興起。進入21世紀，隨著人口的老 年化，慢性創(chuàng)面如糖尿病足病、褥瘡等逐漸增多，人 們需要更好的治療方法，LT以其獨特的優(yōu)勢而受 到人們的青睞。隨著 21 世紀新材料、新技術的發(fā) 展，LT的許多缺點得以克服，人們使用更加方便

16、。目前全世界已有至少 24 家實驗室提供醫(yī)用蛆供臨 床使用，使用LT的醫(yī)療機構遍布30多個國家，蛆 蟲分泌物研究方面也取了長足的進展。因此，未來， 正如一名著名的LT專家所說的："這種奇特、怪異 的治療方法有著令人著迷的歷史，并必將有一個輝 煌燦爛的明天”。參考文獻：1-11 王壽宇，王江寧， R 德成，等蛆蟲治療糖尿病足潰瘍的臨床與實驗研究 J 中國實用美容整形外科雜志， 2005， 16(6) ：349350 2Wang J ， WangS， Zhao G ， et a1 Treatment of infected woundswith aftermaggottherapyrep

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21、窄，邊緣出現(xiàn) “指壓跡征”，應考慮小腸惡性淋巴瘤，多見于回腸； 如表現(xiàn)為邊緣較清的腫塊推壓周圍腸管或中心可見 較深的“臍樣”龕影，應考慮間質(zhì)瘤或間質(zhì)肉瘤的可 能。小腸慢性炎癥表現(xiàn)為黏膜皺襞增寬紊亂，粗細 不均，腸管壁旱鋸齒狀改變，部分患者于狹窄近端腸 腔擴張，鋇劑涂布不佳。小腸慢性扭轉(zhuǎn)可見鋇頭停 滯，近端擴張，有較大擴張的腸襻和氣液平面，有時 可見鳥嘴征 4 。小腸多發(fā)憩室表現(xiàn)為數(shù)個大小不等 突出腸腔的囊袋樣影。經(jīng)過多年的病例積累筆者發(fā) 現(xiàn)，臨床表現(xiàn)越典型，插管法小腸氣鋇雙對比造影的 診斷率越高。因此積極與臨床醫(yī)生和患者溝通，對 于早期診斷及提高診斷率有很大的幫助。隨著現(xiàn)代醫(yī)學影像學技術的發(fā)展

22、，特別是 CT和MRI仿真內(nèi)窺鏡的應用，為胃腸道疾病的診斷提供了許多新的檢查途徑。但由于小腸長度較長易重疊，使影像學檢查對小腸疾病的診斷比較困難，特別是對小腸腫瘤的早期診斷尤為困難。小腸氣鋇雙對比造影是目前診斷小腸腫瘤最有價值的方法之一，由于腸管充分擴張，不僅可以顯示腔內(nèi)腫瘤的充盈 缺損，而且可以顯示腔外腫塊形成的弧形壓跡，同時 顯示腸管輪廓及腸壁的擴張度，可以顯示黏膜表面的細小結構并發(fā)現(xiàn)較小病變 5 。臨床以往以口服造 影劑進行全消化道造影為主，檢查時間較長，接受 X 線龜較大，還受到很多客觀因素干擾，漏診率非常高。電子小腸鏡檢查也是近年來開展起來的項目， 目前使用的推進式小腸鏡，可對小腸腫

23、瘤進行診斷、 活檢及治療，但檢杏過程中患者極為痛苫，操作難度 較大，耗時較長，價格不菲，且只能檢查近端的部分小腸。膠囊內(nèi)鏡及多層螺旋CT小腸造影(MSCTE能夠無創(chuàng)的觀察小腸全段，但它們檢查價 格昂貴，且MSCTEI射損傷較大引。在大部分醫(yī) 療機構，特別是基層醫(yī)院小腸插管灌腸造影檢查是 可以進行的，也是效果相對較好的方法。綜上所述，插管法小腸氣鋇雙對比造影對診斷 小腸疾病具有重要的診斷價值。參考文獻：1 傅躍來，陳亞奇，陳島遠，等胃鏡引導下小腸氣鋇雙蓖造影對小腸疾病的診斷 J 江蘇大學學報：醫(yī)學版， 2005， 15(4) ： 3482劉賡年，謝敬霞.消化系統(tǒng)影像診斷學M.上海：J:?？茖W技術

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